INTRODUCCIÓN

En los últimos años hemos asistido a un avance impresionante en la medicina moderna, en el campo de la Cardiología técnicas recientes han conseguido una disminución notable en la morbimortalidad de la mayor parte de cardiopatías. Una de las afecciones cardiovasculares más comunes es la enfermedad coronaria. El tratamiento para ella probablemente va a la vanguardia en cuanto a medicina moderna. Sin embargo, la eficacia del tratamiento para esta patología, incluyendo procedimientos médicos, invasivos o quirúrgicos depende en gran medida de que estas sean oportunas, y esto en la mayor parte de casos requiere rapidez de acciones. Un factor importante para evitar muertes prematuras o discapacidad por secuelas de enfermedades cardíacas es asegurarse que el paciente reciba un tratamiento oportuno para disminuir el tamaño del músculo cardíaco dañado.  

En promedio, un tercio de los infartos de Miocardio son fatales antes de que el paciente llegue al hospital o consiga asistencia médica, y la mayoría de estas muertes ocurren en las primeras cuatro horas de iniciados los síntomas agudos(1). Más lamentable aún es el hecho que la elevada mortalidad pre hospitalaria es un problema sobretodo en pacientes jóvenes. En más del 90% de estos fallecimientos, los pacientes son menores de 55 años. Mientras que en el grupo de 70-74 años solo el 67% de pacientes fallecen fuera del hospital(2). Las medidas de reperfusión, farmacológicas o intervencionistas, pueden reducir el tamaño de la obstrucción coronaria y la cantidad de músculo cardíaco dañado, pero deben administrarse tempranamente para lograr un beneficio máximo(3)(4). Por ejemplo, la trombolisis consigue una reducción en la mortalidad a 5 semanas de 18%(5). Lamentablemente, el retraso en su aplicación se acompaña de un descenso de los beneficios obtenidos. En el UK heart attack study, el beneficio expresado en términos de vidas de pacientes salvadas por mil fue de 107 cuando se buscó asistencia médica en la primera hora, comparado con 31 cuando fue entre las 4 y 12 horas y 21 si el retardo fue mayor de 12 horas(6). Si la trombolisis se efectúa en la primera hora, la disminución de la mortalidad es de 30%, entre la 2h y 3h es de 25%, entre las 4h y 6h es de 18%, y entre las 7h y 12h del 14%. Por cada hora de retraso el efecto beneficioso se reduce en 1,6 muertes por 1,000 pacientes tratados. Retardar la administración de un trombolítico, sobretodo en las primeras horas de un Infarto de Miocardio, reduce la expectativa promedio de vida en un año(7). El momento de intervención terapéutica depende en gran medida del tiempo en que el paciente se pone en manos del sistema sanitario. Es importante considerar, que en nuestro país solo un grupo limitado de pacientes tiene acceso a un sistema sanitario definido.
¿Es posible identificar a los pacientes que se demoran en buscar asistencia médica? Es probable, pero de deben considerar diferentes variables, incluyendo incluso el conocimiento de la conducta y percepción del paciente frente a un evento coronario. Se ha descrito previamente tres tipos de pacientes con diferentes patrones de conducta frente a un infarto de miocardio. 
1) Non-delayers: Pasan por un periodo de aislamiento y autoevaluación. No consultan con otros y no suelen automedicarse. Usan su conocimiento médico, experiencia e intuición para interpretar sus síntomas. 
2) Delayers: Usan varios recursos médicos y no médicos para tratar de controlar sus síntomas. Consultan con gente no especializada y usan la información tratando de racionalizar la experiencia. Esto generalmente origina el retardo en el tiempo de decisión ya que la experiencia de otros tiene que ser comparada con la del propio paciente. 3) Extended delayers: Intentan tratamientos y movimientos, habitualmente solicitan información a personas no especializadas y especializadas (médicos). A mayor numero de intervenciones usadas (sean drogas o consultas), mayor es la demora. Es de resaltar en este grupo el contacto con médicos, quienes por diferentes razones no realizan un diagnóstico correcto y originan los retardos mas prolongados(8). La percepción del paciente también influye, habitualmente el “ataque cardíaco” es percibido como un evento súbito y dramático en el cual la gente colapsa y probablemente muere, en vez del evento evolutivo que habitualmente es. Aquellos que buscan asistencia médica precoz generalmente son más introspectivos y tienen un mayor nivel de conocimiento de síntomas relacionados a un ataque cardíaco.

