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Revista
Peruana de Cardiología |
Rev. peru. cardiol. 2003; 29 (1) : 12 - 16
SÍNCOPE RECURRENTE DE ORIGEN NO DETERMINADO: ROL DEL HOLTER IMPLANTABLE
SUBCUTÁNEO
Ricardo Zegarra Carhuas*
| Sincope es la pérdida transitoria del estado de conciencia y del tono postural. Ocurre con relativa frecuencia dentro de la población general, contabilizándose desde un 1% hasta un 6% de los ingresos hospitalarios y en un 3% de las visitas a las salas de emergencias cada año 1,2,3. Si bien muchas personas experimentan eventos aislados, un sincope recidivante e inexplicado puede ocasionar serios problemas al paciente, tales como: sufrir de ansiedad o depresión, ser incapaces de desempeñar su trabajo o conducir un vehículo y |
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ser susceptibles de padecer lesiones de tipo secundario derivadas del episodio sincopal. Un 47% de todos los casos de sincope carecen de explicación4 . |
Existe una amplía gama de causas potenciales de sincope, algunas de las cuales son relativamente benignas, mientras que otras ponen en riesgo la vida del paciente. El sincope vasovagal, la forma más común, y el sincope psicogénico, tienen índices más bajos de mortalidad y morbilidad, pero aún así pueden ser problemáticos para los pacientes y afectar su calidad de vida.
Aunque los síncopes por causas cardiacas constituyen el porcentaje más bajo de todos los casos (6), se consideran como los más serios, dado que poseen los índices más altos de mortalidad y morbilidad 1,3.
| Tabla 1.
Causas de Síncope |
Tabla 2. Impacto del Síncope en la calidad de vida de un paciente. |
Figura 1. Muestra el holter |
A pesar de la utilización del electrocardiograma, monitoreo ambulatorios (Holter), dispositivos para grabación de eventos, prueba de inclinación mediante mesa basculante (Tilt test) y Estudio electrofisiológico, el índice de sincopes inexplicados continúa siendo elevado5. La ausencia de un diagnóstico impide un tratamiento adecuado y por consiguiente la falta de tratamiento aumenta el riesgo de recidiva y consecuentemente la predisposición del paciente a una incrementada morbimortalidad7.
En un esfuerzo por establecer un diagnóstico, el paciente puede verse sujeto a una serie extensa de pruebas muchas de ellas costosas y/o invasivas, las cuales probablemente ofrezcan escasos resultados.
El diagnóstico pues de pacientes con sincope puede ser particularmente desafiante debido muchas veces a la intermitente e infrecuente recidiva de los síntomas. Según Mark Linzer, "el único modo de diagnosticar o excluir una arritmia como la etiología del sincope es efectuando una captura del ritmo cardiaco durante los síntomas" . Por lo tanto, y de acuerdo a esto, el "patrón de oro" para diagnosticar a paciente con sincope es un ECG registrado durante un episodio sincopal espontáneo.
HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO
La historia clínica junto con el examen físico son, por lo general, las primeras y más productivas herramientas de diagnóstico, produciendo entre un 49% y un 85% de los diagnósticos de sincope5,6. Un ECG también es considerado como un examen inicial y proporciona un diagnóstico entre un 2 y un 11 % de los casos6.
Si esta evaluación inicial sugiere una causa específica, podría indicarse otras pruebas, tales como un electroencefalograma, una tomografía, una resonancia magnética o un ecocardiograma. Otras pruebas utilizadas son:
Holter-ECG, test de inclinación para estrés ortostático mediante mesa basculante, estudio electrofisiológico y los dispositivos para grabación de eventos.
MONITOREO HOLTER
Los monitores Holter pueden ser utilizados hasta 48 horas para registrar un ECG continuo, pero debido al carácter muchas veces infrecuente e impredecible de los episodios sincopales, la minitorización Holter captura el ECG durante episodios sincopales espontáneos tan solo en un 4 a 10% de los pacientes8.
TEST DE INCLINACIÓN (TILT TEST) PARA ESTRÉS ORTOSTÁTICO CON MESA BASCULANTE
La prueba de inclinación con mesa basculante es usada para identificar el sincope vasovagal, sin embargo subsisten algunas controversias acerca de su metodología y especificidad de sus resultados. La efectividad depende de la selección del paciente, del uso de medicación provocativa y de otros factores. Dependiendo de estos factores, se considera que el índice de pruebas con resultados positivos se encuentra entre el 11 y 87%9. Sin embargo, un resultado positivo no indica necesariamente que los síntomas espontáneos del paciente se relacionen con el sincope vasovagal, ya que un 10% o más de la población podría tener resultados positivos en ausencia de
síntomas10.
| Figura 2. El dispositivo es programado |
| Fig 3. Muestra el trazado elctrocardiografico |
| Tabla 3. Test utilizados y su producción diagnóstica |
ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO
Se considera que el estudio elctrofisiológico (EEF) resulta más productivo en pacientes con cardiopatia estructural. El objetivo del estudio es reproducir los síntomas bajo condiciones controladas y obtener así un diagnóstico probable, sin embargo por lo general se acepta que un ECG, registrado durante el evento espontáneo, proporciona una información superior de diagnóstico.
