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Revista Peruana de Cardiología
© Sociedad Peruana de Cardiología
ISSN versión electrónica : 1609-9419

Rev. peru. cardiol. 2004; 29 (2) : 75-81



ECOCARDIOGRAMA DE STRESS CON DOBUTAMINA 
EXPERIENCIA EN LA CLINICA SAN BORJA

Dr. José A. Guerra E.*, Dr. José J. Valdivia Z.**, Dr. Eduardo M. Guerra V.***, Dr. José A. Guerra V.***


RESUMEN

El presente trabajo muestra nuestra experiencia en la detección de Isquemia y Viabilidad Miocárdica mediante Ecocardiograrna de Stress con Dobutarnina (ESD) en 111 pacientes evaluados por GUERRA CARDIÓLOGOS en la Clínica San Borja, entre Marzo 2001 y Marzo 2003. Se examina la contractibilidad segmentaria parietal mediante la evaluación de los 16 segmentos que recomienda la American Society of Echocardiography.

De los 111 pacientes, 67 (60.36%) fueron de sexo masculino, 90 (81.08%) hipertensos, 85 (76.58%) dislipidémicos, 14 (12.61%) post infarto de miocardio, 3 (2.70%) portadores de marcapaso y 7 (6.31%) post by-pass aorto coronario.

Se realizó Prueba de Esfuerzo (PE) de 12 derivaciones en 68 (61.26%) pacientes, de los cuales 5 (7.35%) fueron positivas para isquemia, 32 (47.06%) negativas y 31 (45.59%) no concluyentes (dudosas).

El ESD fue positiva para isquemia miocárdica. en 16 (14.41 %) y positiva para viabilidad miocárdica en 10(9.01%). De los 16 positivos para isquemia, en 4 hubo viabilidad positiva. De los 5 pacientes con PE positiva, 3 (60%) tuvieron ESD positivo; de los 31 pacientes con resultado No Concluyente, el ESD fue positivo en 3 y de los 32 pacientes con PE negativas, 5 ESD fueron positivos.

Consideramos que la ESD es una prueba de gran valor diagnóstico y predictivo en el Síndrome de Dolor Toráxico, en la evaluación de Enfermedad Coronaria y Viabilidad Miocárdica, es de bajo costo, mínimas complicaciones y debería ser realizada rutinariamente bajo las recomendaciones de la American Society of Echocardiography.

 

    Los pacientes con Síndrome de Dolor Toráxico, obligan a realizar todas las pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico de Enfermedad Coronaria, debido a que ella es una de las principales causas de morbi-mortalidad a nivel mundial.1-3

Por muchos años se trató de diagnosticar insuficiencia coronaria mediante la Prueba Ergométrica de Esfuerzo (PE), la cual realizada con 12 derivaciones simultáneas, llega a tener una sensibilidad de hasta 68% en caso de compromiso de múltiples vasos.

Las pruebas de stress con ejercicio o drogas, en Medicina Nuclear y/o Ecocardiografía, son los métodos no invasivos por excelencia, usados para la detección y evaluación funcional en la Enfermedad Coronaria.

Las imágenes ecocardiográficas combinadas con modalidades que provocan stress cardiaco (ejercicio, farmacológico, marcapaso), son un método efectivo de detección de enfermedad coronaria y localización de la arteria coronaria comprometida.1-7

Sin embargo una sustancial cantidad de pacientes, son incapaces de realizar ejercicio por debilidad de las piernas, alteración neurológica, respiratoria, enfermedad vascular periférica, limitación en paciente con aparatos ortopédicos y en aquellos que impida la adquisición de imágenes en una Cámara Gamma.5,6

Otras alternativas, como el handgrip, test de presión con frío, y ergometría con los brazos ha demostrado baja sensibilidad en la detección de severa enfermedad arterial coronaria. 5,6

