*DR. RODOLFO ROJAS CAÑAMERO.

RESUMEN

Reportamos nuestra experiencia en angioplastía transluminal con y sin implantación de stents en cinco territorios vasculares no coronarios: Carotideo, Suclavio. Renal, Iliaco y Femoropoplíteo. Se presentan 64 procedimientos realizados en 59 pacientes con diagnóstico de enfermedad obstructiva aterotrombótica.

El suceso técnico, complicaciones y resultados de largo plazo fueron comparables a los reportados en las series de referencia de la literatura tanto en el análisis global como en el análisis por separado de cada segmento vascular.

Concluimos que las destrezas técnicas necesarias para realizar Angioplastía Transluminal Coronaria Percutánea son transferibles a otros territorios vasculares y que el cardiólogo intervencionista entrenado en los procedimientos específicos está en capacidad de obtener pericia para utilizar las técnicas y herramientas del intervencionismo no coronario en forma segura y eficiente.

INTRODUCCIÓN

La Ateroesclerosis es una condición progresiva diseminada que afecta todos los lechos vasculares, ella en asociación con la Trombosis está envuelta en los procesos fisiopatológicos que conducen a la enfermedad coronaría, los accidentes vasculares cerebrales isquémicos y la enfermedad vascular periférica^1,2.

La presencia de Aterotrombosis en un territorio es reflejo, la más de las veces, de una enfermedad Aterotrombótica más extensa. En pacientes que han sufrido un evento isquémico de origen aterotrombótico aumentan las probabilidades de muerte o daño por eventos recurrentes en el mismo lecho vascular o por eventos producidos en los otros territorios vasculares. Usando técnicas no invasivas en pacientes aún sin manifestaciones clínicas puede establecerse la existencia de compromiso polivascular, la extensión detectable de este compromiso está influenciado en gran medida por la sensibilidad de las técnicas de investigación utilizadas³.

La enfermedad coronaría es la causa más frecuente de muerte en los pacientes con enfermedad vascular periférica y en aquellos quienes han sufrido un stroke. Como contraparte la enfermedad vascular periférica y vascular cerebral entorpecen el tratamiento y control de la enfermedad coronaría, por ejemplo: la claudicación de miembros inferiores disminuye la efectividad de los programas de rehabilitación cardiaca; la estenosis de la arteria renal puede llevar a un cuadro de hipertensión arterial resistente al tratamiento complicando el manejo de la angina de pecho y la insuficiencia cardiaca; las estenosis ilíacas hacen difícil el acceso para el cateterismo cardiaco de rutina, las intervenciones coronarías percutáneas y pudieran impedir la colocación del salvador balón de contrapulsación aórtica. Las lesiones obstructivas de la suclavia pueden ocasionar isquemia en pacientes con puentes mamarios y eventualmente un síndrome de robo coronario⁴.

La evolución de la terapia intervencional percutánea ha hecho posible el tratamiento de las manifestaciones no coronarías de la enfermedad aterotrombótica mediante sus técnicas³⁶.

En este reporte damos a conocer la experiencia del autor, un cardiólogo intervencionista, en realizar angioplastía transluminal e implantación de stents en territorios vasculares no coronarios. Reportamos una serie de 59 pacientes con diagnóstico establecido de enfermedad aterotrombótica en quienes se realizó un total de 64 procedimientos de revascularización percutánea no coronaría, la cual incluye casos de angioplastía de suclavias, carótidas extracraneales, arterias renales, arterias ilíacas y vasculatura femoro-poplítea.

Se enfatizan los aspectos técnicos propios de cada segmento vascular, algunas características de los materiales, resultados inmediatos, complicaciones y cuando fue posible la evolución tardía. Los procedimientos se hicieron siguiendo las técnicas aceptadas por la comunidad médica al momento de ser realizados, hecho necesario de resaltar en la medida que las técnicas de intervención vascular se encuentran en constante evolución.

OBJETIVO

El presente trabajo está dirigido a establecer la capacidad del Cardiólogo Intervencionista de obtener pericia para utilizar las técnicas y herramientas del intervencionismo vascular no coronario con seguridad y eficacia.

MATERIAL Y MÉTODOS

En los pasados siete años entre Febrero de 1994 y Octubre del 2000 realizamos 64 procedimientos consecutivos de revascularización por angioplastía transluminal con y sin implantación de stents en 59 pacientes con diagnóstico establecido de enfermedad aterotrombótica portadores de obstrucciones significativas u oclusiones en territorios vasculares no coronarios susceptibles de ser tratadas por revascularización percutánea.

Los procedimientos fueron realizados por el autor en su práctica privada y hospitalaria.
Se realizaron en cinco territorios vasculares, distribuyéndose los pacientes y procedimientos de la siguiente manera:

Del total de pacientes, 16 (27%) eran mujeres y 43 (73%) eran hombres con una edad media de 65 años y un rango de 41 a 84 años.

El 75% de los pacientes tenía enfermedad coronaria asociada; historia de infarto de miocardio (18%); antecedente de cirugía de revascularización miocárdica (13%); historia de angioplastía transluminal coronaría (17%). 70% de los pacientes tenían patología clínica que representaba una contraindicación relativa o absoluta al tratamiento quirúrgico.