Estudios observacionales mostraron que los factores de riesgo asociados a mayor demora son el sexo femenino, la edad avanzada, la historia de DM y Angina Pectoris y la gente que vive sola(9). También se ha evaluado la conducta de los pacientes y el proceso de decisión al momento de un infarto de miocardio identificándose distintos factores, tales como clase socioeconómica, educación, edad, sexo, estado civil y la raza, como factores implicados en mayor demora prehospitalaria(10). Otras variables identificadas incluyen factores clínicos tales como la intensidad de los síntomas y el haber tenido un ataque cardíaco previo(11). Aunque es llamativo el hecho de que varios estudios hallaron que los pacientes con infartos previos no acudían más rápido a un hospital(9)(12)(13). El problema de la demora pre hospitalaria, ha sido estudiado en varios estudios; ninguno de ellos en nuestro medio. Por ello, la propuesta de este estudio fue conocer los tiempos de demora pre hospitalaria y sus diferentes componentes y las variables externas en relación a dicha demora.

    Se incluyeron al estudio todos los pacientes registrados con ingreso al HCPNP con diagnóstico de IMA con elevación del ST (IMA SDST). Fueron excluidos aquellos en los que la información era incompleta y no permitía determinar el tiempo de demora, o cuando ésta fue mayor que 3 días. Durante el periodo de estudio, de Junio del 2000 al 2002, ingresaron 106 pacientes con IMA SDST al servicio de cardiología del HCPNP. Fueron excluidos 7 pacientes por no conocerse con precisión la demora y 4 pacientes por haber acudido al hospital luego de 72 horas de haberse producido el dolor. Se consideraron finalmente incluidos 95 pacientes. El área de cobertura del HCPNP incluye a la gran Lima directamente, e indirectamente actúa como un centro de referencia a nivel nacional para la población policial y sus familiares directos, alrededor de 100,000 personas. El diagnóstico de IMA SDST se basó en criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos conocidos. Para el diagnóstico se requirió por lo menos dos de las siguientes características: 1) dolor anginoso de más de 30 minutos de duración; 2) cambios EKG indicativos de lesión, Isquemia o necrosis de aparición gradual y evolutiva en dos o más derivaciones contiguas, y 3) curva enzimática compatible y significativa, con CPK MB o Troponinas cardíacas, con relación temporal con el cuadro clínico y electrocardiográfico.

El diagnóstico de los factores de riesgo cardiovascular se realizó de la siguiente manera:

1. Cardiopatía Isquémica previa: Si había información clínica ya establecida en ese sentido.
   
   

2. HTA esencial: PA > 140/90 sin otra enfermedad conocida que la justifique, o diagnóstico y/o tratamiento pre existentes.
   
   

3. Dislipidemias: Diagnóstico o tratamiento pre existente con cifras de colesterol total y/o triglicéridos > 200 mg%.
   
   

4. Diábetes Mellitus: Diagnóstico previo, o cifras basales de glicemia > 140mg%.
   
   

5. Tabaquismo: Consumo de cualquier número de cigarrillos, con un hábito presente incluso en los últimos 6 meses.
   
   

6. Consumo excesivo, de alcohol: > 35 g/día.
   
   

7. Hipertrofia del VI: Según criterios electrocardiográficos y ecocardiográficos establecidos.
   
   

8. Obesidad: Índice de Masa Corporal > 25.
   
   