Dipiridamol y Adenosina han demostrado utilidad en la detección de Enfermedad coronaria, sin embargo estos agentes son relativamente contraindicados en paciente con enfermedad sintomática cerebrovascular o historia de broncoespasmo o pacientes que reciben teofilina. 5,6

El estudio de Ecocardiografía con Stress Farmacológico, ha emergido como una opción importante de ayuda diagnóstica en la evaluación y manejo del paciente con enfermedad coronaria conocida o sospechosa; además de ser una técnica factible, segura, con una gran sensibilidad y especificidad, de ayuda en la detección de viabilidad miocárdica (miocardio hibernado o aturdido), en la estratificación de riesgo coronario post Infarto miocárdico, en la evaluación de pacientes pre-cirugía no cardiaca y en enfermedades valvulares. 1-13

La Dobutamina es una droga sintética simpaticomimética, estimulante B1, la cual incrementa la Frecuencia cardiaca y Gasto cardiaco y por ende el consumo miocárdico de oxigeno, posibilitando la detección de segmentos miocárdicos afectados por isquemia, por insuficiencia coronaria. 5,6

El ESD evalúa enfermedad coronaria determinando isquemia y viabilidad miocárdica con una sensibilidad de 85% y especificidad de 95%, VPP total 98% y VPN total 72%. Precisión de la prueba: 89%. La sensibilidad para enfermedad de 3 vasos es 100%, para enfermedad de 2 vasos es 89% y para enfermedad de 1 vaso es de 69%; la sensibilidad para enfermedad multivasos es de 94%. Se puede predecir en el 71% de los casos presencia o ausencia de enfermedad coronaria multivasos por alteración de la contractibilidad en 2 o más territorios arteriales y de 84% por alteración de la contractibilidad en cualquier área a la dosis menor de 15 ug/kg/min de Dobutamina. 5,6,14,15

El uso de un Electrocardiógrafo de 12 derivaciones, incrementa el valor diagnóstico cuando se usa durante el ESD, llegando a un VPP de 95%. 16,11

Este procedimiento de diagnóstico, es ampliamente utilizado en otros medios, por ser significativamente accesible, de bajo costo, corta duración, sin radiación y resultado inmediato. 5,6,11 El objetivo del presente trabajo es describir nuestra experiencia con éste método diagnóstico en la identificación de enfermedad coronaria y viabilidad miocárdica.

MATERIALES Y MÉTODOS

arriba

    Población

Se realizaron 111 estudios de Ecocardiograma con Stress Farmacológico (Eco-StressDobutamina), desde Marzo 2001 a Marzo 2003.

La población estudiada corresponde a pacientes que acudieron a nuestro servicio en la Clínica San Borja, cuyas edades estaban comprendidas entre 32 años y 85 años, siendo 67 (60.36%) de sexo masculino y 44 (39.64%) de sexo femenino; 7 (6.31%) de ellos habían sido sometidos previamente a By-Pass Aorto Coronario, 4 (3.60%) a Angioplastia con colocación de Stent, 14 (12.61%) fueron post Infarto del Miocardio, 107 (96.40%)acudieron por precordalgia y 3 (2.70%) eran portadores de Marcapaso tipo VVI/VVIR.

Como Factores de Riesgo se encontró que 90 (81.08%) eran Hipertensos, 15 (13.51%) eran Diabéticos, 85 (76.58%) tenían Dislipidemia y 28 (25.23%) fumadores de Tabaco. Tabla 1.

Protocolo

El paciente acude a su cita para. el procedimiento en condiciones de relativo reposo, no habiendo ingerido alimentos, ni fumado ni tornado café 3 horas antes.

Para evaluación de Insuficiencia Coronaria, se suspendió el uso de Beta-Bloqueadores y Nitritados 24 horas previas.

Se procedía a explicar al paciente el procedimiento a realizar y las posibles molestias que pudiera presentar durante el mismo.