Del total de procedimientos (88%) fueron electivos y (12%) fueron considerados urgentes.

Todos los pacientes fueron sintomáticos con molestias referidas al área vascular afectada, con diagnóstico de enfermedad aterotrombótica corroborado por estudio angiográfico. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente y de por lo menos uno de sus familiares consanguíneos en todos los casos tratados.

Todos los pacientes fueron premedicados con aspirina 325 mg/día y antagonistas de los receptores ADP vg. Ticlopidina 250 mg dos veces por día y en los casos más recientes, Clopidogrel 75 mg por día, medicación que fue iniciada cuando menos cuatro días previos al día del procedimiento. Este tratamiento fue continuado por un periodo de doce semanas6. Un bolo inicial de 5000 UI de heparina no fraccionada fue administrado al iniciar el procedimiento y dosis adicionales fueron administradas para mantener el ACT (Tiempo de coagulación activado) entre 200 y 250 segundos.

Los dispositivos y materiales usados fueron suplidos por seis diferentes fabricantes. Debido a la variedad de condiciones patológicas, territorios vasculares involucrados y variantes del método utilizadas para realizar el tratamiento en cada segmento, hemos encontrado pertinente demarcar algunos aspectos relacionados al "como hacerlo", los cuales describimos a continuación:

ANGIOPLASTIA CAROTIDEA

Se realizó angioplastía con stent en cinco pacientes con síntomas neurovasculares ipsilaterales isquémicos, considerados de alto riesgo para cirugía.

El acceso a la arteria carótida común fue logrado usando un catéter 6F Head Hunter o Vitek Cerebral con una cuerda de intercambio 0,038"/2,6 m, la punta de la cuerda permaneció debajo de la bifurcación mientras el catéter fue avanzado en el segmento proximal del vaso; la cuerda fue removida y se inyectó contraste para identificar la bifurcación y el origen de la carótida externa, extremo cuidado y todo el tiempo necesario fue tomado para evitar la embolización de material trombótico. Usando el angiograma como referencia, la cuerda guía fue avanzada cuidadosamente en la carótida externa - evitando tocar la lesión que habitualmente se encuentra en el origen de la carótida interna- , y asegurada distalmente en la carótida externa, luego de lo cual el catéter fue retirado y reemplazado por un introductor largo 7F/90 cm, el cual fue avanzado encarrilado en la cuerda hasta una posición 5 cm por debajo de la bifurcación carotidea; el diámetro de la carótida común fue cuidadosamente medido para determinar el tamaño requerido del stent. La cuerda utilizada para el posicionamiento fue retirada, una inyección manual fue realizada y luego la lesión fue cruzada usando una cuerda 0,014" o 0,018" para uso coronario, la lesión fue predilatada con un balón de bajo perfil de 4,0/30mm que aceptara cuerda 0,018". En cuatro casos utilizamos stents autoexpandibles de 8,0/40 mm con catéter de liberación de 135 cm, en todos ellos la lesión se encontraba a nivel de la bifurcación y los stent fueron colocados cubriendo la bifurcación incluyendo el origen de la carótida externa. En un caso se utilizó un stent distensible por balón de 6,0/40mm, se trataba de una obstrucción larga en una arteria de poco calibre, la lesión se encontraba en la carótida interna y no comprometía la bifurcación.

Después de expandido el stent, este fue post-dilatado con balones de diámetro apropiado, sólo se realizó una insuflación post-dilatación para disminuir la posibilidad de disección en los bordes distales del stent.

Los balones fueron insuflados sólo a sus valores nominales, una estenosis residual de 10-15% fue considerada aceptable.

Una angiografía final fue realizada antes de retirar el introductor, el que fue retirado utilizando una cuerda de intercambio y cambiado por un introductor corto del mismo diámetro el cual fue retirado el día siguiente. No se realizaron angiografías intracraneales.

Los pacientes fueron monitorizados clínicamente durante todo el procedimiento. Se presentaron episodios de bradicardia, hipotensión e hipertensión, los cuales fueron manejados con atropina, dopamina y nitroglicerina respectivamente. A todos los pacientes se les había colocado previamente un catéter rnarcapaso posicionado en la vena cava inferior ante la posibilidad de requerir su uso.

El estado neurológico fue evaluado por un especialista un día antes y dentro de las primeras tres horas posteriores al procedimiento para documentar el estado clínico. Durante el procedimiento se realizó un cercano control de los parárnetros neurológicos evaluando principalmente habla y fuerza motora de la mano contralateral.

ANGIOPLASTIA DE LAS ARTERIAS SUCLAVIAS

Se realizaron seis procedimientos de angioplastía transluminal de arterias suclavias. En cuatro pacientes la indicación fue síndrome de robo de la suclavia y en dos pacientes claudicación del miembro superior. La lesión estaba en la suclavia izquierda en cuatro de los seis casos (66%). Tres pacientes (50%) fueron tratados por oclusiones largas.

La aproximación femoral fue utilizada en todos los procedimientos. En los casos que no se logró cruzar la lesión desde esta posición utilizamos simultáneamente el abordaje transbraquial por punción y/o disección de la arteria humeral.

