Son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos circulantes primariamente dirigidos contra componentes fosfolipídicos cargados negativamente. Reagina fue el primer AAF descrito, se usó en prueba de fijación de complemento Para detectar un autoanticuerpo contra cardiolipina en pacientes con sífilis: posteriormente, un antigeno modificado compuesto de cardiolipina, fosfatidilcolina y colesterol (VDRL) fue desarrollado para analizar reagina. Con el tiempo se encontró pruebas serológicas falsamente positivas que fueron transitorias en pacientes con otras infecciones y persistentes en pacientes con procesos autoinmunes como LES. En casos persistentes estos AAF son divididos en dos grupos en base a métodos de laboratorio para identificarlos.
Fosifolípidos Son una clase de lipidos polares compuestos de una molécula de fosfato, una o más moleculas de ácidos grasos y diferentes grupos químicos esterificados a fosfato. Son anfipáticos pues tienen un grupo polar hidrofílico y un hidrocarbono no polar hidrofóbico. Algunos son cargados negativamente: fosfatidilserina, fosfatidilinositol, ácido fosfatídico y cardiolipina; otros son neutros: fosfatidilcolina y fosfatidiletanolamina. Son formados en las mitocondrias de todas las células del organismo pero el 90% son producidos por el higado. Su función primaria es como soporte estructural de membranas. Son encontrados en altas concentraciones en la capa basal de la epidermis, disminuyendo gradualmente hasta no haber en el estrato córneo. Son críticos en varios puntos de la cascada de la coagulación: en la vía extrínseca son requeridos para la activación de los factores IX y X y en la vía intrínseca del factor X: en la vía común es convertida a trombina cuando es unida a un fosfolípido. El tiempo de protrombina mide la interacción de los factores de la vía extrínseca y común y el tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTA) mide la activación del factor X de la vía intrínseca. Existen varios mecanismos anticoagulantes naturales que sirven para localizar o equilibrar al sistema de coagulación: antitrombina III, proteina C y S, sistema fibrinolitico.
Es un desorden multisistémico adquirido
de hipercoagulación con anticuerpos antifosfolipídicos, con anticuerpos elevados
persistentemente, con eventos trombóticos venosos y/o arteriales, trombocitopenia y
pérdidas fetales recurrentes. Aunque las lesiones cutáneas no son consideradas un
criterio mayor para el diagnóstico varias anormalidades cutáneas han sido asociadas. Criterios CRITERIOS MAYORES: Trombosis arterial, trombosis venosas, pérdida fetal recurrente, trombocitopenia. HALLAZGOS CLÍNICOS DE SOPORTE: Livedo reticularis. DIAGNÓSTICO: Un criterio mayor en
conjunción con anticoagulante lúpico o títulos altos de anticuerpo anticardiolipina. Clasificación Primario: no hay enfermedades asociadas. Secunclario: hay enfermedades asociadas.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES: Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, esclerosis sistémica, dermatomiositis-polimiositis, síndrome de Sjogren primario, púrpura trombocitopenia idiopática, anemia hemolitica autoinmune, diabetes mellitus, miastenia gravis. ENFERMEDADES VASCULÍTICAS: Arteritis temporal, enfermedad de Behcet, arteritis de Takayasu. INFECCIONES: Bacterianas (tuberculosis, sifilis, lepra, enfermedad de Lyme); virales (VIH, hepatitis, mononucleosis infecciosa); parasitarias (Pneumocystis carini). MALIGNIDAD: Desórdenes linfoproliferativos, leucemia, parapro-teinemias, tumores sólidos. ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS: Púrpura trombocitopénica idiopática, mielofibrosis, anemia perniciosa, policitemia vera. ASOCIADAS A DROGAS: Hidralazina, procainamida, clorpromazina, quinidina, fenitoína, interferon. DIÁLISIS EN INSUFICIENCIA RENAL.
Manifestaciones clínicas de trombosis en SAF TROMBOSIS VENOSA: Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, síndrome de Budd-Chiari, enfermedad venooclusiva hepática, enfermedad de Addison, trombosis de vena renal, trombosis de vena retiniana. TROMBOSIS ARTERIAL: Infarto de miocardio, anormalidades valvulares cardiacas, apoplejía, ataque isquémico transitorio, demencia muitiinfártica, isquemia mesetérica, trombosis arterial renal. isquemia de miembros, gangrena.
