EDITORIAL

Trabajemos en conjunto

Desde la primera descripción de la relación existente entre resistencia a la insulina y enfermedad cardiovascular (1988), hasta la reciente denominación a esta asociación como "Síndrome Dismetabólico Cardiovascular" (1997), caracterizado por dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad androgénica e hipertensión arterial (llámese síndrome X), ahora es muy claro que cualquiera de sus componentes confiere al individuo un mayor riesgo de adquirir una enfermedad macrovascular (coronaria, cerebral y/o periférica), más aún si se adiciona otro factor de riesgo clásico, siendo de ellos la Diabetes Mellitus el de mayor peligrosidad.

La diabetes mellitus afecta al 6% de la población de los Estados Unidos (30 millones) de los que solamente el 50% han sido diagnosticados. Se calcula que en el mundo, la prevalencia de diabetes mellitus llega a los 100 millones de habitantes, prediciéndose que para el año 2025 serán de 200 a 225 millones los afectados. Muchas razones pueden explicar este dramático incremento, siendo el principal la mayor longevidad que alcanzará la población. Gerontos en los que el tipo II de diabetes mellitus es predominante (90%).

Las secuelas de complicaciones microvasculares de la diabetes se presentan a menudo mucho antes de ser diagnosticadas clínicamente: 20% tienen retinopatía 8% nefropatía y 9% neuropatía.

Un control adecuado de la hiperglicemia (uno de los elementos clínicos de la diabetes) minimiza las complicaciones microvasculares en el tipo I de diabetes y tal vez en muchos casos del tipo II. No sucede lo mismo para el caso de las complicaciones macrovasculares que muchas veces son aceleradas por la enfermedad microvascular, requiriendo de medidas terapéuticas adicionales.

Hasta hace veinte años se pensaba que el sistema cardiovascular era controlado sólo por factores circulantes (sistema renina-angiotensina-aldosterona y por el sistema nervioso simpático), durante la pasada década se considera como un hecho indiscutible, que son los propios vasos, específicamente su endotelio, los que regulan sus diferentes funciones: reactividad vascular, proliferación y migración celular, inflamación, agregación y adhesión celular, anticoagulación, etc. y que su mala función (disfunción endotelial) es el factor principal en el desarrollo de las enfermedades micro y macrovasculares, es aquí donde la diabetes mellitus tiene un rol fundamental como agente causal.

Conociendo que pacientes con enfermedad diabética renal (nefropatía diabética) tienen mal pronóstico, y que en ellos la albuminuria, especialmente si es de curso progresivo revela el grado de compromiso renal cuyo grado extremo es la insuficiencia renal terminal, y condicionándose este estadío a un control inadecuado del metabolismo de la glucosa, podemos deducir que un control adecuado de la hiperglicemia protegerá en gran parte al paciente de complicaciones renales y mejor aun si se acude al empleo de fármacos bloqueadores de la enzima convertidora de angiotesina (ECA) solos o combinados con bloqueadores de receptores de angiotensina II (AT-1). Además, sabiendo que la enzima convertidora de angiotensina (ECA) predomina en la médula renal y que los receptores AT-1 se encuentran tanto en la corteza como en la médula del riñón, podremos deducir que bloqueando ambos sistemas controlaremos otro factor de riesgo cardiovascular (la hipertensión arterial) que es prevalente en los pacientes diabéticos y por tanto, mejoraremos la función endotelial y la del órgano en especial.

La retinopatía diabética, es otra complicación microvascular de la diabetes mellitus, considerada como la principal causa de ceguera en la población activa, afecta casi al 100% de los casos de DM tipo I y al 33% del tipo II. Los microaneurismas y la mayor permeabilidad vascular con formación de exudados en la retina, y la neoformación vascular constituyen el sustrato anátomo-patológico de esta complicación, Al igual a lo que sucede a nivel renal, la administración de inhibidores ECA y/o bloqueadores de AT-1 han demostrado una reducción de la velocidad de progresión de estas lesiones vasculares en sus diferentes estadíos.

La sistematización y técnica de enseñanza de la disciplina médica, nos ha acostumbrado a estudiar por separado la fisiología normal y las enfermedades de los diferentes órganos de los seres vivientes. Es posible que esta forma de enfrentar los problemas médicos haya creado en los médicos especialistas hábitos inadecuados en el manejo del diagnóstico y tratamiento de enfermedades relacionadas con nuestra especialidad, olvidando que el organismo funciona coordinadamente y como un todo y que la enfermedad de un órgano indefectiblemente en algún momento comprometerá a los demás. Además, muchas veces olvidamos que el sistema microvascular al igual que el tejido conectivo se encuentra en todo tejido, órgano y sistema y al comprometerse, afectará el funcionamiento de los mismos.

En lo que se refiere al manejo y tratamiento de la enfermedad diabética, con mucha frecuencia sucede que cuando el cardiólogo toma a su cargo al paciente, casi siempre es debido a que ha presentado una complicación cardiovascular tal como infarto de miocardio, angina inestable, enfermedad vascular periférica, o hipertensión arterial. Desde ese momento en la gran mayoría de los pacientes empieza otro problema mas, debido a que el control unilateral y no coordinado entre cardiólogo-endocrinólogo-nefrólogo, internista y oftalmólogo no es lo recomendable. Esto probablemente se deba al avance científico, tecnológico y farmacológico en cada una de estas especialidades relacionadas con la DM, y a que obviamente, ninguno de los especialistas por separado podrá tener un cabal y completo conocimiento de estos progresos, y por tanto será mas difícil manejar adecuadamente al paciente diabético, de ahí la importancia que debamos realizar un trabajo conjunto y coordinado entre profesionales dedicados a estas disciplinas, mediante reuniones periódicas para elaborar guías y protocolos de diagnóstico y tratamiento de la diabetes mellitus, entre otras acciones, para un tratamiento adecuado del paciente.
Esta Junta Directiva ha considerado dentro de su plan de acciones durante el bienio que le corresponde, mantener estrechas relaciones de trabajo científico con las diferentes Sociedades dedicadas al diagnóstico y tratamiento de enfermedades de órganos blanco que corresponden a complicaciones de la DM intensificando esfuerzos para programar reuniones conjuntas entre Sociedades afines en el manejo del paciente diabético, para adquirir conocimientos y transmitir los nuestros, lo que se traducirá en beneficio para el pronóstico del paciente diabético.

Esperamos vuestra colaboración.

Dr. Gustavo Rivara R.
Presidente de la Sociedad Peruana de Cardiología