La arteria suclavia fue cateterizada con un catéter 6F head hunter y la lesión fue cruzada por una cuerda de intercambio de 0,03572,6 m, luego el catéter fue cambiado por un catéter balón periférico 6F el que fue posicionado sobre la zona estenótica, se utilizó una marca metálica para asegurar la posición del balón. El diámetro del balón de dilatación fue incrementado hasta lograr una relación de 1:1 con el diámetro del segmento sano del vaso medido en el angiograma.

En un paciente se realizó solamente angioplastía convencional al haberse logrado un resultado óptimo. En los otros cinco casos se colocó stent, tres fueron stents autoexpandibles de nitinol y dos stents expandibles por balón. Luego de la expansión estos fueron postdilatados tanto como fuera necesario, tomando particular cuidado en no comprometer con el balón el origen de la arteria vertebral del mismo lado.

El éxito clínico fue definido como ausencia de síntomas recurrentes, pulso radial palpable ipsilateral y una presión diferencial sistólica de menos de 15 mmHg en ambos brazos

ANGIOPLASTÍA RENAL

Realizamos cinco procedimientos de angioplastía con stent de la arteria renal, en cinco pacientes con hipertensión arterial refractaria al tratamiento médico y estenosis significativa de la arteria renal.

En todos los casos se utilizó una aproximación femoral bilateral; por la arteria femoral izquierda se colocó un catéter pig-tail 5F o 6F con el cual se realizó inicialmente un angiograma de la aorta abdominal para establecer si la lesión comprometía los ostiums, la existencia de lesiones en el riñón contralateral y la presencia de arterias polares. Luego el catéter pig-tail fue dejado por encima del orificio renal para evaluar la posición de los catéteres balón y del stent durante el procedimiento.

El acceso a la arteria renal fue logrado utilizando un catéter cobra-visceral 6F y una cuerda guía de 0,035" con punta flexible de 2,6 m.

Una vez que el catéter fue posicionado en el origen de la arteria renal, se realizó una angiografía selectiva, la estenosis fue documentada y medida, administrándose por vía intraarterial nitroglicerina para evitar el vaso espasmo, un acontecimiento frecuente cuando manipulamos las arterias renales.

El uso del medio de radio contraste se limitó a lo estrictamente necesario para evitar en lo posible la presentación de nefropatía por contraste^31,32. La estenosis fue negociada y cruzada por una guía flexible, el diámetro de la guía dependió del tipo de balón utilizado para realizar la predilatación, en la mayoría de los casos utilizamos una cuerda 0,018"/3 m con punta blanda: una vez que la cuerda estuvo posicionada distalmente en la vasculatura renal, el catéter diagnóstico fue retirado y cambiado por el balón de dilatación. El diámetro del vaso fue cuidadosamente medido para elegir el diámetro correcto de balón.

En la mayoría de los casos se utilizó un balón de 5F 5,0/20 mm, la presión utilizada fue dos o tres atmósferas por encima de la presión nominal, con un tiempo de dilatación de 30 a 60 segundos.

Una vez dilatada la estenosis se procedió a colocar el stent avanzándolo en la cuerda hasta colocarlo sobre la lesión, la posición fue vista y corregida por inyección de contraste a través del catéter pig-tail, posterior a lo cual se procedió a expandir el stent, se retiró el catéter que lo portaba cambiándolo por un catéter de postdilatación de igual diámetro que las porciones sanas del vaso.

Finalmente con un catéter diagnóstico se realizó una angiografía de control. Los introductores fueron retirados cuando los controles de coagulación lo permitieron.

Una cuidadosa hidratación fue monitoreada antes, durante y una vez concluido el procedimiento. Medición rigurosa de la diuresis y controles seriados de la creatinina sérica fueron llevados a cabo.

ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS ILIACAS

29 pacientes con enfermedad ateroesclerótica de las arterias ilíacas fueron tratados, doce con angioplastía convencional y diecisiete con angioplastía y stent. Se llevaron a cabo 32 procedimientos de angioplastía ya que tres pacientes recibieron angioplastía y stent en ambas ilíacas.

22 de ellos (76%) tenían claudicación avanzada, estadio de Fontain IIb, y 7 (24%) tenían dolor en el reposo, estadio de Fontain III. Dieciocho (62%) tenían obstrucciones entre 70 y 90%.

Después de decidir si la lesión era apropiada para angioplastía transluminal, el abordaje fue efectuado dependiendo de si había paso, así las vías de acceso fueron: Femoral Ipsilateral en 22 (76%), Femoral Contralateral en 2 (7%), y Braquial izquierda en 5 (17%).

Al iniciar el procedimiento una angiografía con un catéter multipropósito de 5F o 6F fue realizada prefiriendo la vista contralateral que nos muestra claramente el ángulo de la bifurcación de las arterias ilíaca externa e ilíaca interna, se verificó la anatomía del segmento a ser dilatado y se realizaron las mediciones de los diámetros de referencia, luego a través del catéter se introdujo una cuerda de intercambio 0,035 o 0,03872,6 m con punta blanda, una vez cruzada la lesión se avanzó el catéter multipropósito sin agujeros laterales y se procedió a medir el gradiente de presión transestenótíco. Luego de retirado el catéter se procedió a avanzar el catéter balón de dilatación, con un diámetro elegido igual al diámetro distal del vaso de referencia. La insuflación se realizó cautelosamente a los valores nominales del balón tratando de no exceder de 8 atmósferas, con un tiempo de insuflación de 60 segundos. En los casos en que ocurrió bradicardia durante la insuflación, ésta fue tratada con atropina.