Datos de la literatura acerca del papel que desempeña el EEF en el diagnóstico de sincope considera que, aunque el EEF ha sido aceptado ampliamente para el diagnóstico de sincope, la sensibilidad y especificidad de éste, así como los resultados de la terapia derivada de los mismos, no han sido evaluados con rigurosidad". Además, es posible que el EEF no identifique bradiarritmias intermitentes, o revelen alteraciones en el ritmo cardiaco identificadas erroneamente como la causa del
sincope11. En un estudio de pacientes con sincope, cuyos EEF fueron negativos, se descubrió que en un 60% de los casos la causa era arrítmica. De estos, un 78% tenía una bradiarritmia subyacente, no detectada mediante el EEF13.
DISPOSITIVOS EXTERNOS PARA GRABACIÓN DE EVENTOS
Estos dispositivos con buffers de memoria circular, son productivos en pacientes motivados que experimenten sincopes con relativa frecuencia. Tienen una producción diagnóstica entre un 6 a 25% y permiten grabaciones por lo general de varias semanas, dejando sin embargo una puerta abierta a menudo muy pequeña para la recidiva del sincope. En un estudio realizado, el 44% de los pacientes no experimentaron recidiva del sincope durante el mes que duro el periodo de monitorización8. Existen limitaciones en la utilización de estos dispositivos debido a su tamaño, uso de cables y electrodos de parche, los cuales pueden resultar incómodos si se llevan por un largo periodo de tiempo. En el estudio de Linzer8 un 20% de pacientes no llevo puesto o no hizo funcionar el dispositivo adecuadamente. El contacto pobre de los electrodos, falla en el registro del ECG durante un evento y la transmisión telefónica deficiente de datos, fueron las razones de las fallas operacionales..
UNA NUEVA HERRAMIENTA DE DIAGNÓSTICO: HOLTER IMPLANTABLE SUBCUTÁNEO
Este nuevo dispositivo en su más reciente versión que nos permite registro de eventos espontáneos de forma totalmente automático, nos ofrece una nueva alternativa en el diagnóstico del sincope. El dispositivo ha sido diseñado para:
Registrar ECG que se correlacionen con eventos sincopales espontáneos.
Extender el periodo de monitorización a más de un año y
Mejorar el confort del paciente en la utilización del sistema
El Holter implantable es un dispositivo pequeño y programable, con electrodos incorporados en el mismo y diseñado para su implantación subcutánea generalmente a nivel infraclavicular izquierdo, mediante una incisión de unos 2 centímetros y dentro de un bolsillo justo de las dimensiones del mismo. El dispositivo registra ECG subcutáneo de forma continua dentro de una memoria de bucle y puede ser programado para almacenar un evento de 21 o 42 minutos o tres eventos de 7 o 14 minutos cada uno. El Holter tiene un volumen de 8 centímetros cúbicos, un largo de 61 milímetros, un ancho de 19 mm, un espesor de 8 mm, un peso de 17 gramos y una duración de su bateria de hasta 14 meses.
El sistema cuenta también con un activador que es un dispositivo de telemetría de mano y que es utilizado por el paciente para activar el almacenamiento de ECG durante un evento sintomático.
El Holter almacena el ECG registrado durante un periodo predeterminado de tiempo, antes y después de la activación. Así, aún cuando la activación ocurra una vez desaparecido los síntomas, el ECG registrado durante el momento sintomático, puede ser almacenado y luego ser evaluado el paciente telemétricamente mediante un programador de manera similar a la evaluación de un marcapaso.
VALOR DE LA MONITORIZACIÓN A LARGO PLAZO CON UN DISPOSITIVO IMPLANTADO
Al extenderse el periodo de monitorización y reducir el disconfort del paciente, puede incrementarse la posibilidad de efectuar una captura ECG exitosa durante eventos sincopales recidivantes poco frecuentes.
El valor de la monitorización a largo plazo se documento en un estudio" de 60 pacientes con sincope de origen no determinado, quienes fueron randomizados a un Holter implantable o a tests convencionales (incluyendo monitores externos, test de inclinación y EEF), por un periodo de 12 meses. Aquellos pacientes quienes no fueron diagnosticados durante este periodo, fuero permitidos a cruzar de estrategia.
El holter implantable, cuando fue usado como una estrategia inicial, fue significativamente más productivo que la estrategia convencional en producir un diagnóstico (52% vs, 20%, p=0.012).
En la fase cruzada, el Holter fue capaz de alcanzar un diagnóstico en 62% de pacientes versus un 17% en la estrategia convencional. Combinado los resultados de ambas fases del estudio, el Holter tuvo una producción diagnostica de 55% vs. 19% con una p=0.014.
Un subsecuente análisis de costos (15) demostró que el costo por paciente en la estrategia usando el Holter implantable, fue 29% menor en relación a la estrategia convencional.
¿QUÉ PACIENTES PUEDEN BENEFICIARSE DEL HOLTER IMPLANTABLE SUBCUTÁNEO?
Pacientes con episodios sincopales recidivantes poco frecuentes.
Pacientes en quienes el confort y el estilo de vida hacen que los sistemas externos de monitorización sean poco prácticos.
Pacientes cuyo diagnóstico no se ha obtenido después de efectuar las pruebas de diagnóstico previas.
El diagnóstico del sincope inexplicado continua siendo desafiante para los médicos y frustrante para los pacientes. Nuevas tecnologías como el Holter implantable subcutáneo, que ofrece una mayor probabilidad de obtener un diagnóstico correlacionado al evento clínico espontáneo, son un aporte importante a las alternativas actuales de diagnóstico de sincope.
(*): Sector de Electrofisiología Clínica e Intervencionista.
Departamento de Cardiología. Instituto Nacional del Corazón (INCOR) Seguro Social del Perú.
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