| Revista Peruana de
Cardiología : Julio - Diciembre 2000 |
|
FACTORES ASOCIADOS A MORTALIDAD EN PACIENTES CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO CLASE
FUNCIONAL KILLIP - KIMBALL III Y IV
*DR. LUIS DIOSES RIZZI.
(*): Instituto Dante Pazzanese de Cardiología. São Paulo,
Brasil.
INTRODUCCIÓN
El Tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio (IAM) tuvo profunda
evolución en las última 3 décadas.
El Primer Impacto fue la Introducción de las Unidades Coronarías en
los años 60, que disminuyeron el índice de mortalidad hasta un 25%; básicamente por
mejor control de las arritmias y de la disfunción ventricular izquierda. En la década
siguiente los esfuerzos se concentraron en el empleo de medicamentos cuyo objetivo final
era preservar el área isquémica perinfarto. En el momento actual la reperfusión
miocárdica obtenida a través del empleo de agentes trombolíticos (TT), Angioplastía
Transluminal Coronaría (ATC) y Cirugía de Revascularización Miocárdica (CRM) ha
propiciado la reducción de la mortalidad a niveles inferiores al 10%.
Una de las complicaciones graves del IAM es la disfunción ventricular
izquierda severa (Killip - Kimball III y IV) con una mortalidad global del 54 al 82%
respectivamente, a pesar de los avances posteriores en la Terapia clínica y Mecánica de
Reperfusión.
Datos recientes sugieren que intervenciones agresivas de reperfusión y
revascularización pueden resultar en menor índice de mortalidad en Pacientes con IAM y
Disfunción Ventricular severa, dependiendo de diversos Factores Personales del Paciente,
Tiempo de Inicio del Tratamiento, Pared Ventricular Infartada y Tendencia del Médico
tratante en la utilización de estrategias invasivas en determinados pacientes.
El objetivo del presente trabajo es identificar Factores Asociados a
Mortalidad Intrahospitalaria en Pacientes con IAM Killip-Kimball III y IV para favorecer
el enfoque terapéutico en la admisión hospitalaria.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se evaluó retrospectivamente las Historias Clínicas de 968 Pacientes
(P) con Diagnóstico de IAM entre Enero 1990 y Diciembre 1994 atendidos en el Instituto
"DANTE PAZZANESE" de Cardiología – São Paulo, Brasil, de los cuales 34
pacientes (3,5%) y 79 pacientes (8,1%) estaban en Clase Funcional III y IV respectivamente
de la clasificación Killip - Kimball al momento de su ingreso al IDPC.
Se analizaron los 113 Pacientes, de los cuales 42 fueron mujeres y 71
hombres, en edad promedio de 61,7 +- 12,3 años.
RECOLECCIÓN DE DATOS
Se confeccionó una ficha en la cual se consignaron Datos Personales,
Factores de Riesgo Coronario, Antecedentes Coronarios previos, Pared del Infarto Agudo,
arritmia Cardíaca Supraventricular y Ventricular, Disturbios de la Conducción, Empleo de
Swan -Ganz y Marcapaso Temporal, realización de Cateterismo Cardíaco, Angina
Post-infarto, Tratamiento de Reperfusión Miocárdica, Tiempo de Inicio de Tratamiento y
Mortalidad Intrahospitalaria a los 30 días.
ANÁLISIS DEL ESTUDIO
Se hizo un Estudio Descriptivo, Observacional - Transversal para
identificar Factores Asociados a Mortalidad. Se utilizó las Pruebas de Chi Cuadrado, T de
Student para las variables Independientes.
Se calculó P, OR, Límites de Confiabilidad para cada variable y se
hizo un Análisis de Regresión logística con todas aquellas variables que resultaron
asociadas a la Mortalidad en el Análisis Univariado.
ESTUDIO DESCRIPTIVO DE 113 PACIENTES CON IMA KILLIP III-IV: FACTORES ASOCIADOS Y
MORTALIDAD
RESULTADOS
ANÁLISIS DESCRIPTIVO:
1. Ingresaron al estudio 113 pacientes (42 mujeres y 71 hombres) con
diagnóstico de IMA, los cuales tuvieron un promedio de edad de 61,7 +/- 12,3 años con un
rango de 34 a 87 años.
2. Todos tuvieron una clasificación funcional al ingresar al estudio
de Killip III o IV.
| Killip |
Frecuencia |
Porcentaje |
| III |
34 |
30.1 |
| IV |
79 |
69.9 |
| Total |
113 |
100.0 |
3. El promedio de edad entre los pacientes con Killip III o Killip IV no fue diferente
(p=0,59). Asimismo el sexo no determinó la diferencia entre los pacientes con Killip III
o IV (p=0,48).
| HIPERTENSIÓN |
| |
Frequency |
Percent |
| No Hipertensión |
47 |
41,6 |
| Hipertensión |
79 |
58,4 |
| Total |
113 |
100,0 |
| DIABETES |
| |
Frequency |
Percent |
| No tiene diabetes |
87 |
77.0 |
| Diabetes |
26 |
23,0 |
| Total |
113 |
100.0 |
4. Se evaluó la presencia de factores de riesgo para cardiopatía coronaría como
presencia de HTA, Diabetes, Consumo de Tabaco o Hipercolesterolemia y se encontraron los
siguientes porcentajes:
| CONSUMO DE
TABACO |
| |
Frequency |
Percent |
| No fuma |
76 |
67,3 |
| Fuma |
37 |
32,7 |
| Total |
113 |
100.0 |
| HIPERCOLESTEROLEMIA |
| |
Frequency |
Percent |
| Colesterol total <200 |
91 |
80,5 |
| Colesterol total >=200 |
22 |
19,5 |
| Total |
113 |
100.0 |
5. Los pacientes tuvieron los siguientes antecedentes de enfermedad coronaria:
| ANTECEDENTES DE
ANGINA |
| |
Frequency |
Percent |
| No Angina |
49 |
43,4 |
| Dx Angina |
64 |
56,6 |
| Total |
113 |
100.0 |
| INFARTO PREVIO |
| |
Frequency |
Percent |
| No IMA previo |
85 |
75,2 |
| IMA previo |
28 |
24,8 |
| Total |
113 |
100.0 |
6. Los pacientes presentaron un tiempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta
recibir tratamiento de 7,4 +/- 5,1 horas.
