EDITORIAL

LA HISTORIA DE LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

Denton A. Cooley, MD

El desarrollo de la cirugía cardiovascular ha sido tan veloz que resulta difícil concebir que exista como especialidad apenas medio siglo. Antes de la Segunda Guerra Mundial, la cirugía cardiaca era ocasional, tan es así que a fines del siglo XIX, la mayoría de los cirujanos la consideraban como imposible. Hasta mediados del siglo XX se consideraba al corazón un órgano sacrosanto, es decir, un territorio inaccesible al escalpelo del cirujano.

ALBORES DE LA CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

El desarrollo de la cirugía cardiovascular moderna es resultado del ingenio de cirujanos bajo presión de la guerra. En los años 1943 y 1944, el Dr. Dwight Hanken realizó con éxito intervenciones quirúrgicas en más de una centena de soldados con cuerpos extraños dentro y alrededor del corazón.

En 1944 Alfred Blalock del Hospital Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, realizó por primera vez una derivación vascular ("shunt"), la llamada derivación de Blalock-Taussig, para el tratamiento de la tetralogía de Fallot. Como médico interno en el hospital Johns Hopkins, yo asistí al Dr. Blalock en esta operación que marcaría el inicio de una nueva época. Esta operación, que permitió aumentar el flujo de la arteria pulmonar en estos pacientes, introdujo un concepto nuevo que se aplicaría luego en la reparación de otras anomalías congénitas.
En Londres Sir Russell Brock (posteriormente Lord Brock de Wimbledon), fue otro cirujano intrépido que estuvo entre los que realizaron las primeras cirugías intracardiacas. Hasta mediados de la década de los 50, la mayoría de las cirugías pediátricas eran procedimientos extracardiacos paliativos realizados a corazón cerrado. El gran desafío fue realizar operaciones intracardiacas que permitieran la reparación definitiva y segura del corazón. Con este fin se hicieron múltiples proposiciones ingeniosas.

El Dr. C. Walton Lillehei fue el primero en realizar con éxito una cirugía a corazón abierto empleando su técnica de circulación cruzada. Esta técnica, que dio buenos resultados en niños, consistía en utilizar uno de los padres-en general la madre-como oxigenador. Permitiendo que la sangre arterial de la madre circulara en el niño y la sangre venosa de éste se oxigenara en la madre, el cirujano podía excluir de la circulación general el corazón del paciente por una hora aproximadamente. Durante este tiempo el cirujano podría reparar el corazón.

LA ERA DE LA CIRUGÍA A CORAZÓN ABIERTO

En 1953 John Gibbon introdujo el "bypass cardiopulmonar" que daría un gran impulso a la cirugía cardiovascular. Posteriormente Richard Dewall diseñó, el oxigenador a burbujas que utilizaba la bomba Sigmamotor. Nosotros utilizamos este dispositivo que nos permitió establecer el programa de cirugía a corazón abierto en 1955. En el siguiente año realizamos más de 100 procedimientos que hicieron del Centro Medico de Texas uno de los pioneros de la cirugía cardiovascular.

Uno de los problemas en esta etapa inicial era el cebamiento del aparato extracorpóreo cardiopulmonar. Un gran adelanto se produjo cuando Arthur Beall y yo introdujimos una técnica de corazón abierto en la que se empleaba un oxigenador descartable cebado con dextrosa al 5% bajo condiciones de normotermia, facilitando la ejecución de la cirugía a corazón abierto. Los cirujanos, por primera vez, pudieron reparar casi cualquier anomalía intracardiaca. Nuestra institución, el Texas Heart Institute, que fuera fundado en 1962, se convirtió en el líder de la cirugía cardiovascular.