9. Hiperuricemia/Gota: Concentraciones basales de ácido úrico > 7mg% en varones y 6 mg% en mujeres.

Registro de los tiempos de demora pre hospitalarios.
Fue registrado por médicos del servicio de cardiología del HCPNP, por entrevista personal con el paciente, un familiar cercano o un testigo directo del evento. El Tiempo de Demora Pre Hospitalaria (TDPH) se dividió en tres componentes: El Tiempo de decisión: Desde el momento que el paciente notó la aparición del síntoma (angina) hasta que tomó la decisión de acceder al sistema de salud, por cualquier medio. El Tiempo médico: Desde que se llamó al médico o sistema de ambulancia, hasta su llegada, incluyendo la duración de la visita. Tiempo de transporte: Desde que se tomó la decisión de traslado hasta la llegada del paciente al servicio de emergencia del HCPNP. El Tiempo de Demora Intra Hospitalaria fue considerado aquel durante el cual el paciente permaneció en el servicio de emergencia del HCPNP hasta su ingreso a la Unidad de Cuidados Coronarios o equivalente (UST-R o UCIG). Además de lo anterior se recogió la información necesaria dividiéndola en dos intervalos. Intervalo día: 08:00-00:00hrs. Intervalo noche: 00:00-08:00hrs. EI lugar donde apareció el dolor, medio de transporte, autor del diagnóstico y medicación recibida. La información fue analizada con el programa SPSS 7,5 versión en inglés. Los resultados se expresan en medianas con intervalos intercuartílicos (25-75), también en medias ± DE. Para la comparación entre dos proporciones o variables cualitativas se ha utilizado la Prueba de Chi2 y las tablas de contingencia. Las diferencias se han considerado significativas cuando p<0,05.

   Durante el periodo de estudio, de Junio del 2000 a 2002 se ingresaron 106 pacientes con IMA Q al servicio de cardiología del HCPNP. Fueron excluidos 7 pacientes por no conocerse con precisión la demora y 4 pacientes por haber acudido al hospital luego de 72 horas de haberse producido el dolor. Se consideran finalmente incluidos 95 pacientes. Las principales características de estos se expresan a continuación.

Ver tabla 1

Tiempos de Demora Pre Hospitalaria (TDPH)

El TDPH medio para los pacientes incluidos fue 409± 512 minutos, con una mediana de 222 minutos. El 68,4% de los pacientes acudieron en las primeras 6 horas, el 43,2% en las primeras 4 horas y solamente el 14,7% en las primeras 2 horas. El Tiempo Medio de Decisión (TMD) fue de 201 ± 309 minutos, con una mediana de 85 min y fue responsable del 42% de la demora total. El Tiempo Médico fue de 66 ± 33 minutos, con una mediana de 55 minutos. El Tiempo de Transporte fue de 100 ±223 min, con una mediana de 63 minutos. No se encontraron diferencias significativas en relación al sexo del paciente, aunque si se observó un aumento de la demora a medida que avanzaba la edad. Los pacientes jóvenes, menores de 40 años, tuvieron un TDPH medio de 2,1 horas, comparado contra 7,9 horas para el grupo de 70-79 años o 7,4 horas para los mayores de 6,9 años. Los pacientes procedentes de los conos Norte y Sur de Lima fueron los que tuvieron un TDPH promedio mayor, 230 y 242 minutos respectivamente. Los pacientes de “Lima Centro” fueron los que tuvieron menor TDPH, 123 minutos. Aquellos que tuvieron el dolor estando en su domicilio (n = 74, 77,9%) tuvieron una mediana de 199 minutos, comparado con los 134 minutos de aquellos que presentaron el dolor fuera de su domicilio (n=21, 22,1%). Se observó que los pacientes que tuvieron el síntoma dolor en el intervalo noche tardaron más en llegar al hospital que los que lo tuvieron en el intervalo día, 292 minutos versus 149 minutos de mediana respectivamente. Esto estuvo en relación a una significativa diferencia en el tiempo de decisión, 157 versus 52 minutos (intervalos noche versus día), con un nivel de significancia estadística de p=0.003.

En relación a los factores de riesgo cardiovascular, la diabetes Mellitus se asoció a un significativo incremento del TDPH (327 minutos). La experiencia previa de eventos coronarios, la HTA y la Dislipidemia tuvieron relación a un mayor TDPH, pero sin alcanzar significancia estadística. El Tiempo de Transporte fue mayor en aquellos que llamaron por asistencia médica domiciliaria, 69 versus 25 minutos. Los pacientes se trasladaron al Hospital por diferentes medios. Solo el 8,4% (n=8) se trasladaron en ambulancia. Los otros pacientes se trasladaron por sus propios medios. Automóvil particular (n=25, 26,3%), Taxi (n=32, 33,7%), Transporte público (n=25, 26,3%) e incluso caminando (n=5, 5,3%). El TDIH fue de 89 ± 139 minutos, con una mediana de 50 minutos.