Se colocan trece electrodos, diez de los cuales en posición predeterminada para el registro electrocardiográfico mediante un Electrocardiógrafo de 12 canales y los 3 restantes se conectan al cable-paciente del equipo de Ecocardiografía. 16-17

Se diluye una ampolla de Dobutamina de 250mcl. en una bolsa de 100cc. de Dextrosa al 5%.

Se permeabiliza vía con Abocat N'20 en miembro superior derecho, utilizando llave de triple vía y conectado a un sistema de Bomba de Infusión (Baxter).

Se toma electrocardiograma (EKG) basal y se inicia el procedimiento de acuerdo a protocolo establecido por la American Society of Echocardiography. 5,6,18

El procedimiento consta de cuatro fases:

  1. Basal

  2. Dosis mínima

  3. Dosis pico

  4. Post-Dobutamina

Adquiriendo en cada etapa imágenes Ecocardiográficas en cuatro vistas (Paraestemal eje largo, Paraestemal eje corto, Apical cuatro cámaras, Apical dos cámaras), valorando la contractibilidad cardiaca de forma continua, se toma un trazado de EKG de doce derivaciones en cada fase y se monitoriza la Presión arterial (PA). 5,6,18

Una descripción suscinta del procedimiento es la siguiente: adquisión basal de imágenes en reposo, un EKG y la PA basal, luego iniciar la infusión de Dobutamina a dosis crecientes empezando con 5 ugr/kg/min. y aumentando a 10, 20, 30, 40 y 50
ugr/kg/min. respectivamente cada 3 minutos hasta alcanzar la frecuencia cardiaca (FC) predeterminada, adquiriendo al final de cada fase las cuatro vistas anteriormente mencionadas, tomando un EKG y midiendo la PA .

Las imágenes adquiridas se graban en Disco Óptico y Video (como medida de seguridad).

Una vez terminado el procedimiento, se realiza el análisis cuadro por cuadro de las imágenes adquiridas en las cuatro fases, determinando alteraciones en la contractibilidad cardiaca si las hubiera, en los 16 segmentos de acuerdo a la American Society of Echocardiography, correlacionando los hallazgos Ecocardiográficos con los Electrocardiográficos, procediendo luego a elaborar y emitir el informe respectivo.

Equipos, Registro y Análisis

Se utilizó un Ecógrafo Hewlett-Packard (Agilent) modelo Image Point Hx, con Imágenes Armónicas y Sistema para Eco-Stress, grabando las imágenes adquiridas en Disco Óptico y cinta de SVHS. EI control Electrocardiográfico se realizó utilizando un Electrocardiógrafo Page Writer 200 Hewlett Packard de 12 canales. Para la Infusión de Dobutamina se utilizó una Bomba de Infusión Baxter

La Clasificación de la respuesta de la contractibilidad cardiaca a la infusión de Dobutamina fue:

  1. Normal (si no hay alteración antes ni después de la infusión)

  2. Anormal fijo, (anormal antes del estudio y sin cambios durante la infusión)

  3. Isquémico, (nueva anormalidad durante la, infusión).6,18

La contractibilidad cardiaca fue catalogada de acuerdo a una clasificación numérica arbitraria.:

  1. (Normal) engrosamiento y motilidad uniforme.

  2. (Hipokinesia) engrosarniento y motilidad disminuidos.

  3. (Akinesia) ausencia de motilidad y engrosamiento.

  4. (Diskinesia) adelgazamiento sistólico y movimiento paradójico. 6,18

Las conclusiones del ESD fueron consideradas como:

Normal o Negativa, cuando no se evidencio' cambios en la contractibilidad.

Positiva, cuando se observó nuevas alteraciones en la contractibilidad o deterioro de las preexistentes.

No Concluyentes, cuando no se alcanza la FC predeterminada o se suspende la prueba.