Se consideró indicación para colocar stent la persistencia de un gradiente de presión mayor de 10 mmHg, presencia de disección o resultados angiográficos no satisfactorios.

El largo del stent fue elegido tratando de cubrir toda la lesión, la posición del stent fue verificada por inyección de contraste a través del introductor o del catéter guía, en algunos casos se utilizó un catéter pig-tail colocado en posición contralateral.

Se utilizaron dos tipos de stents autoexpandibles y montados sobre balón, en ambos casos la postdilatación se hizo utilizando un balón del mismo diámetro del stent a presión nominal de insuflación. Finalmente se realizó una angiografía de control.

Los criterios para definir el éxito del procedimiento en el territorio iliaco y en el femoro- poplíteo fueron los siguientes⁷.

1. Anatómico

- Estenosis residual final menor de 30% medido en el punto más angosto del lumen vascular

- Continuidad anatómica (estenosis recurrente menor de 50%)

2. Hemodinámico

- Mejoría del índice tobillo braquial en 0,10 o mas sobre el basal y no deteriorado en mas de 0,15 del máximo logrado tempranamente en el procedimiento.

- Para pacientes con vasos incompresibles, trazado del volumen del pulso distal a la reconstrucción mantenido a 5 mm sobre el trazo preoperatorio.

. Clínico

- Inmediata mejoría de al menos una categoría clínica.

- Sostenida mejoría de al menos una categoría clínica

- Los pacientes con pérdida de tejidos (categorías 5 y 6) tienen que moverse al menos dos categorías y llegar al nivel de claudicación para ser considerados mejorados.

ANGIOPLASTÍA FEMORO POPLITEA

En 14 pacientes se llevaron a cabo 16 angioplastías femoro- poplíteas, ya que en 2 pacientes se realizó la intervención en ambas piernas.

En 8 (57%) la angioplastía fue indicada para tratar de salvar un miembro amenazado y en 6 (43%) por claudicación invalidante.

Utilizamos dos formas de acceso; cuando la lesión fue proximal o en la parte media de la arteria femoral superficial, se utilizó una aproximación contralateral (cross-over) con un catéter pasado a través de la bifurcación aorto- ilíaca.

En lesiones distales de la arteria femoral superficial o cuando no fue posible realizar el cross over por enfermedad obstructiva o arterias muy elongadas, utilizamos un abordaje ipsilateral anterogrado (del mismo lado de la lesión, en el sentido del flujo).

Una vez cateterizada la arteria femoral se realizó una inyección para visualizar la bifurcación femoral y el curso de la arteria femoral superficial, inmediatamente después se administró nitroglicerina intrarterial para prevenir el vasoespasmo. En casi todos los casos los introductores utilizados fueron 617 y 7 cortos, cuando fue necesario colocar stents se usó Un introductor cuyo diámetro permitiera su pasaje.

Para avanzar en la arteria utilizamos catéteres multipropósito sin agujeros laterales, la lesión fue cruzada con cuerdas guías 0,018"-0,035" de punta blanda en los casos de obstrucciones y de punta semirígida cuando se trató de oclusiones.

El tamaño de la arteria fue medido, justo proximal y distal a la obstrucción para elegir el diámetro apropiado del balón; el balón fue colocado sobre la lesión y dilatado durante 45" segundos. En promedio se realizaron tres insuflaciones por lesión, luego se realizaron controles angiográficos de la zona tratada y de la salida distal del flujo.

En ocho de los dieciséis procedimientos se utilizó stents, sólo se colocaron stents en las lesiones que fueron problemáticas para su resolución por angioplastía convencional con balón, se incluyeron estenosis excéntricas, obstrucciones y oclusiones de segmentos largos, disección y obstrucción por formación de un flap intimal posterior a la dilatación con balón y en los casos de hiperplasia intimal en las anastomosis de los injertos. Los stents utilizados fueron montados sobre balón de angioplastia y autoexpandibles de nitinol. Los expandibles por balón cuando se requirió una colocación precisa y los autoexpandibles en aquellas arterias muy tortuosas.

RESULTADOS

Globalmente, no se presentaron decesos y las complicaciones mayores presentadas fueron: ruptura arterial en la arteria ilíaca producida luego de angioplastía transluminal con balón que requirió cirugía de urgencia y un caso de nefropatía por contraste luego de angioplastía renal con stent exitosa, que revirtió al sexto día no requiriendo diálisis. Las otras complicaciones fueron menores y estuvieron relacionadas principalmente al acceso arterial. Se observó hematoma en seis casos (10%) y falso aneurisma en dos casos que fueron tratados quirúrgicamente (3%).

