DERMATOLOGÍA PERUANA - EDICIÓN ESPECIAL - SETIEMBRE 2000

 

Estomatitis aftosa recurrente. Diagnóstico diferencial y tratamiento

Oscar W. Tincopa Wong

La estomatitis aftosa recurrente (EAR), es la enfermedad de la mucosa bucal que se observa frecuentemente, siendo motivo de estudio considerablemente, pero, se conoce muy poco de su etiología y patogenia; inclusive, no se ha logrado establecer el origen de la palabra afta, palabra griega aphta que es traducida como algodoncillo, inflamar, incendiar y úlcera. Estudios realizados en la población sueca muestran una prevalencia de 2%, pero se aprecia con mayor frecuencia el antecedente de EAR que varía del 5 a 66%.

Tanto la EAR, la aftosis bipolar(AB) y la enfermedad de Behcet (EB), son tres daños estrechamente relacionados, que se postulan formen parte de un espectro clínico continuo en la que la forma más grave sería la EB, la más leve la EAR mientras que la AB sería un estadio intermedio.

Las principales características clínicas son recurrencia de una o más úlceras bucales, dolorosas, a intervalos de días a meses, y por lo general confinados a la mucosa blanda. la que no es queratinizada o muy poco queratinizada como en la zona de los carrillos y la mucosa bucal, así como en el piso de la boca y la superficie ventral de la lengua. Una afta es una úlcera bien circunscrita, no sangrante, de fondo blanquecino, rodeada de halo eritematoso y de forma y tamaño variables. La EAR se inicia en la niñez o adolescencia, su gravedad y frecuencia tienden a disminuir con la edad. Las lesiones suelen dividirse en menores (Mi), mayores (Ma) y herpetiformes (He). La forma EARMi es la que se observa en el 80% de los casos, la variedad EARMa o enfermedad de Sutton o periadenitis necrótica recurrente, afecta aun 10% y la forma EARHe, es considerado por la mayoría de estudiosos como una entidad distinta por la relación existente con una infección por adenovirus, afectando al 10% también.

En cualquiera de los grupos citados, el cuadro clínico evoluciona en cuatro estadios. En la forma de EARMi aparecen de una a cinco lesiones, menores de 1 cm en labios, mejillas, lengua. En la forma EARMa de una a diez lesiones de 1 a 3 cm de diámetro y en los mismos sitios que la forma anterior, además de afectar el paladar y faringe. En la forma He se hallan más de 100 lesiones de pequeño tamaño, en los mismos lugares que la anterior, afectando además el suelo de la boca, encías, pero, durante la evolución pueden coincidir en el mismo paciente, los tres tipos de lesiones. El proceso de la EAR se acompaña de dolor de intensidad variable, según la forma clínica, y presentando dificultad para la fonación y la deglución, tanto de líquidos como de sólidos.

La EAR afecta al 20% de la población en general, con un predominio neto de 2/1 de las mujeres respecto a los hombres, con una edad media de 33 años. prevaleciendo en la edad escolar, en la segunda década de la vida hasta en un 50%. Su aparición es creciente en intensidad de brotes entre la tercera y cuarta década de la vida, para luego disminuir.

Algunos pacientes experimentan en la evolución del proceso, sólo episodios aislados, la mayoría los padecen con gran frecuencia. No hay patrones evolutivos clásicos y las remisiones y exacerbaciones cursan con un patrón impredecible. De igual manera, la duración y gravedad de los brotes es también muy variable. tendiendo a mejorar con la edad. La gravedad de la aftosis dependerá del número de altas. su tamaño, topografía de localización en la cavidad oral, el tiempo que dura el brote, el intervalo de latencia entre los brotes y los problemas funcionales que cada brote origina.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, y se basa en la exploración física. La EAR debe diferenciarse de las ulceraciones localizadas de origen traumático y de los diversos padecimientos que se relacionan con ulceraciones bucales. Estos. comprenden al eritema polimorfo, liquen plano. pénfigo vulgar. penfigoide ampollar o de mucosas, síndrome de Reiter, nefropatía en etapa terminal y, los adversos factores sistémicos como en el síndrome de Sweet. síndrome de Behcet, agranulocitosis, neutropenia cíclica, síndrome de fiebre periódica y, diversas deficiencias nutricionales con trastornos intestinales subyacentes o no: aunque. la EAR. también se lo relaciona con inmunodeficiencias que incluyen al SIDA, con deficiencias sanguíneas, deficiencias de vitamina Bi, B2, B6, B12, ácido fólico, hierro, zinc. pero hay estudios que demuestran que no existe relación con las deficiencias de vitaminas o minerales. Otras dolencias donde se las encuentra a la EAR es en la colitis ulcerativa, y enfermedad de Crohn.