Livedo reticularis, crocianosis,
ulceración, necrosis, fenómeno de Raynaud, capilaritis, máculas púrpuras cianóticas,
nódulos, isquemia digital, pie azul, tromboflebitis, hemorragia en astillas, cicatrices
blanco aporcelanadas. Hallazgos histopatológicos Trombosis no inflamatorios de vasos
pequeños y medianos (más frecuente); proliferación vascular; endarteritis obliterante;
hemorragia; necrosis epidérmica; infiltrado inflamatorio que, si se observa, es
secundario; no hay vasculitis. Tratamiento ANTICOAGULACIÓN: es el tratamiento de elección en SAF primarias y secundarias. CORTICOSTEROIDES SISTÉMICOS-INMUNOSUPRESORES: en SAF secundarias a tratar la enfermedad subyacente. TERAPIA DE SEGUNDA LÍNEA: agentes
antiplaquetarios, componentes fibrinolíticos, hidroxicloroquina e inmunoglobulina
intravenosa son usados sólo en casos refractarios. Úlceras de las extremidades (evaluación y actualización en su manejo) Dra. Doris Fuentes-Rivera Reyes Centro Médico UNI
Las úlceras, prevalecen en poblaciones mayores que, de por sí, ya tienen problemas de fondo con complicaciones, que deben ser prevenidos con la implementación de programas específicos. Prevalencia entre 0,5 y 5% con un promedio, de 1%. Edad de inicio depende de la etiología. Distribución por sexo es igual. sano a los > 30 años y > 80 aos es mayor en mujeres. Origen: úlcera vascular 95% (úlcera venosa: 80 a 90%, úlcera arterial 5 a 10%); causas neuropáticas y otras: 5%.
Enfermedad actual: forma de inicio.
desencadenantes, signos y síntomas asociados. Hábitos: tabaquismo y alcoholismo pueden
retrasar cicatrización. Antecedentes personales: cirugía de várices o bypass, trombosis
venosa profunda, miocardiopatía isquémica, ACV, HTA, DM y claudicación intermitente:
conectivopatias; infecciones, uso de fármacos cumarínicos. Examen físico Tamaño (vasos pequeños o grandes), apariencia (profundidad, exudados), localización (maleolares, talón), signos asociados (várices, edema, cianosis, pigmentación, pérdida de vello, onicodistrofia, adelgazamiento), presencia de pulso arterial (en úlcera venosa, ausente en úlcera arterial), elevación de miembro inferior a 45º con palidez y dolor en úlceras arteriales.
Hemograma, velocidad de sedimentación globular, glicemia, VDRL, albúmina y proteinograma. Función hepática y función renal sobre todo en colagenopatías y gota. Vitaminas A y D, hierro y zinc séricos. Inmunológicos: ANCA, ANA. Cultivos (hongos, micobacterias), biopsia, radiografía. Esfigmomanometría, Eco-Doppler, flebografía y fotopletismografía.
Trastorno frecuente por hipertensión venosa, que produce destrucción del epitelio y se precipita generalmente por: traumatismos, infecciones, inmovilización prolongada. UV pueden ser pequeñas - dolorosas, grandes indoloras, con bordes mal definidos, aspecto variable (con pus, suero, rojas). Signos asociados: edema, fibrosis por celulitis, várices (ingurgitación venosa), hiperpigmentación (hemosiderina, melanina) induración, atrofia blanca; complicaciones frecuentes: celulitis, dermatitis de contacto, sobre infección. Factores desencadenantes: trombosis: obesidad gestación, uso de ACO, cirugía. Ausencia de válvulas: váruces en jovenes. Falla de bomba muscular: poliomielitis. Mecanismo fisiopatogénico posible:
Aumento de presión venosa produce distensión y proliferación del lecho capilar con
abertura de poros endoteliales. Salida de proteinas grandes (fibrinógeno), que fluyen por
el líquido intersticial. Polimerización de proteinas, formando complejos insolubles de
fibrina que forman barrera pericapilar que dificulta la difusión de oxigeno y nutrientes
a las células epidérmicas. Muerte de células epidérmicas y ulceración.