REPARACIÓN Y REEMPLAZO VALVULAR

Las primeras intervenciones en las válvulas cardiacas fueron las de la estenosis mitral reumática. Russell Brock de Londres, Charles Bailey de Philadelphia, y Dwight Harken de Boston, demostraron que la válvula mitral era accesible. En la década de los 40, Bailey realizó la "fractura digital" de la válvula mitral. Posteriormente esta operación mejoró considerablemente con la introducción del dilatador mecánico.

El advenimiento de la cirugía a corazón abierto introdujo una gama de posibilidades, llevando al desarrollo de varias técnicas y dispositivos ingeniosos para la cirugía de las diversas valvulopatias. El desarrollo más significativo fue el reemplazo valvular total introducido casi simultáneamente por dos cirujanos: Dwight Harken, de Boston, que utilizó una prótesis valvular de doble jaula y bola, y Albert Starr, de Oregon, que utilizó la válvula de bola y jaula simple. Ambos modelos utilizaban una bola de Silastic en una jaula (canasta) de metal. Con la introducción de estas válvulas, los cirujanos finalmente fueron capaces de realizar una reparación definitiva de la válvula aórtica, y posteriormente de la mitral. Sin embargo, años de experiencia fueron necesarios para el desarrollo, de válvulas durables y confiables.

Hoy en día homoinjertos valvulares se emplean cada vez con mayor frecuencia. Ha resurgido el interés en el procedimiento de Ross y los cirujanos ya están considerando homoinjertos mitrales que permitan imitar la válvula normal evitando de esta manera la anticoagulación.

REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

Originalmente, el tratamiento de la enfermedad coronaria ofrecía como única opción la modificación o paliación de ésta. Operaciones iniciales intentaban estimular la formación de anastomosis intercoronarias a través de respuestas granulomatosas producidas en el epicardio y pericardio. Esto se lograba insuflando el espacio pericárdico con polvo de asbesto, talco, silicio, o fenol. Otras modalidades de abordaje incluían la abrasión epicárdica, ligadura de la arteria mamaria interna o vena coronaria, la arterialización del seno coronario, o injertos vasculares epicárdicos. En 1958, Mason Sones revolucionó este campo con la introducción de la arteriografía coronaria. Por primera vez, cirujanos podían visualizar la localización de una obstrucción coronaria. Con la ayuda de la derivación cardiopulmonar y la cardioplegia, los cirujanos podían construir una derivación coronaria ("bypass") usando injertos en un campo operatorio inmóvil y limpio. Este procedimiento se convirtió en la operación cardiaca más practicada mundialmente. Resulta interesante observar como hoy en día la mayoría de los cirujanos están revirtiendo a la operación del corazón en movimiento.

Algunos pacientes no son candidatos para las terapias convencionales de revascularización, impulsando a los investigadores a ensayar nuevas modalidades terapéuticas. Por ejemplo, empleando un rayo láser de dióxido de carbono, el cirujano puede realizar una revascularización transmiocárdica, creando nuevos canales a través de los que pueda fluir la sangre oxigenada e ingresar al miocardio por vía intracavitaria.

REPARACIÓN DE ANEURISMAS

Durante años se emplearon diversos métodos indirectos para la reparación de aneurismas. Una vez que se practicó la escisión quirúrgica ésta se convirtió en un método estandarizado de reparación de aneurismas. En 1951, Michael DeBakey y yo fuimos los primeros en proponer la remoción quirúrgica directa de aneurismas aórticos. Todavía no se disponía de injertos vasculares sintéticos, limitando las operaciones iniciales a las variedades de aneurismas saculares, la mayoría de tipo luéticos. Una vez que se dispusiera de injertos vasculares sintéticos en los años 50, el objetivo era restaurar la circulación con estos injertos.