Una mayor incidencia se lo ha relacionado con pacientes atópicos. También se afirma en algunas publicaciones, que las mujeres tiene EAR vinculada con el ciclo menstrual, durante la ovulación o antes de la menstruación. Otras mujeres han experimentado disminución de sus brotes durante el embarazo, lo que lo relaciona con los niveles de progesterona. También se menciona el tabaquismo, estrés y los traumatismos como posibles causales de EAR.

Se requiere hacer diagnóstico diferencial con infecciones virales con gingivoestomatitis herpética primaria, con herpangina, y enfermedad de mano-pie-boca. El herpes simple intrabucal recurrente, a veces puede ser muy difícil de diferenciarlo de la EAR. siendo necesario el cultivo y la serología para antícuerpos virales. En otras ocasiones, la EAR puede ser un dato de enfermedad subyacente y, el diagnóstico se basa en el uso (le pruebas de laboratorio apropiadamente como en el caso de las enfermedades de Crohn. celiaca, colitis ulcerativa. síndrome de malabsorción.

No hay un tratamiento universal efectivo, la terapia debe ir encaminado a aliviar el dolor, acortar la duración de las lesiones, y evitar factores desencadenantes. A pesar de ello, para que sea satisfactorio debe tomarse en cuenta el diagnóstico correcto, identificar y controlar los factores causales que contribuyen y, la exclusión o tratamiento de las causales sistémicas subyacentes.

La terapia etiológica se hará cuando se conozca la causa, así, se dará etinilestradiol en la aftosis catameniales. tratamiento específico en los procesos inflamatorios intestinales, puesto que la mejoría del proceso de fondo cursa con mejoría de las aftas. Dietas sin gluten lo que ha demostrado ser útil en los casos donde la enfermedad celiaca es el fondo del problema. La administración de hierro, de ácido fólico, como de vitamina B 12 se hará en los pacientes que tengan estas carencias, y finalmente, eliminar todos los factores desencadenantes como traumatismos, evitando el cepillado vigoroso de los dientes y alimentos que se conozca que causan los brotes de las úlceras.

El tratamiento tópico es de los más usados, siendo los anestésicos tópicos como la lidocaína, difenhidramina. alivian con rapidez el dolor pero su efecto es pasajero, por lo que se asocian antiácidos que se fijan a las lesiones, aumentando el tiempo de anestesia. Colutorios de aspirina como antiinflamatorios antes de las comidas. El ácido aminosalicílico en crema aplicado 3 veces al día, acortando el período de curación. Si las úlceras son escasas, puede administrarse tópicamente cáusticos como el ácido tricloroacético al 33%, que lleva a tina rápida necrosis de la lesión. Los corticoides tópicos son útiles en la fase inicial de las úlceras, ya que cuando la úlcera desarrollada su efecto es mínimo o discutible. Los antibióticos tópicos se administran tópicamente para evitar sobreinfecciones secundarias como la tetraciclina a dosis de 250 rrig disuelto en 180 rril de agua en colutorios escupiéndolo o tragándolo, si fuera esto último, se lo realizará 4 veces al día. Los fumadores. en los que hacen EAR, se ha usado el chicle de nicotina. Otras terapias que han mostrado efectividad pero que faltan ser comprobados en estudios comparativos, están el uso de prostaglandina E2, la superóxido dismutasa, los cuales se han demostrado resultados promisorios.

El tratamiento sistémico es también numeroso los agentes que se usan, pero entre los que han dado respuestas efectivas son los analgésicos antiinflamatorios para alivio del dolor y la linfadenopatía. Los antibióticos para acortar y disminuir la inflamación como las adenopatías. La colchicina. probablemente la más eficaz, actuando como antiinflamatorio es administrado durante 3 meses corrio máximo, y en ocasiones se asocia a corticoides. La prednisona a dosis de 0.5 a 1 mg/kg/dia durante 2 a 6 semanas en las formas graves. Aun, si la EAR es grave, también está indicado el uso de talidomida como en los pacientes infectados por el VIH. Recientemente se han tratado con éxito usando gluofosfopeptical y con la pentoxifilina. En los pacientes con SIDA con EAR que no responden a las terapias enunciadas. se les ha administrado interferón alfa recombinante. obteniéndose alivio, llegando inclusive a la remisión en algunos pacientes.

 


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