Enlentecimiento de circulación atrapa PMN-N en capilares que aumenta resistencia vascular
y postoclusión, se produce liberación de enzimas proteolíticas y radicales superóxidos
que producen lesión de endotelios, con salida de grandes moléculas a region pericapilar. Úlceras arteriales (UA) Son de borde bien delimitado, base pálida y ausencia de tejidos de granulación, muy dolorosas sobre todo en las noches. Se presentan sobre todo en hombres, a nivel de punta de dedos-pie, cabeza de falanges, talón y maleolateral, generalmente profundos que pueden invadir fascia, tendón y hueso. Factores desencadenantes: aterosclerosis, HTA, ACV, cardiopatías, DM, estrés, tabaquismo, trastorno genéticos y bajo nivel socioeconómico. Mecanismo fisiopatogénico: HTA aumenta
el reflejo vasoconstrictor, con hipoxia tisular secundaria que produce isquemia intensa,
incluso con cuadro de gangrena de tejido profundo. Signos asociados: palidez cianótica,
piel seca-brillante, hipotermia, distrofia ungueal, ausencia de vello o disminución de
pulsos. Diferencia clínica entre úlcera arterial y venosa Úlcera venosa: Habitualmente no dolorosa; maléolos; presencia de pulsos; eczema, pigmentación; pelo presente; uñas normales; ausencia de palidez, cianosis o eritema. Úlcera arterial: Dolorosa; dedos.
talón, región pretibial; pulsos disminuidos o ausentes; piel seca, descamativa brillante
y atrófica: pelo ausente; distrofia ungueal; palidez, cianosis y eritema manchado. Úlceras neuropáticas Generalmente por anoxia tisular e inmovilización, por lo tanto se pueden prevenir y mejorar con el ejercido. Mayor incidencia en ancianos y obesos. Localización: planta de pies, dedos, talón, cabeza de metatarsiano (1º, 5º). Síntomas: forma de iceberg. con disminución o ausencia de dolor. parestesias, disestesias, quemazón, pinchazos. Signos: sensibilidad (presión, dolor.
temperatura, tacto) disminuida, pulso normal, perspiración disminuida, sequedad y
filtración. Otras úlceras Úlceras hematológicas En jóvenes, generalmente sin dolor, con
piel brillante y pigmentada. asociada a: talasemias, leucemias, policitemia, anemia por
células falciformes disproteinemia, macroglobulinemia, crioglobulinemia. Úlceras traumáticas Por agentes físicos o químicos, en
ancianos sobre todo por presión que se agrava por: adelgazamiento, disminución de la
microcirculación, alteración del sistema inmune, inmovilización. Úlceras neoplásicas En el 2 a 4% de úlceras, no curan en
tres meses, bordes irregulares, abundante tejido de granulación, indurados, generalmente
por carcinoma basocelular y escamocelular y poco frecuente por: fibrosarcoma,
histiocitoma, hemangiosarcoma, sarcoma, linfoma, y tumores metastásicos. Misceláneas Trastornos congénitos; agentes
infecciosos: tuberculosis micobacterias atípicas, lepra, histoplasmosis, criptococosis;
infestaciones, picaduras; uso de cumarínicos, vasculitis, periarteritis noclosa, eritema
indurado; granulomatosis de Wegener, paniculitis: lupus eritematoso, artritis reumatoide,
síndrome de Sjogren, esclerodermia, enfermedad de Behcet, síndrome antifosfolipídico;
diabetes mellitus, enfermedad de Gaucher, gota, deficiencia de prolidasa; pioderma
gangrenosa, mieloma múltiple, leucemia; hiperparatiroidismo, hipogonadismo: embolización
por cristales de colesterol. Tratamiento de las úlceras Reposo y elevación de miembros inferiores Vendajes comprensivos: presión de 30 a 50 mm Hg. Ejercicio dorsiflexión y elevación para contracción muscular en pantorrillas. Dieta: hipocalárica en obesos. Valoración: fotografia, polietileno. Tratamiento local: uso de antisépticos (eusol, yodopovidona, KMnO4, violeta de genciana, H2O2, peróxido de benzoilo 20%) en compresas homedas para eliminación de tejido necrótico y formación de tejido de granulación. Tratamiento antipseudomonas: tratamiento tópico (ácido acético, nitrato de plata, sulfadiazina, nitrofurazona, polimixina), tratamiento sistémico (aminoglicósidos, penicilinas, quinolonas). Pruebas epicutáneas por posible sensibilidad a: antibióticos, corticoides, alcoholes, parabenos, conservantes. Tratamiento de la infección: sobre todo contra estreptococos betahemolíticos y pseudomonas. Pero más importante es el tratamiento local; se sugiere gentomicina, amikacina, aztreonam, imipenem, ácido clavulánico, sulbactam, ciprofloxacino. Motivación del paciente para tratamiento regular y constante. Uso de apósitos: absorben exudado, producen oclusión y humedad que facilita la reepitelización; pueden ser con: parafina, carbohidratos, polimeros que liberan yodo, alginatos, hidrogeles, solución salina. Vendaje: comprensivo y con multicapas. Cirugía: várices e injertos. Hospitalización: si las úlceras son grandes y en ancianos.