A continuación se detallan los resultados por segmento arterial:

ANGIOPLASTIA CAROTIDEA CON IMPLANTE DE STENT

La angioplastía con implante de stent fue exitosa en los 5 casos tratados. La principal complicación fue bloqueo aurículo ventricular transitorio en 2 pacientes. Un paciente al año de seguimiento presentó angina de pecho inestable, se realizó angioplastía coronaría con implante de stent en coronaría derecha con éxito.

En el seguimiento de 24 meses no se han presentado eventos neurologicos ni muerte.

ANGIOPLASTIA DE ARTERIAS SUCLAVIAS.

Éxito técnico y clínico fue logrado en los seis pacientes tratados (100%) con resolución de los síntomas y retorno del pulso ipsilateral.

Una paciente catorce meses después de la angioplastía transluminal e implantación de stent presentó nuevas molestias neurológicas observándose restenosis intrastent, que fue tratada con angioplastía, la redilatación fue exitosa y seis meses después continua asintomática. No se presentaron muertes ni complicaciones vasculares durante los procedimientos ni en el seguimiento.

ANGIOPLASTIA RENAL CON IMPLANTE DE STENT.

Un total de 5 stents fueron desplegados en 5 pacientes con hipertensión arterial renovascular y lesiones obstructivas difíciles de ser tratadas con angioplastía convencional.

Exito angiográfico fue obtenido en el 100% de las arterias tratadas. El éxito clínico definido como normalización de la presión sanguínea o disminución de la medicación empleada fue lograda en 4 pacientes (80%).

Un paciente presentó nefropatía transitoria por contraste la cual se resolvió con medidas convencionales, de diálisis,

los niveles de creatinina retornaron a la línea de base al sexto día. En los otros casos no hubo diferencia en la función renal antes y después del procedimiento.

Los pacientes en que se logró control de la presión arterial, esta mejoría se observó desde las primeras 24 horas posteriores al procedimiento y se mantuvo en el seguimiento a 24 meses.

ANGIOPLASTIA ILIACA.

Doce (41%) pacientes fueron tratados con angioplastía convencional y en diecisiete (59%) pacientes se realizó angioplastía más stent.

Del total de 32 procedimientos se colocó stents en 20 (63%), en tres pacientes se realizó angioplastía con stent en ambas ilíacas. Los 20 dispositivos fueron exitosamente colocados restaurando la patencia del vaso, éxito técnico (100%).

Se realizó angioplastía convencional con balón en doce pacientes. En once (37%) se obtuvo buen resultado angiográfico y clínico. En el otro paciente se presentó hipotensión y caída de la hemoglobina dos horas después, del procedimiento, constatándose ruptura arterial contenida por lo se realizó cirugía para reparación y by pass. La evolución luego de la cirugía fue favorable y actualmente se encuentra asintomático en el seguimiento a 6 meses.

Los pacientes fueron seguidos clínicamente en promedio durante 18 meses, el índice tobillo-braqueal fue medido antes, un día después y cada dos meses luego del procedimiento. En promedio, el índice tobillo braqueal se incrementó de 0,49 a 0,82, 23 pacientes (80%) mantuvieron el índice logrado al día siguiente del procedimiento en el seguimiento a 18 meses, 2 pacientes (6%) debieron ser redilatados por nueva presentación de los síntomas, los restantes presentaron disminución del índice tobillo braqueal, sin molestias clínicas por lo que fueron tratados médicamente.

ANGIOPLASTIA FEMORO-POPLITEA.

Éxito técnico inicial se consiguió en el 90% de los casos, el principal motivo de falla técnica fue la imposibilidad de cruzar la lesión con la cuerda. En el seguimiento que fue en promedio de 24 meses, 60% de los pacientes permanecían sin molestias.

Los pacientes que ingresaron por claudicación tuvieron mejor evolución que quienes lo hicieron para salvamento del miembro, sin embargo de los ocho pacientes tratados por esta indicación en cinco (62%) se logro evitar la amputacíón.

Los pacientes con estenosis u oclusiones menores de tres centímetros de longitud que presentaban una buena salida distal del flujo tuvieron mejor evolución que aquellos con obstrucciones mayores a cuatro centímetros o con pobre salida de flujo distal. Los resultados fueron mejores en las estenosis que en las oclusiones.

En 8 de los 16 procedimientos se colocaron stents, todos fueron desplegados con éxito. Dos pacientes debieron ser redilatados a los 6 meses por recurrencia de los síntomas.

DISCUSIÓN

Los índices de suceso técnico, complicaciones y resultados de largo plazo obtenidos en nuestra serie son comparables a los reportados en las series referenciales de la literatura tanto en el análisis en conjunto como al evaluar por separado los segmentos vasculares.

El número de pacientes es aun pequeño y mas datos de suceso, complicaciones y evolución serán necesarios. Estamos también conscientes que en términos de medicina basada en evidencias este es un trabajo de rango intermedio.

Pero un hecho que se desprende de los resultados es inobjetable, la técnica de angioplastía transluminal percutánea e implante de stents en territorios vasculares no coronarios, es de hecho posible de ser llevada a cabo por cardiólogos intervencionistas, entrenados en las técnicas especificas, con un alto índice de éxito técnico y clínico.

