RESUMEN

OBJETIVO. En el presente estudios retrospectivo realizado en el INCOR tiene como objetivo principal analizar los factores determinantes en el resultado quirúrgico de la cirugía de Glenn.

MATERIAL Y MÉTODOS. Entre enero de 1999 y diciembre de 2002 se intervinieron 37 niños con esta técnica quirúrgica en el INCOR-ESSALUD, cuyas edades oscilaron entre 5 meses y catorce años, los pesos fueron desde 4.5 hasta 41 kilos, hubieron 25 hombres y 11 mujeres, procedentes 5 de ciudades de altura 23 de la región costa y tres de la selva.

RESULTADOS. La mortalidad fue 8.1% y se asoció un valor de la presión de la arteria pulmonar igual o superior a 30 mmHg a mayor morbimortalidad. De igual manera un peso menor de 7 kilos, edad menor de un año, anormalidades anatómicas cardiacas complejas y pacientes con antecedente de enfermedades respiratorias frecuentes tuvieron una mayor estancia en la UCI post quirúrgica, los pacientes con fisiopatología de bajo flujo pulmonar no condicionaron una variable clínica de importancia en la morbimortalidad. La tasa de supervivencia a tres años fue del 92 %.

CONCLUSIONES. Este tipo de cirugía es una buena alternativa terapéutica para las cardiopatías congénitas de corazón univentricular. La presión de la arteria pulmonar, el peso, la edad, así como los antecedentes pre-quirúrgicos, son variables importantes relacionadas con la evolución de estos pacientes. 


SUMMARY

OBJECTIVE. In the present retrospective study in the INCOR it Must like primary Targer analize The determining factors in the surgery result of Glenn Surgery

MATERIALS AND METHOD. Between January of 1999 and December of 2002 TOOK part 37 children with this surgery tecnic in the Essalud whose ages oscillated between 5 moth and 14 years. The weight were from 4.5 to 41 Kilos, there were 25 men, and 11 woman originating of the cities of height, 23 of the region coast and 3 of the forest.

RESULTS. Mortality was of 8. 1 % is associate and egual or greater pulmonary artery of 30 mm, Hg. To a greater mortalily of egual way weight than 7 kilo smaller age of 1 year. Abnormalitys anatomical cardiac with antecedents of frecuent respiratary diseases had greater story the intensive care unit the patients with pulmonar flow low did not condition a clinical variable of importance in mortalily, The rate of suviral was of 92% in 3 years.

CONCLUSIONS. This type of surgery is a good therapeutic alternative for congenic cardiac of heart univentricular the pressure of the artery pulmonary, the weight, The age and the surgery antecedents are important variable to the evolution of there patients.

    El shunt cardiopulmonar bidireccional superior es una operación paliativa en la cual la vena cava superior derecha es anastomosada a la arteria pulmonar, de modo tal que la sangre de la vena cava superior o de las venas cavas bilaterales es diferida a las ramas de la arteria pulmonar con la preservación de la continuidad entre ambas arterias pulmonares. Mantener un flujo constante de sangre hacia los ventriculos reduce la frecuencia de malformaciones arteriovenosas, lesiones que son una complicación frecuente de esta cirugía.

Este tipo de técnica es la preferida en la estrategia terapéutica destinada a una paliación más definitiva, debido a que diversos centros estén utilizando esta técnica como primera y dnica paliación, a fin de evitar la distorsión anatómica que las cirugías paliativas provocan con elevada frecuencia en el árbol vascular pulmonar. El propósito de nuestro trabajo es difundir la experiencia del grupo a fin de analizar los factores que pudieron influir en la morbimortalidad de nuestros enfermos.

    El presente estudio incluye a 37 pacientes operados de cirugía de Glenn desde 1999 hasta el 2002 la edad media al momento de la intervención fue de 34 meses (2.8 años) siendo el rango de edades de: el mayor de 14 años y el menor de 5 meses. EI peso medio fue de 11 kilos y el rango fue de 41 el mayor y el menor de 4.5 kilos. Los pacientes por debajo de 10 kilos fueron 23. En relación al sexo, el número de pacientes varones fue de 26 y el de mujeres 11 pacientes. La mayor tendencia del sexo masculino de la población está compuesta de pacientes con anatomia cardiaca de conexión univentricular y con anatomía biventricular pero con defectos complejos que hacían no viable la cirugía correctora biventricular.

Fueron incluidos todos los pacientes a los que se le realizó la cirugía de Glenn en el INCOR-ESSALUD, durante el periodo antes mencionado.

La presentación fisiopatológica fue de 86% de pacientes con bajo flujo pulmonar, manifestándose por un algún grado de protección pulmonar en forma de estenosis o atresia valvular o subvalvular pulmonar, y 8% con alto flujo. 31 pacientes tuvieron como primera cirugía el Glenn, y a 6 pacientes fue preciso realizarles algún procedimiento antes de la cirugía.

Se realizó cateterismo diagnóstico a 27 pacientes, midiéndose a 13 pacientes la presión sistólica pulmonar y la presión media pulmonar.

Se examinaron con detalle las angiografías realizadas para objetivar la anatomía pulmonar y detectar la presencia de estenosis en las ramas de la arteria pulmonar.

A 12 pacientes se le realizó la cirugía de modo bidireccional, a 6 se les realizó la cirugía de Glenn más atrioseptostomia, a tres se les realizó la cirugía más ligadura del conducto arterioso, a 7 se les realizó cirugía de Glenn más cierre de arteria pulmonar y a uno se le realizó trombectomia de aurícula derecha.