No usar medias elásticas por que disminuye el flujo arterial. Cirugía: simpatectomía, reconstrucciones arteriales. Vasodilatadores: Nifedipino; además de lo anterior.
Bota de Unna (óxido de zinc más loción de calamina más glicerina). Molde de yeso. Pero, lo más importante es la prevención.
Tratamiento de atrofia blanca: corticoides, pentoxifilina, ácido acetilsalicílico, dipiridamol. Factores de crecimiento (CM-CS, PDGF). Fibronectina, PG E2 tópica. Anticuerpos monoclonales antiflagelares. Gammaglobulina hiperinmune, vacuna antipseudomónica. Fibrinolisina-desoxirribonucleasa. Ultrasonido, láser. Bota de compresión neumática diastólica; oxigeno hiperbárico. Membrana amniótica, piel artificial (colageno más silicona), Aloe vera.
Es conocido también el alto costo del tratamiento de estos pacientes y las grandes exigencias de infraestructura solo posibles en grandes hospitales o Unidad de Quemados. Estos factores también van a determinar la elección del tratamiento por limitación o posibilidad. Dentro de los métodos más utilizados como básicos se tienen dos opciones: en primer lugar la aplicación de agentes tópicos: en segundo lugar la variante quirúrgica. Dentro de los agentes tópicos más utilizados en nuestro medio si como sus características clínicas son presentadas en las Tablas 1 y 2. Los parámetros de agentes tópicos señalados en las tablas anteriores demuestran lo prolongado del tratamiento, las posibilidades de secuelas, la supuesta acción en la superficie o por debajo de la escala y el efecto debridante lento de la misma. Pero no expresa de ninguna manera el alto riesgo de complicaciones severas o de muerte, motivo que es determinante para la preferencia de la segunda variante, la quirúrgica. Las ventajas de este método permiten un mejor resultado en general, siempre y cuando se realice de acuerdo a los siguientes principios:
Es preciso señalar que estos principios
son válidos tanto para adultos como para niños, y aparte del beneficio que representa la
solución medicoquirúrgica del problema, representan también una gran reducción de la
inversión económica necesaria en su tratamiento. Actualización en cicatrización El comportamiento de los queratinocitos durante los estados iniciales de la cicatrización ha sido bastante estudiado, la mayoría de esos estudios se han enfocado hacia los bordes laterales de las heridas como la fuente de los queratinocitos activos y menos atención se ha prestado a definir el papel de las estructuras apendiculares como fuente de los queratinocitos para la reepitelización, particularmente del aparato sudoríparo. En un estudio en cerdos, donde se crearon heridas profundas encima y debajo de los folículos pilosos, se inhibió la migración de los queratinocitos en forma lateral, de tal manera que la reepitelización ocurrió desde los apéndices residuales. En aquellas heridas donde solo los elementos de las glándulas sudoríparas permanecieron, se formó un epitelio que tenía hallazgo clínico, morfológico y de electroforesis de proteinas muy parecidos al epitelio palmoplantar o mucoso. En contraste, las heridas que retuvieron elementos de los folículos pilosos sanaron más rápidamente y el epitelio resultante fue clínica, morfológica y bioquímicamente parecido a la epidermis que no había sido herida. Estos hallazgos establecen que el aparato sudoríparo es capaz de reepitelizar la superficie de la piel después de una herida cutánea mayor, pero no es capaz de asemejar a la epidermis(1). La cicatrización de las heridas representa una respuesta dinámica