Ver tabla 2, 3, 4 y 5

     Los resultados del presente estudio muestran que el tiempo de demora pre hospitalaria en nuestra población estudiada es elevado, mayor de 6 horas en promedio; solo 2/3 de los pacientes llegaron en las primeras 6 horas a partir de iniciado el dolor, tiempo prolongado tomando en cuenta la importancia de una asistencia médica precoz y considerado como el más adecuado para realizar procedimientos de revascularización óptimos. Nuestros hallazgos no difieren sustancialmente de lo previamente reportado en otros medios. Aunque se han realizado varios estudios en relación a las causas de demora pre hospitalaria en el contexto de un Infarto de Miocardio Agudo, establecer comparaciones o extrapolar resultados generaría conclusiones erróneas, debido a las diferentes metodologías utilizadas, y por las diferentes características de las poblaciones estudiadas. De allí la importancia de un estudio de acuerdo a nuestra realidad poblacional.

El retraso ha sido informado con cifras diferentes, cuyas medias tienen rangos de menos de 2 horas y más de 6 horas. Solamente 2/3 de los pacientes de nuestro estudio llegaron en las primeras 6 horas. Estudios de Dracup y el Grupo de estudio GISSI mostraron que entre el 25 y 50% de los pacientes con IMA consultan después de las 6 horas de la aparición de la primera sintomatología. Previamente se ha reportado que el retraso a la consulta es menor cuando los cuadros eran complicados con inestabilidad hemodinámica, o el dolor de pecho era intenso y agudo, con reconocimiento del dolor de origen cardíaco. La diferencia en el Tiempo de Decisión es notoria cuando se compara la demora en el intervalo día y noche, 157 y 52 min respectivamente. Esto podría estar en relación a la propia percepción, considerando que la decisión del paciente depende en gran medida del nivel de distress percibido y de la intensidad del dolor(14). Además, es frecuente que los pacientes cuyos síntomas se desarrollan en la noche se demoren más, probablemente porque ellos no quieren incomodar a sus médicos en horas de la noche por algo que tal vez sea un problema trivial(15). Era de esperar encontrar un TDPH mayor en aquellas poblaciones con acceso más difícil al centro hospitalario de referencia. El TDPH fue significativamente mayor en los pacientes procedentes de Lima Sur y Norte (242 y 230 min respectivamente), probablemente por la naturaleza urbano marginal predominante de dichas zonas, e incluso con sectores rurales. En comparación con Lima Centro, (123 min.), zona urbana cercana a nuestro hospital y con mejores medios de transporte. En los subgrupos por factores de riesgo cardiovasculares, los pacientes portadores de DM 2 tuvieron el TDPH promedio más prolongado, 327 min. También tuvieron el Tiempo de decisión más elevado, 167 min. Es de resaltar que ni siquiera la presencia de enfermedad coronaria conocida influye negativamente en un mayor TDPH, como si lo genera la Diábetes Mellitus. Como se ha observado en reportes previos el componente de la demora que mayor peso específico tiene es el tiempo de decisión. Observándose un tiempo mayor cuando el dolor se origina en la noche (mediana 157min.) o cuando el paciente es diabético (mediana 167 minutos). En relación al tiempo de demora intrahospitalario, a pesar que no fue el punto principal de estudio, en el área de emergencias médicas puede considerarse también como elevado, con una mediana de 50 min. Esto probablemente en relación a varios factores, tales como duda diagnóstica, la interpretación del dolor por el mismo paciente, características propias de funcionamiento del mismo servicio, la necesidad de "estabilizar" previamente al paciente o la de conseguir un ambiente adecuado para hospitalizar al paciente, etc.

Se. debe mencionar que estos hallazgos son representativos de la población que sobrevive a un infarto de miocardio. Inevitablemente en el presente estudio se plantea un sesgo de pre selección ya que todos son pacientes hospitalizados. Dato importante, si conocemos que alrededor de la mitad de pacientes fallecen antes de recibir asistencia médica. Otra limitación del presente estudio es que solo ingresaron pacientes con IMA confirmado y no podemos establecer si los resultados obtenidos se aplican a pacientes que ingresan por dolor torácico o con sospecha de IMA.