23 pacientes fueron de dudades de la costa, 5 de ciudades de altura y tres fueron del oriente. (TABLA IV) Antecedentes pre-Quirúrgicos: 6 pacientes tuvieron neumonías a repetición como antecedente prequirúrgico, 6 pacientes tuvieron crisis cianóticas, uno tuvo síndrome de Down, uno con parálisis cerebral, uno tuvo hepatopatia crónica, uno tuvo meningocele, uno con bloqueo AV post Rashkind y un paciente otitis media reagudizada.

   ESTANCIA HOSPITALARIA

La estancia promedio en la UCI fue de 6.8 días con un rango comprendido entre 1 día y 10 días. El tiempo de hospitalización total incluyendo la UCI fue de 14 días con un rango de 8 a 38 días. En 8 niños se observaron complicaciones importantes en el post-operatorio y en el seguimiento, 2 niños tuvieron bronconeumonias a repetición, 2 pacientes tuvieron quilotórax, 3 pacientes desarrollaron derrames pericárdicos; y un paciente desarrollo mediastinitis.

MORTALIDAD

La mortalidad de nuestra serie estuvo compuesta por 3 pacientes (8.1%), uno murió al sexto día post-operatorio teniendo como diagnóstico ventrículo único, atresia tricuspídea y estenosis pulmonar severa, otro paciente murió al día siguiente de la intervención con el diagnóstico de atresia tricuspídea y el último murió en sala de operaciones con el mismo diagnóstico.

REINTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Seis pacientes fueron reintervenidos, uno debido a dehiscencia de herida operatoria por rechazo a cuerpo extraño, a 2 pacientes se les realizó ventana pericárdica debido a derrame pericárdico, un paciente tuvo cierre de conducto toráxico debido a quilotórax y a 2 pacientes se les realizó re-anastomosis post -operatoria.

PRESIÓN DE LA ARTERIA PULMONAR

La presión de la arteria pulmonar es un parámetro a tener en cuenta debido a que presiones sistólicas mayores o iguales a 30 mmHg tuvieron un mayor tiempo de hospitalización en UCI (7 días) y de hospitalización en el piso de generales (18 días), que presiones más cercanas a lo normal (TABLA II)

PESO

Con respecto al peso, los pacientes que tuvieron un peso menor de 7 kilos tuvieron una mortalidad mayor (2 pacientes) comparado con los pacientes de mayor peso. Los pacientes que tuvieron un peso menor, también tuvieron un mayor tiempo de hospitalización, por lo que esta variable es importante debido a que es un grupo de alto riesgo para el desarrollo de morbimortalidad (TABLA III).

ALTURA

La altura aparentemente no fue un factor importante en la morbimortalidad, hubieron 5 pacientes provenientes de ciudades de la altura. Ningún paciente de los que murió provenía de dichas ciudades, ni se vio una estancia prolongada en UCI pero si en el pabellón de generales, esto posiblemente se debió a que los pacientes tuvieron que esperar ser enviados a sus respectivas provincias luego de su recuperación, y no por que tuvieran alguna intercurrencia. (TABLA IV)

ANTECEDENTES PREQUIRÚRGICOS

Los pacientes que tuvieron como antecedentes neumonías a repetición (los cuales fueron 6 pacientes) desarrollaron estancias más prolongadas tanto en UCI (7 días) como en el piso de generales (17 días), siendo superados solamente por un sólo paciente proveniente de Huancayo el cual tenía una hepatopatia de fondo con ascitis y estuvo internado en UCI por 35 días debido a que desarrolló un derrame pericárdico y quilotórax.(TABLA V)

Ver Tabla I mkh

     El presente trabajo pretende recoger la experiencia del departamento de cardiopediatria en la realización de la cirugía de Glenn, la cual ha demostrado ser eficaz en resolver paliativamente y algunas veces en forma definitiva malformaciones cardiacas congénitas univentriculares o en las que no es viable realizar la corrección biventricular.

Nuestro estudio expresa un resultado bastante aceptable, comparado con trabajos de la misma clase en países europeos, con una mortalidad, tiempo de hospitalización en el pabellón de generales y de UCI post quirúrgica bastante similar a la de dichos países.

La presión sistólica de la arteria pulmonar mayor de 30 mmHg es un factor muy importante, debido al mayor desarrollo de intercurrencias tal como lo muestran los resultados, así también es predictor de mayor tiempo de hospitalización en UCI y en el área de generales en un servicio de cardiopediatria, de igual manera un peso menor de 7 kilos tuvo una mayor mortalidad (2 pacientes) y mayor tiempo de internamiento. 
Cabe resaltar que un número importante de pacientes presentaron algún tipo de obstrucción o restricción del flujo pulmonar anteogrado (86%), lo cual no constituyó un factor determinante en la evolución favorable de estos pacientes por cuanto no se encontró una diferencia en la estancia hospitalaria o morbimortalidad para este grupo.

Los pacientes procedentes de la altura tuvieron un mayor tiempo de hospitalización en el área de generales más no en UCI, por lo que se concluye que la altura no es un factor importante de morbimortalidad post-quirúrgica.

Es importante precisar que debe realizarse una evaluación adecuada del peso para la edad del paciente debido a que por tratarse de enfermedades del larga evolución pueden provocar desnutrición crónica en los pacientes, lo cual incide en la morbimortalidad tal como lo demuestra nuestro estudio.

(*)   :  Médico Asistente del Dpto de Cardiopediatria INCOR- - ESSALUD Lima Perú
(**) :  Médico Cirujano Lima Perú
(***): Jefe del Departamento de Cardiopediatria INCOR - ESSALUD Lima Perú

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