PERFUSIÓN MIOCÁRDICA VALORADA CON TÉCNICA DE DOS ISÓTOPOS EN MUJERES

DR. ERICK ALEXANDERSON ROSAS*, DR. ALOHA MEAVE*, 
DR. SALOMÓN FERMON SCHWAYCER*

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular (ECV) dentro de la cual se incluye la enfermedad coronaria cardiaca y el infarto, se encuentra dentro de las causas más frecuentes de mortalidad en el sexo femenino. La incidencia de muertes en la mujer por causas cardiovasculares proponen un riesgo mayor que la suma del riesgo combinado de canceres mamarios, uterinos, ovario y cervical y el riesgo de muerte debido a causas perinatales.¹

En los Estados Unidos más mujeres mueren de ECV que hombres.² Aunque la prevalencia de ECV en mujeres es mAs alta en cualquier edad que entre los hombres, después de los 65 años la diferencia es mayor. Las mujeres representan el 24% de las personas menores de 65 años que mueren de infarto al miocardio, pero constituyen el 64% de las personas mayores de edad (65 años) que mueren por la misma causa.³

Varios estudios han demostrado que la tomografía computada por emisión de fotón único (SPECT) es un método, confiable para detectar enfermedad de arterias coronarias (EAC)⁴, identificar la extensión de la misma y clasificar aquellos pacientes en alto o en bajo riesgo.⁵ Estos resultados, fueron obtenidos predominantemente en poblaciones del sexo masculino. En el caso de las mujeres estos estudios han sido inconsistentes o han otorgado una población de poca cuantía.^6,7

En el transcurso de los años se han encontrado diferencias asociadas al sexo en ciertos aspectos diagnósticos y terapéuticos de la enfermedad coronaria además de su pronóstico.⁸ El electrocardiograma (ECG) evalúa de manera no invasiva la perfusión ventricular y su función, pero tiene una sensibilidad moderada para detectar ECV en mujeres. Cerca de la mitad de los resultados anormales en mujeres son falsos-positivos, particularmente en los casos que se presenta dolor no especifico de pecho.⁹ La especificidad del ECG durante el estrés es solamente 54% en hombres y 36% en mujeres. La depresión del segmento ST tiene poca sensibilidad en ambos sexos.10 En las mujeres que presentan angina típica, el valor diagnóstico del ECG durante estrés es menor que en hombres. Cuando se asocia un dolor típico de pecho con un ECG anormal durante estrés, la presencia de ECV es más probable en hombres (98%) que en mujeres (75%)¹¹.

La scintigrafia (SG) de talio-201 durante ejercicio es un buen método diagnóstico para detectar ECV, además de ser mejor que el ECG. En un estudio, donde se estudiaron 245 mujeres, se encontró una sensibilidad de 71-75% en mujeres y 82% en hombres, y una especificidad de 91-97% y 91% respectivamente. El problema principal con la interpretación de los scintigramas de talio en mujeres es la atenuación de los signos en los segmentos anteroseptal y anterolateral ¹². Hace seis años se introdujo en México el estudio de Talio reposo/MIBI esfuerzo (método de dos isótopos) que reúne las ventajas de ambos para el diagnóstico de la EVC.¹³ En un estudio previo describimos nuestra experiencia en una población de 1600 pacientes, obteniendo una sensibilidad global de 96.28% para detectar isquemia utilizando este método.¹⁴

OBJETIVOS

El objetivo de esta investigación es conocer la sensibilidad y la especificidad del estudio de perfusión para identificar isquemia miocárdica en el sexo femenino en la población del INCICH, así como la comparación del método entre los 2 sexos.

MATERIAL Y MÉTODO

Se evaluaron a 152 pacientes consecutivos del sexo femenino, las cuales se estudiaron por presunción de EVC a través del método, de dos isótopos comparándolo con angiografía.
Los resultados obtenidos fueron comparados con 663 hombres que se les realizó una imaginología con SPECT.

El estudio se realizó en el departamento de Cardiología Nuclear del Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez (INCICH). Todos los pacientes tuvieron un estudio de coronografía con el cual se comparó la técnica SPECT.