    Cerca de la mitad del tiempo de demora total, es el relacionado a la decisión del paciente por buscar auxilio médico. El factor crítico más importante en la decisión del paciente para buscar asistencia médica, es el reconocimiento de los síntomas como de origen cardíaco, por el propio paciente o por sus familiares. Los síntomas pueden ser malinterpretados, incluso por mecanismos de defensa sicológicos(16). Intervenciones en varios puntos del proceso de decisión podrían ayudar a reconocer mas rápidamente los síntomas y a acceder mas oportunamente a un tratamiento efectivo. Un entendimiento claro de las causas y el porque de la demora ayudaría a mejorar la educación pública dirigida específicamente a reducir el retardo del paciente y optimizar la función de los servicios de emergencia, incluyendo la atención pre hospitalaria. Estas estrategias podrían reducir la mortalidad coronaria y maximizar los beneficios conocidos de las terapias de reperfusión tempranas(17). En cualquier programa de educación cardiológico es importante que se enfatice la naturaleza seria de los síntomas coronarios. Resaltando además el hecho de que siempre debería preferirse buscar asistencia médica especializada. Sin embargo, probablemente es difícil convencer a un grupo importante de pacientes a preferir asistencia especializada en vez de buscar a su médico de cabecera aunque este no esté debidamente preparado para reconocer rápidamente un evento coronario.

Es conocido que los pacientes con enfermedad coronaria establecida son de alto riesgo de sufrir un ataque cardíaco, representado más del 50% de las admisiones por ataque cardíaco. Estos pacientes de alto riesgo y sus familiares deben ser considerados la población objetivo. Se debe brindar información clara y comprensiva teniendo cuidado de no generar ansiedad innecesaria. Esto debería ser parte del material educacional brindado durante la rehabilitación. Aunque estas campañas están dirigidas principalmente a pacientes con historia cardiaca previa, estas deben dirigirse también a todos los sectores poblaciones, sin excepción. Las estrategias educativas de larga duración y baja intensidad orientadas a elevar el nivel de conocimiento de la población en general acerca de los beneficios obtenidos de buscar asistencia médica rápida parecen ser las más efectivas en cambiar actitudes(12). Este enfoque de largo plazo debería empezar con gente joven, incluso en etapa escolar, quienes son mas receptivos a los mensajes de estas campañas(18). La mayoría de eventos coronarios ocurren en casa, y son presenciados por otros miembros de la familia. Aunque probablemente los jóvenes no estén en riesgo inmediato, miembros mayores de sus familias podrían si estarlo. Cualquiera sea la estrategia de cuidados pre hospitalarios. Los recursos invertidos en la comunidad deberian incrementarse si es que se planea reducir sustancialmente la mortalidad por ataques cardíacos, sobretodo en gente joven. La recomendación de llamar a su médico de cabecera, no especialista y/o un sistema de ambulancia debe reconsiderarse seriamente y simplificarse en nuestro sistema de salud, en todo caso, debe personalizarse la recomendación de acuerdo a la valoración clínica global del paciente. Involucrar a un médico no especialista incrementa la demora, además habitualmente estos no tienen disponible un electrocardiógrafo o un desfibrilador para un diagnóstico y tratamiento eficaz (3). El hecho de solicitar asistencia médica a domicilio, en nuestro medio, retarda la llegada del paciente al hospital en aproximadamente 45 minutos más.

El análisis de estos resultados establece que la mayor proporción de la demora pre hospitalaria depende del propio paciente; el cual no está bajo el control directo de nuestro sistema de salud, pero que si son sujetos de ser sometidos a alguna intervención médico-sanitaria intentando revertir o mejorar esta situación. Estas medidas de intervención deben dirigirse sobretodo , pero no limitarse, a aquellos sub grupos en los que hallamos un mayor TDPH, esto es, pacientes portadores de diabetes mellitus, mayores de 70 años, y en menor medida en pacientes con HTA, Dislipidemia y los que tienen un diagnóstico establecido de enfermedad coronaria.

Es evidente que un mayor énfasis en el cuidado prehospitalario tiene mayor potencial de reducir la mortalidad por infarto de miocardio, que las medidas terapéuticas realizadas en el contexto intrahospitalario. No importa cuan bien se mejore el tiempo puerta aguja en los servicios de emergencia, ni cuanto se mejore la infraestructura y equipamiento de nuestros grandes hospitales, si la demora prehospitalaria continúa siendo significativa, el beneficio máximo de las terapias de reperfusión y una reducción importante en la mortalidad global difícilmente se conseguirán.

(*): Médico Asistente del Instituto de Cardiología de la Clínica San Felipe. Ex Médico Asistente del Servicio de Cardiología del
       Hospital Central PNP

Tabla de contenido