El factor determinante para el logro de resultados exitosos es la selección precisa de los pacientes y de las lesiones en los que se intentará el procedimiento endoluminal. Esta selección dependerá de las características de los pacientes y de los territorios vasculares involucrados, por ello desarrollaremos algunos alcances esenciales:

ENFERMEDAD CAROTIDEA ^{8,9,10, 11,12,13,14,15,16}

La angioplastía carotidea representa una de las fronteras finales para la intervención endoluminal percutánea. Los trabajos pioneros fueron publicados en Europa por Theron en 1990.

Dos factores han influenciado la emergencia del intervencionismo carotideo: el desarrollo de la tecnología de los stents y la creciente participación de los cardiólogos en el tratamiento de la enfermedad vascular periférica.

Los resultados iniciales de CAVATAS (carotid and vertebral artery transluminal angioplasty study), -un estudio randomizado de angioplastía versus cirugía-, han sido favorables para la angioplastía. En este estudio 504 pacientes fueron randomizados a endarterectomía (n= 253) o angioplastía (n=251) entre 1992-1997. La mayor parte (90%) tenían lesiones sintomáticas recientes, sólo (26%) de los pacientes recibieron implante de stent, (74%) fueron tratados sólo con angioplastía con balón. La evaluación de los puntos finales de muerte y stroke a los 30 días fue igual en ambos grupos. Las complicaciones de injuria de nervios craneales y de isquemia miocárdica sólo fueron reportadas en el grupo quirúrgico.

En el seguimiento a largo plazo no se han observado diferencias en eventos neurológicos entre los dos grupos.

Los autores han concluido que la angioplastía y la cirugía son equivalentes en seguridad y eficacia, pero el grupo de angioplastía tiene menor morbilidad en el procedimiento.

De otro lado, los pacientes con obstrucciones carotideas que requieren revascularización coronaría constituyen un problema de manejo por el elevado riesgo de stroke que complica la cirugía de by pass. Waigand y colaboradores trataron 50 pacientes con estenosis mayores de 70% que requerían de cirugía de by pass coronario o angioplastía coronaría de alto riesgo, un solo paciente presentó stroke perioperatorio y falleció, ningún otro paciente tuvo eventos neurológicos asociados con la revascularización coronaría y en el seguimiento a 10 meses no se presentaron stroke o muerte neurológica. Los autores concluyeron que la angioplastía con stent de carótida es una alternativa segura y razonable a la cirugía combinada carótido- coronaria en pacientes con enfermedad coronaria severa.

El talón de Aquiles de la intervención percutánea es la potencial ocurrencia de eventos embólicos relacionados a la colocación del catéter balón, a la dilatación de la placa ateromatosa o la liberación del stent. Los intentos iniciales de protección cerebral con balones de oclusión fueron inefectivos pero diseños más recientes que incluyen filtros y dispositivos de aspiración están siendo evaluados. El desarrollo de un sistema efectivo de prevención de eventos embólicos pudiera ser el punto de quiebre para que la angioplastía con stent sea claramente el procedimiento de elección en el tratamiento de la enfermedad carotidea extracraneal.

ENFERMEDAD SUCLAVIA ^{17,18,19,20,21}

La Estenosis Suclavia es importante en la perspectiva del Cardiólogo principalmente en los pacientes con injertos mamarios a arterias coronarías. Estas obstrucciones pueden resultar en hipoperfusión del puente mamario y en casos severos producir un síndrome de robo derivando sangre desde las arterias coronarías hacia la extremidad superior. El consenso general actual es que la angioplastía con stent del territorio suclavio tiene la misma eficacia que los procedimientos quirúrgicos, con la ventaja de una menor morbilidad y mortalidad.

El tratamiento tradicional para la enfermedad oclusiva de la arteria suclavia ha sido el by pass carotido- suclavio, cirugía que está asociada a un porcentaje relativamente alto de complicaciones, en promedio (13%) y que incluye stroke (3%) y muerte (2%).

Desde el reporte de Angioplastía Transluminal de la arteria suclavia por Bachman y Kim en 1980, la seguridad y eficacia de la angioplastía convencional ha sido confirmada en múltiples series. Las limitaciones potenciales de la angioplastía con balón: (falla técnica 5%, disección 10%, trombosis 2%) han disminuido significativamente con el uso de stents y de la moderna terapia farmacológica asociada.

ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL ^{22,23,24,26, 27,28,29,30,31,32}

La estenosis de la arteria renal es la causa mas común de hipertensión secundaria, 4% de hipertensos presentan estenosis renal. Más aún existen nichos de pacientes hipertensos en quienes la estenosis de la arteria renal es más frecuente como son los pacientes con hipertensión renal asociada a insuficiencia renal; pacientes con enfermedad coronaría (15-22%) y aquellos con enfermedad vascular periférica asociada (30-40%).

Existe acuerdo entre los investigadores en que la historia natural de la estenosis renal es la de progresar en el tiempo (en estudios de seguimiento angiográfico, la frecuencia es de 50%) muchas de estas lesiones evolucionarán hacia la oclusión total con pérdida de la función renal, perceptible por el aumento de la creatinina sérica y la disminución del tamaño del riñón. Es importante subrayar que la progresión de la estenosis de la arteria renal y la pérdida de la función renal son independientes de la habilidad del médico para controlar la presión arterial sistémica. En este escenario la angioplastía con stent de la arteria renal ha probado que puede disminuir significativamente la progresión hacia la insuficiencia renal.