A los pacientes se les inyectó 3 mCi de Talio-201 en reposo, y se obtuvo una imagen inicial a los 10 minutos; después se administró 20 mCi de MIBI durante esfuerzo, siendo este inducido farmacológicamente (adenosina, dipiridamol) o por ejercicio. Se obtuvo la imagen con técnica SPECT 45 minutos después utilizando una gama cámara Orbiter 2000 Siemens, adquiriendo imágenes tomográficas en un arco de 180 grados con 32 tomas de 25 segundos cada una. Las imágenes fueron procesadas en un sistema computarizado ICON, con reconstrucción tomográfica a partir de las imágenes planares.

Criterios de normalidad/anormalidad: Las imágenes se evaluaron en tres proyecciones: eje corto, largo horizontal y largo vertical, dividiendo al corazón en 20 segmentos para su análisis y calificando la perfusión por medio de una escala de 5 puntos: siendo 0 = normal, 1 = defecto ligero, 2 = defecto moderado, 3 = defecto severo y 4 = aperfusión. El estudio se consideró como positivo cuando existieron 2 o más segmentos con calificación igual o mayor a 2. El diagnóstico de isquemia se estableció cuando la calificación del defecto de perfusión en algún segmento del corazón fue mayor en la fase de esfuerzo comparada con la del reposo. A todos los pacientes se les hizo coronografía según los protocolos establecidos por la sección de hemodinamia del INCICH. Se analizaron tres arterias coronarias principales: descendente anterior, coronaria derecha y circunfleja, considerando una lesión significativa con estenosis del 60% o más de la luz del vaso.

RESULTADOS

Se estudiaron 815 pacientes, 663 del sexo masculino y 152 femenino. El promedio de edad fue de 61 afinos en mujeres y de 57 en hombres con un rango de 22 a 89 años.

El reconocimiento de pacientes normales y anormales se comparó con los hallazgos encontrados en estudios de coronografía. El 8.85% (n = 79) tuvo coronografía normal, o sin lesiones obstructivas significativas, mientras que el 91.15% restante presentó daño en por lo menos una arteria.

El objetivo principal de este trabajo de investigación fue comparar la sensibilidad de este método para detectar daño miocárdico entre sexos. La sensibilidad global resultó ser de 96.38% para hombres y 95.39% (P> 0.05) para el otro sexo. El estudio resultó con una sensibilidad para detectar afectación a un vaso de 92.10% y 90.50% (p> 0.05) respectivamente; cuando había lesión de dos vasos se encontró sensibilidad de 97% y de 96.20% (p> 0.05), y finalmente cuando se encontró daño en tres vasos la sensibilidad fue de 98% en hombres y 91% en mujeres(p> 0.05).

Cuando hubo evidencia de daño en un vaso por coronariografía, se obtuvo una sensibilidad especifica para la arteria descendente anterior (DA) de 89.94% en hombres y de 90.69% (p> 0.05) en mujeres, en la coronaria derecha (CD) de 97.64% en hombres y 85% (p> 0.05) en mujeres y en el daño de la circunfleja (Cx) fue de 90.24% en hombres y de 100% (p> 0.05) en mujeres.

Relación del daño en las arterias con territorios cardiacos específicos: En los casos en los cuales se presentó daño en la DA (hombres n=174 mujeres n=38) tres paredes se vieron particularmente afectadas, la anterior, la septal y el apex, y en grado notable la pared inferior (Tabla 1). La pared inferior fue la más afectada en casos de lesión en la CD (hombres n=80 mujeres n=18) (Tabla 11), y la Cx (hombres n=37 mujeres n=10) (Tabla III). Pero nótese que existió más afectación en la pared lateral en mujeres (60%) que en hombres (48.6%) dentro del segundo grupo.