REEMPLAZO Y SOPORTE CARDIACO

En 1967 el cirujano Christiaan Barnard encabezó un periodo muy apasionante al realizar el primer transplante cardiaco en humanos en Sur África. A pesar de su triunfo temporal, esta operación sin duda fue un evento histórico. En esa época varios se oponían al transplante cardiaco. Eso fue antes que se definiera el concepto de muerte cerebral. En abril de 1968, nuestro centro se involucró intensamente en esta lucha. Desgraciadamente, ninguno de nuestros pacientes vivía pasado los 18 meses. Todos perecieron eventualmente debido al rechazo tisular. Al igual que otros centros quirúrgicos de transplante, la desilusión nos llevo a suspender el programa de transplante cardiaco hasta el advenimiento del inmunosupresor cielosporina en 1980. Con la ayuda del Dr. O.H. (Bud) Frazier, reingresamos entonces al campo del transplante cardiaco. Nuestra colección, que en la actualidad incluye aproximadamente 750 pacientes, es una de las más numerosas de cualquier hospital privado en los EEUU

SOPORTE CIRCULATORIO MECÁNICO

En 1968 realizamos el primer implante de un corazón artificial completo en un humano, quien fue sometido a un transplante cardiaco 3 días después. Este fue el primer procedimiento realizado como "puente al transplante". En la actualidad el puente al transplante es una técnica común, que se logra con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda (Left Ventricular Assist Device, o LVAD).

En nuestra institución se iniciaron ensayos clínicos con el LVAD neumático de HeartMate en el año 1986, concluyendo diez años después con la aprobación gubernamental de su uso clínico. Se introdujo a los estudios clínicos una versión eléctrica del HeartMate en 1991, y ésta se hizo comercialmente disponible en 1998. Hasta la fecha nuestro hospital ha implantado 175 dispositivos HeartMate, fundamentalmente como puente al transplante. Se espera pronto la aprobación del uso permanente del modelo eléctrico.

En Europa y en nuestro centro se esta estudiando en el momento una nueva bomba de flujo axial: El Jarvik 2000 LVAD. Este dispositivo proporciona un flujo continuo pero pulsátil. Fue diseñado inicialmente para disminuir las complicaciones quirúrgicas, y se espera que en el futuro sea de utilidad como medida de soporte a largo plazo.

También estamos efectuando estudios clínicos iniciales con un corazón artificial implantable completo (Total Artificial Heart, o TAH), llamado AbioCor. Este corazón artificial es dotado de poder y es controlado por medio de ondas de radiofrecuencia transcutaneas. En el abdomen se implantan un microprocesador controlador y una batería de litio, teóricamente permitiendo al paciente estar libre de cables. Esta bomba no utiliza una cámara interna complaciente ni tampoco requiere de ventilación atmosférica ocasional. Esta siendo evaluado en pacientes con falla cardiaca terminal que no son considerados como candidatos para transplante.

CONCLUSIÓN

Durante su breve existencia, la cirugía cardiovascular ha progresado notablemente. Entre las satisfacciones de mi carrera como cirujano cardiovascular, se encuentran las relaciones perdurables con mis colegas internacionales, incluyendo miembros de la Sociedad Peruana de Cardiología. Felicito a la Sociedad por su 50 aniversario en su dedicación al avance del conocimiento científico y la excelencia profesional.

A través de los años, yo y mis colegas del Texas Heart Institute hemos tenido el placer de tratar a varios pacientes cardiovasculares del Perú. Ahora que nuestro hospital acaba de inaugurar un nuevo edificio dedicado a la investigación, educación y cuidado de pacientes, les invito a los cardiólogos Peruanos y sus pacientes que conozcan estas instalaciones y compartan sus múltiples beneficios. En Houston y el mundo, se continúan haciendo avances cardiovasculares importantes. Saludo a todos los pioneros cardiovasculares y pacientes quienes han hecho posible este progreso.

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* Departamento de Cirugía Cardiovascular, St. Luke´s Episcopal Hospital, Texas Hert Institute, Houston, Texas, USA.
Correspondencia: Dr. Denton Cooley, P.O. Box 20345
Houston, TX 77225-0345, USA.
Traducción: Ervin Anaya, MD

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