En pacientes con síntomas de angina inestable o de insuficiencia cardiaca que presentan hipertensión arterial refractaria al tratamiento médico, la angioplastía renal ha demostrado que puede lograr el control de la hipertensión hasta un 87% de los casos.

Actualmente hay un aumento en la conciencia de la necesidad de prevenir los eventos de embolización distal asociados al procedimiento, la aplicación de filtros vasculares y dispositivos de protección pueden en el futuro jugar un rol esencial en la técnica.

De otro lado, hay más entendimiento de la nefropatía asociada al uso de radiocontraste y de la necesidad de tomar medidas de nefroprotección.

Existe acuerdo en que los pacientes con estenosis de la arteria renal e hipertensión no controlada son fuertes candidatos para la resvascularización percutánea. Los pacientes con estenosis de la arteria renal e insuficiencia renal aún aquellos en programa de hemodiálisis son candidatos apropiados para la angioplastía, así como los pacientes con insuficiencia cardiaca o angina de pecho con hipertensión arterial asociada a estenosis renal.

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA AORTOILIACA ^{33,34,35,36,37,38}

Los pacientes con enfermedad oclusiva aorto- iliaca pueden ser asintomáticos o presentarse con un rango de síntomas que va desde la claudicación leve a síntomas isquémicos que amenazan el miembro.

La severidad de los síntomas depende de la severidad de la estenosis, de la adecuación de las vías colaterales y de la presencia o ausencia de enfermedad en varios niveles del miembro inferior.

Debido al gran diámetro de los vasos iliacos el riesgo de trombosis y restenosis después de la angioplastía es bajo, sin embargo la disponibilidad de los stent vasculares ha mejorado aun mas los resultados.

Los stent iliacos pueden ser usados primariamente, independiente del resultado de la angioplastía o en forma previsional siguiendo a un resultado sub-óptimo de angioplastía.

Los stent expandibles por balón tiene una mayor fuerza radial y se puede lograr mayor precisión en su colocación, hecho que es de particularidad importancia cuando se tratan lesiones ostiales. Los stent autoexpandibles son más flexibles y pueden ser utilizados aun desde una aproximación contralateral.

La potencia angiográfica de la angioplastía con balón sin stent es de 80% a los cinco años, la patencia angiografica de la angioplastía con stent es de 92% a cinco años.

Las opciones quirúrgicas de tratamiento en el sector iliaco incluye el by pass aorto bifemoral (80-95%) de patencia a cinco años, injerto crossover femoro- femoral (80-85%) a cinco años; injerto axilo bifemoral (menos de 70%) a cinco años. Estos datos sustentan el hecho que actualmente la angioplastía con stent es el método de elección para el tratamiento de la enfermedad obstructiva aterotrombótica del sector aorto iliaco.

EL TERRITORIO FEMORO POPLITEO ^39,40,41,42

La angioplastía transluminal con balón ha permanecido como el principal tratamiento endovascular en el territorio femoro poplíteo y es rutinariamente usado para tratar segmentos estenóticos cortos causantes de claudicación intermitente. La cirugía de By-Pass ha sido tradicionalmente el procedimiento de elección para segmentos oclusivos largos con isquemia critica del miembro.

Un dilema clínico se presenta en pacientes con segmentos oclusivos largos que producen claudicación intermitente y no isquemia crítica. La historia natural de la enfermedad fémoro poplítea aislada predice un bajo riesgo de amputación (0-1%); pero si la cirugía de By-Pass falla este solo hecho introduce un alto riesgo de perdida de la extremidad, por este motivo a muchos pacientes con claudicación no se les ofrece cirugía de By-Pass.

La angioplastía no conlleva el mismo riesgo de perdida del miembro cuando falla, siendo que cuando es exitosa obtenemos la mejoría de síntomas y durabilidad que las producidas por el By-Pass con el bajo perfil de riesgo de la angioplastía.

Sin embargo el lado oscuro de la angioplastía femoro poplítea es la vigencia del problema de la restenosis. En un esfuerzo por mejorar los resultados y duración de los resultados de la angioplastía se ha ensayado muchos procedimientos, estos incluyen: stents, stents grafts, aterectomía direccional o rotacional, energía láser, irradiación beta o garnma; sin haber logrado resultados que sustenten un uso más generalizado de estas técnicas.

Los Stents son usados secundariamente para tratar resultados sub-óptimos de la angiopiastía (estenosis residual o gradientes de presión), disecciones o estenosis recurrentes. El uso primario de stents femoro poplíteos no ha recibido una aceptación amplia debido a la alta incidencia de restenosis. La patencia primaria de los stents femorales varía de 22-88% y la patencia tardía de 43-96%, la variabilidad de estos resultados es también debida a la falta de estándares para el reporte de los datos.