e inmediata del cuerpo a la injuria tisular con el propósito de restaurar la continuidad anatómica, la estructura y la función. El éxito o la falla de esta compleja cascada de eventos está determinado principalmente por la competencia del sistema inmune del huésped. La sepsis representa una de las más formidables amenazas para la cicatrización exitosa de las heridas. Puede presentarse como una colonización bacteriana local del sitio de la injuria con mínimas reacciones sistémicas o el "síndrome de respuesta inflamatoria sistémica", una causa primaria de mortalidad entre pacientes criticamente enfermos. El trauma también predispone a la complicación de las heridas, especialmente como resultado de la inmunosupresión postraumática. Este fenómeno, expone al paciente al riesgo de infección microbiana y finalmente al síndrome de sepsis. El sistema inmune, por eso, representa una via de entrada vulnerable, a través del cual el trauma y la sepsis ejercen su efecto deletéreo sobre el proceso de cicatrización de heridas, resultando en morbilidad y mortalidad aumentadas para el paciente quirúrgico(2). La angiogénesi, el proceso por el cual nuevos capilares sanguíneos llegan a formar un tejido que va rodeando los vasos madre, es un evento clave en la cicatrización dérmica de la heridas. Los constituyentes celulares básicos de estos nuevos capilares son las células endoteliales: sus interacciones con las proteinas bioquímicas solubles y las insolubles de la matriz extracelular están documentadas recientemente(3). En el proceso de contracción de las heridas, se trata de identificar las integrinas que median la unión del tejido de miofibroblastos a la matriz en el sitio de la injuria. El estudio concluye que la alfa 1 beta 1 es la única integrina utilizada por los miofibroblastos en la contracción in vivo. Aunque alfa 2 beta 1 es capaz de mediar en la contracción, su expresión por los miofibroblastos ocurre principalmente, sino exclusivamente, en respuesta al cultivo(4). Los proteoglicanos son un grupo de macromoléculas de la matriz extracelular que tienen propiedades regulatorias y estructurales. En la cicatrización de las heridas, ciertos proteoglicanos cumplen una función mecánica de absorber agua y prevenir la compresión del tejido. Sin embargo, los proteoglicanos también pueden tener otros papeles como una influciencia directa sobre la inflamación, la unión, la migración celular y la fijación de los factores de crecimiento. Mas aún, los proteoglicanos pueden ayudar a determinar otros aspectos a largo tiempo, como la calidad de la herida cicatrizada a través de la permeabilidad de la membrana basal, la hiperproliferación epidérmica y la fibrosis dérmica(5). Los proteoglicanos heparan sulfato son componentes integrales de la membrana basal en varios tejidos, son importantes en el ensamblaje y estructura de la membrana basal y sus funciones incluyen la regulación de la permeabilidad de la membrana basal, la fijación de los factores de crecimiento y un papel en la adhesion celular. En el estudio se observó que solo a los siete días de producida la herida, estaban presentes los proteoglicanos en la membrana basal de la nueva epidermis, pero después de los 14 días fue que se observó la intensidad de la tinción similar a la de la piel normal. Se propone que la maduración completa de la membrana basal siguiendo a una herida de la piel es un proceso lento y puede conducir a anormalidades epidérmicas que persisten por un considerable periodo de tiempo después de cicatrizar la herida(6).
