INTRODUCCIÓN

Aunque el tratamiento farmacológico es la primera opción en muchos de estos desórdenes del ritmo cardiaco, muchas veces un agente efectivo no siempre es encontrado y en otras causan los inconvenientes inherentes a los regímenes de administración, efectos colaterales y los costos y posibles riesgos de un tratamiento prolongado.

Avances en electrocardiografía y electrofisiología, han permitido la diferenciación de varios tipos de taquiarritmias supraventriculares. Con estos conocimientos y con el desarrollo de la cirugía cardiaca se pudieron realizar ablación quirúrgica de un específico sustrato responsable por la arritmia. Cobb y colaboradores1 describió en 1968 la disrupción quirúrgica exitosa de una vía accesoria atrioventricular en un paciente con el síndrome de Wolff-Parkinson White (WPW), con lo que la era del tratamiento no farmacológico de las taquiarritmias supraventriculares nació y de esta manera estos pacientes podían ser curados y no simplemente tratados de manera paliativa.

Sin embargo esta aproximación a pesar de excelentes resultados tuvo la desventaja de requerir cirugía cardiaca a tórax abierto con su inherente morbilidad, potencial mortalidad y costos. Esto motivó el desarrollo de técnicas intravasculares por catéter, usándose inicialmente choques de corriente directa de alto voltaje tomados directamente de un desfibrilador externo para realizar ablación de un área de miocardio relativamente grande (2-3cc)2. La aplicación de esta técnica fue limitada por problemas en controlar la liberación de energía, con su potencial para complicaciones serias tales como perforación cardiaca, taponamiento, colapso hemodinámico y accidente tromboembólico.

Una forma de energía más controlable fue producida por corriente alterna de alta frecuencia denominada radiofrecuencia (RF), la misma que pudo ser administrada a través de la punta de un catéter, permitiendo una ablación de tejido más selectiva y limitada (0.1 -0.3 cc)3. Esto resultó en una aproximación atractiva en el tratamiento de pacientes cuando una porción crítica del circuito reentrante o el sitio de origen de la taquicardia podría ser localizada de manera precisa en un relativamente pequeño volumen de miocardio y de esta manera aproximarlo por método intravascular, permitiendo curar la arritmia con un alto grado de éxito y seguridad obviando la necesidad de terapia prolongada de tipo farmacológico o cirugía cardiaca. La corriente de RF oscila dentro de un rango de frecuencia de 30, 000 a 1,000,000 Hz (1 Hz = 1 ciclo/segundo), lo que contrasta con la corriente doméstica que tiene una frecuencia de 60 Hz. A este nivel de frecuencia no causa despolarización celular, ni causa activación muscular esquelética o miocárdica, ni estimula el tejido nervioso, haciendo su aplicación casi indolora en el paciente consciente y libre de riesgo de fibrilación ventricular.

La corriente fluye con un patrón esférico desde el electrodo distal y hemisférico del catéter hacia la superficie electrodo-tejido generando un calentamiento resistivo creando una necrosis por coagulación 4. Observaciones experimentales indican que el calentamiento de un tejido biológico a una temperatura mayor a 46 grados centígrados, vuelve el tejido no viable. Los catéteres típicamente usados tienen un electrodo distal de 4 milímetros (mm), son deflectables y maniobrables desde el exterior con un diámetro de 6 a7 french produciendo una lesión con un diámetro de 7 a 8 mm y una profundidad de 3 a 5 mm lo cual puede variar con el diámetro del electrodo distal, grado de contacto con la interfase y el poder y duración de la aplicación de RF6.


OBJETIVOS

Presentar nuestra experiencia en el tratamiento de taquiarritmias supraventriculares mediante ablación transcatéter con RF, así como dar a conocer en nuestro medio la Electrofisiología intervencionista como una disciplina cardiológica que nos permite la cura y/o manejo definitivo en este particular grupo de pacientes.

MATERIAL Y MÉTODOS

Desde julio de 1998 a junio del 2002 se realizaron 294 procedimientos consecutivos de ablación transcatéter con RF en el laboratorio de Electrofisiología intervencionista del Instituto Nacional del Corazón del Seguro Social del Perú, en pacientes con taquiarritmias supraventriculares con indicación para dicho procedimiento debido a refractariedad al tratamiento farmacológico, efectos colaterales derivados del mismo o no deseo de tornar medicación por tiempo prolongado a pesar del control del cuadro clínico. Los procedimientos fueron realizados de manera electiva excepto 03 casos debido a taquiarritmias de difícil control que requirieron procedimiento ablativo de emergencia, correspondiendo uno de ellos al síndrome de Wolff-Parkinson-White asociado a fibrilación atrial de alta respuesta y los otros dos al síndrome Bradicardia-taquicardia. La edad de los pacientes osciló entre 6 a 87 años y 150 correspondieron al sexo masculino. El material incluye un grupo inicial de pacientes presentados previamente6,7 y otro grupo presentado recientemente con resultados y seguimiento a mediano y largo plazo8,9. Los procedimientos fueron realizados en estado de ayuno de por lo menos 6 horas y previo consentimiento informado.