Existen actualmente métodos para controlar la excesiva hiperplasia neointimal como ser la braquiterapia de tal manera que los stents podrían ser usados primariamente para tratar lesiones de alto riesgo. Sin embargo hasta que aparezca una más operativa solución para la restenosis intrastent, el uso de stents en el territorio femoro-poplíteo al parecer seguirá limitado a salvar los resultados de la angioplastía.

A la fecha el tratamiento endovascular femoro-poplíteo ha mostrado ventajas sobre la cirugía clásica, pero tiene también aún importantes limitaciones.

CONCLUSIONES

A pesar de las controversias sobre cuál subespecialidad debe proveer el tratamiento endoluminal de la enfermedad vascular no coronaría es indiscutible que los cardiólogos nos encontramos en una posición de avanzada en el conocimiento y aptitudes necesarias para este fin.

Desde esta perspectiva y apoyándonos en los resultados reportados, sostenemos la afirmación de que las destrezas técnicas necesarias para realizar Angioplastía Transluminal Coronaria son transferibles a la vasculatura supra aórtica, renal y periférica; estando el cardiólogo intervencionista, entrenado en los procedimientos específicos, en capacidad de obtener pericia para utilizar las técnicas y herramientas del intervencionismo no coronario en forma segura y eficaz.

Es indudable que los cardiólogos intervencionistas que iniciamos nuestra experiencia en el tratamiento de la enfermedad vascular no coronaría, con técnicas de intervención, requerimos preparación y entrenamiento. Nos es imprescindible profundizar en la comprensión de la historia natural de la enfermedad, el dominio de los criterios de selección del paciente, las características de las lesiones, la biología de los diferentes territorios y aprender sobre todas las otras alternativas de tratamiento; conocimientos necesarios junto a una actitud prudente y juiciosa para llevar a cabo el método en forma adecuada.

Sin duda, lograr organizar un grupo de trabajo que incluya Cardiólogos Clínicos, Intensivistas Cardiovasculares, Anestesiólogos, Neurólogos, Radiólogos y Cirujanos Vasculares es deseable y necesario. Aunque con tropiezos, esta colaboración está dando frutos y nos permite acceder con seguridad a procedimientos endovasculares de mayor complejidad. Considerarnos como una ventaja importante el hecho que el cardiólogo que realiza el procedimiento esté en condiciones de llevar a cabo el control clínico del paciente antes y después del procedimiento; esto mejora el juicio respecto de las indicaciones, la elección del momento óptimo, la gradación de los tiempos y proporciona un acercamiento al ser humano que permite sopesar mejor la relación de riesgo/beneficio. También facilita el seguimiento para la detección de enfermedad isquémica del corazón, consideración importante dada la alta incidencia de enfermedad coronaría ligada a la enfermedad vascular periférica.

Los cardiólogos durante mucho tiempo hemos delegado el tratamiento de la enfermedad vascular periférica en otros especialistas probablemente guiados por el paradigma que el factor cardinal en su manejo era la necesidad imperiosa de revascularización.

Actualmente sabemos que los tratamientos de revascularización por técnicas percutáneas y quirúrgicas tienen indicaciones precisas y que un porcentaje tan alto como el 85% nunca requerirá tratamiento endovascular o quirúrgico.

En este momento existe ya sustancial evidencia epidemiológica de que la enfermedad vascular periférica es en realidad un predictor independiente de muerte, su presencia no solo señala la amenaza de una extremidad o de un órgano específico, sino que es clara indicación de enfermedad aterotrombótica, una enfermedad sistémica que compromete globalmente al organismo, por lo que su presencia más que ser una señal de "miembro amenazado" u "órgano amenazado" es en realidad un signo de "paciente amenazado" ^43,44,45,46

Aún más, si consideramos que la enfermedad vascular periférica es una entidad subdiagnosticada, es lógico deducir que existen personas que están padeciendo innecesariamente por complicaciones vasculares (infarto de miocardio, stroke, muerte vascular) susceptibles de prevención.

Hay pues, razones de peso para que los cardiólogos tomemos una posición mas comprometida en el diagnóstico, tratamiento y control de los pacientes portadores de enfermedad vascular periférica. Es consenso en la actualidad que el enfoque del paciente con enfermedad vascular periférica debe de ser similar al del paciente con diagnóstico de enfermedad coronaría ateroesclerótica, con un adecuado control de los factores de riesgo, tratamiento farmacológico para prevención primaria y secundaria y evaluación de las potenciales necesidades de revascularización, sea en el territorio afectado primariamente o en los otros territorios afectados que tuviesen repercusión clínica significativa. En este punto quisiera expresar una reflexión, muchas veces las personas tienen necesidades que ellas mismas desconocen (como el mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular y stroke que tienen los pacientes con enfermedad arterial periférica). En estos casos, el papel del médico es alertar y dar a conocer. Debemos saber primero dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos, para poder establecer mejor qué hacer y cómo hacerlo. La apatía es siempre consentimiento. Con la experiencia expuesta, esperamos contribuir a ampliar el interés de los Cardiólogos, Clínicos e Intervencionistas en un área del conocimiento que estoy seguro nos deparará muchas satisfacciones y retos.

"Lo mente del hombre extendida a una nueva idea, nunca vuelve a sus dimensiones originales"
Oliver Wendell Holmes"

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