Las heridas dérmicas de los adultos, en contraste a las heridas fetales, sanan con la formación de tejido cicatricial. Actualmente existe controversia sobre si los fibroblastos migran hacia la herida desde la dermis circundante no herida o desde el tejido subcutáneo subyacente. Este estudio sugiere biológicamente que la migración hacia la herida de los fibroblastos y del factor de crecimiento tymoral beta (TGP-beta) de la dermis circundante sola, no puede explicar los hallazgos esenciales del proceso de cicatrización y que los fibroblastos entrando desde el tejido subcutáneo subyacente son cruciales para el proceso de cicatrización(8). La cicatrización completa de las heridas es la etapa final en una respuesta altamente regulada a la injuria. Aunque muchos de los mediadores moleculares y eventos celulares de la cicatrizacióin son conocidos, su manipulación para la estimulación y aceleración del cierre de las heridas aún no ha sido probada en la prática. Ha sido establecido que la adenosina es un potente regulador de la respuesta inflamatoria, que es un componente de la cicatrización de las heridas. Se reporta que la unión de los receptores adenosina G-alfa s-ligados sobre las células de una herida artificial, dramáticamente altera la cinética del cierre de las heridas. Estos resultados constituyen la primera evidencia que una pequeña molécula como un receptor agonista de adenosina, acelera la cicatrización de las heridas, tanto en animales normales como en animales con cicatrización comprometida(9). Los recientes avances en biología molecular han dado como resultado el desarrollo de nuevas tecnologías para la introducción y expresión de genes en las células somáticas humanas. Este nuevo campo orientado a las células y/o tejidos produce un efecto terapéutico en enfermedades hereditarias o adquiridas. Un enfoque inicial se ha dirigido a la transferencia de genes que codifiquen los factores de crecimiento en la cicatrización de heridas, una amplia clase de proteinas que controlen los eventos locales en los tejidos, tales como proliferación celular, migración celular y la formación de la matriz extracelular. Varios modelos experimentales de cicatrización de heridas y de reparación de tejidos han sido usados para evaluar la eficacia de esta nueva y excitante propuesta para reparar tejido(10). La activación de los macrófagos es un componente mayor de la cicatrización de las heridas. También determina la extensión de las reacciones inflamatorias y las respuestas del cuerpo a materiales implantados. Los marcadores de superficie celular sobre los macrófagos son: macrófagos MAC-1, MAC-3 y molécula de adhesión intercelular-1 (ICAM-1)(11). Aunque la asociación entre cicatrización retardada de heridas por quemaduras y la subsecuente formación de cicatrización hipertrófica esta bien establecida, el mecanismo para esta relación es desconocida. A las quemaduras que no sanan les falta la epidermis, sugiriendo un posible papel regulatorio, de la epidermis en controlar la síntesis de la matriz dérmica de fibroblastos, que parece ser regulada por un producto soluble de queratinocito. Las heridas por quemaduras que no sanan, que les falta la epidermis, muestran un exceso de producción de colágeno y de cicatriz. Las estrategias clínicas para disminuir las cicatrices hipertróficas deben incluir el cierre temprano de las heridas con injertos de piel o la aplicación de autoinjertos epiteliales cultivados(12).
Pieles biosintéticas: avances en
cicatrización Se entiende por piel biosintética aquella obtenida por medios artificiales, entre ellos incluso el cultivo de queratinocitos. La falta de la cobertura, cutánea es un problema significativo cuanto mayor sea su extensión o la dificultad para lograr el cierre del defecto cutáneo, en tal sentido es una prioridad para los médicos encontrar coberturas adecuadas permanentes, las coberturas alternativas para, el cierre de las heridas incluye a los aloinjertos, los cuales involucran a los xenoinjertos los cuales son la piel levantada de los animales, principalmente cerdos y los materiales sintéticos, la mayor desventaja de estos recursos es que son temporales. El mecanismo mediante el cual realizan su función básicamente consiste en el funcionamiento de capas aislantes externas de politetrafluoroetileno y otro material que cumple funciones de absorción y que están en contacto directo con la lesión la cual en una espuma de poliuretano los cuales ejercen la absorción y retención de los exudados favoreciendo la reepitelización o la proliferación de fibroblastos y el crecimiento de vasos sanguíneos. En el Instituto de Salud del Niño
estamos utilizando este tipo de apósitos sobre todo en las áreas donantes de injerto, de
piel las cuales son equivalentes a quemaduras de segundo grado superficial a intermedio de
extensión hasta 5% de la superficie corporal en los cuales encontramos ventajas
significativas e inclusive una mejor relación costo beneficio y calidad de vida durante
el tratamiento.
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