SENSIBILIDAD GLOBAL

SENSIBILIDAD EN UN VASO

SENSIBILIDAD EN DOS VASOS

SENSIBILIDAD EN TRES VASOS

TERRITORIO ESPECÍFICO DE LA DA

DISCUSIÓN

El uso de isótopos durante el estudio ergométrico fue aplicado por primera vez por Zaret en 1971.5 La prueba comienza a ser utilizada de forma amplia en los Estados unidos a partir de 1975 y en nuestro país se inició varios años después. Fundamentalmente son dos los isótopos utilizados: Talio 201 en reposo, y Tecnecio, 99m sestamibi en esfuerzo; ambos con una farmacodinamia diferente, razón por la cual los dos protocolos resultaron diferentes.¹⁵ Las técnicas de imagen en cardiología nuclear permiten el estudio no invasivo de la enfermedad cardiovascular. Su especial énfasis en la caracterización funcional de las alteraciones cardiovasculares permite, obtener información del proceso fisiopatológico no fácilmente observado mediante otros procedimientos diagnósticos. La adquisición y el procesamiento de las imágenes de perfusión miocárdica se pueden realizar con la técnica SPECT, y todos nuestros casos fueron valorados mediante esta técnica. Con el SPECT se adquiere una serie de proyecciones planares en un rango de 18T alrededor del paciente, lo que permite hacer una reconstrucción tridimensional del corazón y valorar adecuadamente todos los segmentos vasculares. En la actualidad este método constituye uno de los mejores métodos no invasivos en el estudio de la enfermedad coronaria aterosclerosa, ya que detecta los defectos de perfusión en las diferentes regiones anatómicas del miocárdio⁵.

Como, se mencionó antes, varios estudios han demostrado que el SPECT es un método, confiable para detectar enfermedad de arterias coronarias. Estos resultados, fueron obtenidos predominantemente del sexo masculino; siendo el sexo femenino, la población de menor cantidad^6,7. Se han encontrado diferencias relacionadas con el sexo en varios estudios diagnósticos, terapéuticos y procedimientos cardiovasculares incluso en el pronóstico del paciente ¹⁶.

Se han descrito, mecanismos posibles por los cuales existen diferencias entre los dos sexos pero, no se han encontrado razones precisas que lo explique. Estudios pasados han demostrado, que la angiografía tiene problemas para diagnosticar la severidad de la estenosis en vasos pequeños. Una posibilidad para explicar el fenómeno es que existe diferencia de masa muscular del ventrículo izquierdo (VI) entre ambos sexos. Gardin et al. observó que la masa muscular del VI en la mujeres era menor que el de los hombres; se observó que las mujeres con imágenes de perfusión por técnica SPECT anormales tenían una masa muscular ventricular mayor que las mujeres con niveles comparables de EAC pero, teniendo una imagen de SPECT normal¹⁷.

Estudios como, el de Hendel et al. demostró que existen diferencias relacionadas a la prevalencia de perfusión anormal durante el estrés en mujeres¹⁸.

Revisamos nuestra experiencia en 152 mujeres. La mayor parte de los pacientes con enfermedad coronaria tuvieron alteración en 1 vaso. El vaso coronario que con mayor frecuencia resultó afectado fue la DA seguida de la Cx y después la CD.

La sensibilidad global de nuestro estudio fue de 96% para los hombres y de 95% para las mujeres la cual es ligeramente superior a la reportada en estudios anteriores^13,19. La sensibilidad en un vaso fue de 92.10% para hombres frente a 90.5% en mujeres, 97% y 96.20% en dos vasos y 98% y 91% en tres vasos respectivamente. Estos alentadores resultados hablan de una sensibilidad mayor de 90% en ambos sexos.

En cuanto a la especificidad encontrada en nuestro estudio es baja. Esta baja especificidad puede explicarse por el hecho de que gran parte de la población que es enviada a un estudio de perfusión miocárdica generalmente tiene una prueba previa de escrutinio y sólo aquellos con sospecha de ser anormales llegan para la realización del estudio gammagráfico; es decir, es muy poco frecuente que sea estudiada una población sana y más bien se trata de enfermos con probabilidad intermedia de tener cardiopatía isquémica.

El método, dual es muy eficaz para predecir el vaso coronario afectado. En el estudio se encontró, correlaciones entre vaso afectado y paredes relacionadas con esa afección. Por ejemplo en el daño de la CD las paredes más afectadas fueron lateral e inferior, en el caso de la DA las paredes más afectadas fueron las paredes anterior, septal, apical e inferior en cambio en el caso de lesión de la Cx las paredes con mayor afección fueron inferior y lateral.

CONCLUSIONES

1.- El método de perfusión es un buen método para evaluar isquemia miocárdica en el sexo femenino.
2.- No se encontró diferencias significativas entre ambos sexos.
3.- Proponemos el estudio de perfusión miocárdica como mejor alternativa que otras técnicas para la detección de isquemia miocárdica.

Bibliografía

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(*): Instituto Nacional de Cardiología "Ignacio Chávez, México D.F.

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