La técnica consistió en la colocación de catéteres multielectrodos (cuadripolar, decapolar, duo-decapolar), mediante punción de vasos venosos y/o arterial en la región femoral y del cuello; los mismos que fueron colocados en la cavidad cardiaca mediante vista fluroscópica para el registro de electrogramas a nivel del atrio derecho, haz de His, ventrículo derecho, seno coronario, anillo mitral derecho e izquierdo. La gran mayoría de los pacientes no requirieron sedación alguna y en todos se realizó estudio electrofisiológico previo a la ablación usándose un cardioestimulador programable Medtronic USA y monitor multicanal Cardiolab Prucka versión 4.1 Houston Texas USA. La energía de ablación fue a través de un generador de radiofrecuencia Atakr, Medtronic Inc Minnesota USA, realizándose las aplicaciones durante 1?2 minutos y a una temperatura entre 60 a 80 grados centígrados, en una configuración unipolar entre un parche colocado en la espalda del paciente y el electrodo distal (4 milímetros de diámetro) del catéter de ablación. Sólo se usó heparina en caso de cateterismo izquierdo y post procedimiento, los pacientes permanecieron hospitalizados en sala de cuidado intermedio de cardiología durante la noche del procedimiento siendo dados de alta al día siguiente.

Las taquiarritmias supraventriculares tratadas fueron: taquicardia reentrante por vía accesoria manifiesta (SWPW) u oculta ("Wolff oculto"), taquicardia reentrante nodal, flutter atrial paroxístico o persistente, taquicardia atrial ectópica, taquicardia sinusal inapropiada y fibrilación atrial crónica paroxística, persistente o permanente sintomática, refractaria, asociada o no a disfunción sinusal. Debido a los mecanismos electrofisiológicos y aproximación de manejo diferente, estimamos pertinente describir cada grupo por separado.

ABLACIÓN DE VÍAS ACCESORIAS

Se realizaron 101 procedimientos, correspondiendo 60 a vías accesorias manifiestas es decir con onda delta durante ritmo sinusal (WPW) y 41 a vías accesorias ocultas (sin evidencia de preexcitación ventricular durante ritmo sinusal).

La ablación de las vías localizadas a la derecha se realizó por aproximación convencional transvenosa a nivel del anillo tricuspídeo en la mayoría de los casos vía vena cava inferior y sólo en dos, vía cava superior. En el lado izquierdo nuestra aproximación principal fue la vía retroaórtica y en 15 casos vía punción trans-septal. De interés es comentar que en nuestros 20 últimos casos de vías izquierdas manifiestas con gran preexcitación, la ablación se realizó en ritmo sinusal con una aproximación simplificada con sólo un catéter (el de ablación o dos catéteres (ablación y seno coronario), lo que permite un procedimiento menos invasivo y más corto en duración. El catéter de ablación fue posicionado en el local con una activación atrial y ventricular más corta o fusionada con o sin presencia de potencial de la vía accesoria y en el caso de vías ocultas durante taquicardia ortodrómica o marcapaseo ventricular y en el local con activación ventriculoatrial más corto o fusionado con o sin presencia de potencial de vía accesoria. La ablación de vías subepicárdicas se realizó con aplicación de RF dentro del sistema venoso coronario.

ABLACIÓN DE LA UNIÓN ATRIOVENTRICULAR

Se realizaron 99 casos correspondiendo 10 a fibrilación atrial (FA) crónica paroxística, 15 a FA crónica persistente/permanente y 74 a FA asociada al síndrome bradicardia/taquicardia de los cuales 50 tenían un marcapaso previamente implantado.

En los pacientes con marcapaso previamente implantado la ablación fue con un solo catéter (de ablación) y en los otros con dos (ablación y de marcapaso transitorio). La técnica por nosotros usada consistió en el registro de un potencial del haz de His evidente y luego retiro de unos milímetros del catéter lo cual nos permitió crear un bloqueo auriculoventricular con un ritmo de escape ventricular con QRS angosto y más estable.

ABLACIÓN DE TAQUICARDIA REENTRANTE NODAL ATRIOVENTRICULAR

Se realizaron 51 casos, siendo nuestra aproximación la región posteroseptal para ablación de la vía lenta participante del circuito con la presencia de ritmo acelerado de la unión en la mayoría de los casos durante la aplicación de RF como expresión de injuria del circuito y sin requerir previamente la presencia o no de potencial de la vía lenta. Post ablación no fue requerido la evidencia de modificación de los parámetros de conducción auriculoventricular y sólo considerando el procedimiento como exitoso con la no reinducción de la taquicardia con infusión de isoproterenol.