Viabilidad Positiva, si se evidencia mejoría en la contractibilidad de segmentos afectados a dosis bajas de Dobutarnina, referidos como respuesta bifásica o de mejora sostenida. 6,18

Los motivos para finalizar una ESD fueron:

  1. Alcanzar el 85% de la EC. máxima; si es post I.M. fue suficiente a 170%

  2. Alteración nueva de la contractibilidad

  3. Dosis máxima de Dobutamina + Atropina

  4. Arritmia cardiaca

  5. Severa. hipertensión arterial

  6. Severa. caída de la presión arterial

  7. Sintomatologia no tolerante. 6,18

   De los 111 exámenes realizados, 16 (14.41%) fueron Positivos, 88 (79.30%) Negativos y 7 (6.31 %) No Concluyentes. Gráfico 1.

Los No Concluyentes fueron debido a que 3 de ellos son portadores de marcapaso tipo VVI/VVIR y no se incrementaba la FC, en uno se suspendió por presentar Fibrilación auricular, otro por no alcanzar la FC predeterminada a pesar de la dosis completa de Dobutamina + atropina + handgrip y dos pacientes por intolerancia a la prueba. De los 67 hombres, la ESD fue positiva en 12

(17.91%) y de las 44 mujeres, en 4 (9.10%). Grafico 2.

En 84 (75.68%) pacientes el EKG basal fue normal; en 27 (24.32%) se observó alteraciones en el segmento ST basales; durante el ESD hubo 15 (13.51%) pacientes que presentaron cambios del ST en el EKG.

A 68 (61.26%) de los pacientes se les había realizado previamente una PE Computarizada de 12 derivaciones, con resultado Positivo en 5 (7.35%); Negativo en 32 (47.06%) y No concluyentes o Dudosas en 31 (45.59%); de los 5 con PE positiva, 3 (60%) tuvieron ESD positivo; de los 32 con PE negativa, 5 (15.63%) tuvieron ESD positivo; de los 31 con PE no concluyente o dudosa, 3 (9.68%) tuvieron ESD positivo; de los 43 que no se les realizó PE, 5 (11.63%) tuvieron ESD Positivo. Gráfico 3.

En relación a la evaluación de viabilidad del miocardio (a baja dosis de Dobutamina): de 30 pacientes que presentaron alteración segmentaria de la contractibilidad en el Ecocardiograma basal, las zonas afectas no se modificaron en 20 pacientes (viabilidad negativa); en 10 pacientes hubo mejora de la contractibilidad (viabilidad positiva), de los cuales 3 con patrón tipo bifásico y en 7 con patrón de tipo mejora sostenida.

En los pacientes con ESD Positivo, se observó viabilidad Positiva en 4, siendo bifásica en 2 y de mejora sostenida en 2; viabilidad negativa en 4.

Se administró Dobutamina en dosis de acuerdo al Protocolo, añadiendo Atropina (salvo contraindicación : glaucoma o prostatismo) en bolos sucesivos de 0.5mg hasta completar come, dosis máxima 2mg. En 2 pacientes se consiguió llegar a la FC predeterminada con una dosis de 20ugr/kg/min; en 17 con 30ug/kg/min, tres de ellos requirieron Atropina; de los 92 que necesitaron dosis completa de Dobutamina (40 o 50 ug/kg/min), 69 necesitaron asociarles Atropina. Gráfico 4.

En los tres pacientes portadores de Marcapaso tipo VVI/VVIR, el motivo de la prueba fue Precordalgia, resultando el ESD no concluyentes en todos, observándose sólo incremento del inotropismo.

De los pacientes con ESD positivos, únicamente 4 fueron sometidos a cinecoronariografía, de los cuales en 3 se evidenció compromiso arterial coronario y en el cuarto se observó espasmo coronario distal. 

La indicación prevalente fue presencia de precordalgia anginosa en 107 paciente, post infarto miocárdico en 01 y evaluación post intervención (colocación de Stent o By Pass coronario) en 03.

En la evaluación de los factores de riesgo asociados: la Hipertensión Arterial estaba presente en 90 (81.08%) pacientes, Dislipidemia en 85 (76.58%), Enfermedad coronaria conocida en 35 (31.53%), Diabetes Mellitus en 15 (13.51%), Tabaquismo en 29 (26.13%), Antecedente familiar en 28 (25.23%). Se observa que en los pacientes que resultaron positivo para isquemia con éste método presentaban de 3 a 4 factores de riesgo coronario.

    En el presente estudio de tipo descriptivo, recoge nuestra experiencia en el campo de la Ecocardiografia de Stress con Dobutamina. De nuestros pacientes evaluados, la mayor parte eran varones, siendo el resultado positivo para stress más en este sexo, lo cual es concordante con estadísticas mundiales.5 Como se observa en los resultados, la principal indicación de este método diagnóstico fue la evaluación de la presencia de enfermedad coronaria (detección de isquemia), lo cual concuerda con la experiencia mundial.5,6,18,19 En relación a la evaluación de la viabilidad miocárdica, ésta fue realizada dentro de la evaluación de isquemia, no habiendo usado éste método diagnóstico sólo para ello, observando que la mitad de los pacientes pausibles de esta evaluación dieron positivo tanto para isquemia como para viabilidad. 6,19,20

De los pacientes que resultaron con examen positivo de isquemia, se realizó estudio de cinecoronariografía a sólo 04, de los cuales, se encontró enfermedad arterial coronaria en 03 y en 01 espasmo coronaria distal, lo cual nos lleva a concluir la alta sensibilidad en la detección de enfermedad coronaria, lo que es compatible con la literatura mundial. 5,6,14

Tuvimos 03 pacientes portadores de marcapaso, los cuales presentaron sintomatología anginosa; se les realizó estudio de ESD observando aumento del inotropismo, tal como se está evaluando a nivel mundial y como muestran algunos estudios, bajo la premisa que si la FC no puede incrementarse por ser marcapaso-
dependiente, si es posible observar cambios en la motilidad segmentaria del miocardio. Estudios sugieren que el ESD tiene utilidad diagnóstica y pronostica en estos pacientes, con sensibilidad del 100% y especificidad del 60%.21

En nuestra experiencia en el campo del diagnóstico de enfermedad coronaria con el uso de la cecografía basal y con dobutamina, observamos que el contar con un equipo digital con imágenes armónicas y electrocardiógrafo de 12 canales nos permite adquirir mejor calidad de imágenes y observar mejor la contractibilidad parietal, permitiendo mejor valoración en comparación con las imágenes fundamentales.16,17,22,23,24

El EKG de 12 canales ha incrementado el valor diagnóstico en la ESD, aumentando el valor predictivo negativo a 92% y el valor predictivo positivo a 95% para cambios isquémicos.16,17

        El presente trabajo tiene como finalidad compartir nuestra experiencia en un medio donde el Ecocardiograma de Stress con Dobutamina, como método de diagnóstico para enfermedad coronaria aún no está difundido, siendo una prueba segura cuando se cuenta con los medios adecuados, que la American Society of Echocardiography recomienda como indispensables. Es importante demostrar lo inocuo de la misma y lo accesible desde el punto de vista técnico y económico para nuestra realidad, en comparación con las pruebas con Radioisótopos, en la estratificación de Enfermedad Coronaria; asimismo, comparar la sensibilidad y especificidad de la misma con la Prueba de Esfuerzo de 12 derivaciones. En pacientes portadores de Marcapaso, es la opción para diagnóstico de Enfermedad coronaria o estudio de viabilidad miocárdica.

En conclusión, creemos que el Ecocardiograma de Stress con Dobutamina debe realizarse en pacientes con enfermedad coronaria conocida y en aquellos con sospecha clínica, teniendo en cuenta su seguridad, alta especificidad y sensibilidad.

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arriba

(*)  : Médico Cardiólogo de la Clínica San Borja. Director de GUERRA CARDIÓLOGOS S.A. 
(**): Médico Cardiólogo Ecocardiografista de GUERRA CARDIÓLOGOS S.A. (***): Médico de GUERRA CARDIÓLOGOS S.A.



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