| ANGIOPLASTIA
PREVIA |
| |
Frequency |
Percent |
| No angioplastia previa |
108 |
96,6 |
| Angioplastia previa |
5 |
4,4 |
| Total |
113 |
100.0 |
| Pacientes |
Tiempo en Horas |
| 113 |
| Promedio |
7,46 |
| Moda |
3ª |
| St. Desviation |
5,16 |
| Varianza |
26,59 |
| Minimun |
1 |
| Maximun |
21 |
7. La pared de infarto comprometida en los pacientes fueron las siguientes:
Extensión del Infarto por paredes
| |
Frequency |
Percent |
| Sólo anterosepal |
47 |
41,6 |
| Sólo inferior |
21 |
18,6 |
| Lateral |
1 |
0,9 |
| Anteroseptal y lateral |
7 |
6,2 |
| Inferior con extensión a VD |
19 |
16,8 |
| Inferior y lateral |
13 |
11,5 |
| Inferior, lateral y extensión al VD |
5 |
4,4 |
| Total |
113 |
100,0 |
8. Se investigó también la presencia de arritmias ventriculares y se encontró el 65,5%
de los pacientes presentaron algún tipo de arritmia ventricular.
| ARRITMIAS
VENTRICULARES |
| |
Frequency |
Percent |
| No arritmia ventricular |
39 |
34,5 |
| Taquicardia ventricular |
6 |
5,3 |
| Fibrilación ventricular |
17 |
15,0 |
| Extrasistoles Ventriculares |
21 |
18,6 |
| Extrasistoles, TV y FV |
8 |
7,1 |
| Extrasistole y TV |
12 |
10,6 |
| FV y extrasistole |
4 |
3,5 |
| TV y FV |
60 |
5,3 |
| Total |
113 |
100,0 |
9. Cada uno de los pacientes recibió un tipo de tratamiento clasificado de la siguiente
manera:
| TIPO DE
TRATAMIENTO |
| |
Frequency |
Percent |
| 1. Sólo tratamiento conservador |
47 |
41.6 |
| 2. Angioplastia |
33 |
29.2 |
| 3. trombolíticos y luego angioplastia |
8 |
7.1 |
| 4. Trombolíticos |
15 |
13.3 |
| 5. Quirúrgico |
10 |
8.8 |
| Total |
113 |
100,0 |
10. Fueron sometidos a Swan Ganz:
| USO DE SWANZ
GANZ |
| |
Frequency |
Percent |
| No uso Swan Ganz |
73 |
64,6 |
| Uso Swan Ganz |
40 |
35,5 |
| Total |
113 |
100,0 |
11. La mortalidad en el grupo de estudio fue la siguiente:
| MORTALIDAD |
| |
Frequency |
Percent |
| Sobreviviente |
47 |
41,6 |
| Fallecido |
85 |
577,5 |
| Total |
112 |
99,1 |
| No dato consignado |
1 |
0,9 |
| Total |
113 |
100,0 |
ANÁLISIS UNIVARIADO
Variable dependiente = Mortalidad
1. Hubo una tendencia a que la edad fuera un factor asociado a la
mortalidad (p=0,057).
| MORTALIDAD |
Observados |
Media |
Varianza |
Desv.Est. |
| No |
47 |
59,404 |
102,507 |
10,125 |
| Sí |
65 |
63,169 |
180,580 |
13,438 |
| MORTALIDAD |
Mínimo |
Percent.25 |
Mediana |
percent.75 |
Máximo |
Moda |
| No |
34.000 |
52.000 |
59.000 |
68.000 |
78.000 |
68.000 |
| Sí |
35.000 |
56.000 |
65.000 |
72.000 |
87.000 |
63.000 |
H Kruskal-Wallis (equivalente a Chi
cuadrado) = 3,620
Grados de libertad = 1
Valor p = 0,057089 |
2. Mortalidad y Killip: El ser calificado como Killip IV se asoció a mayor mortalidad en
comparación con aquellos pacientes en Killip III.
MORTALIDAD Y
KILLIP |
| Killip |
| |
III |
IV |
Total |
| Fallecido |
14
21,5% |
51
78,5% |
85
100,0% |
| Sobreviviente |
20
42,6% |
27
57,4% |
47
100,0% |
| Total |
34
30,4% |
78
69,6% |
112
100,0 |
| [p=0,017; OR=2,7, Límites de
confiabilidad 1-7] |
3. El tiempo prolongado desde el inicio de los síntomas hasta recibir tratamiento fue un
factor de riesgo para morir por IAM. Así un tiempo mayor de 6 horas fue 2 veces más
frecuente en los fallecidos que en los sobrevivientes.
| MORTALLILDAD |
Observados |
Media |
Varianza |
Desv. Est. |
| No |
47 |
5.979 |
14.369 |
3.791 |
| Sí |
65 |
8.538 |
33.002 |
5.745 |
| MORTALIDAD |
Mínimo |
Perecent.25 |
Mediana |
Percent.75 |
Máximo |
Moda |
| No |
1.000 |
3.000 |
5.000 |
8.000 |
16.000 |
5.000 |
| Sí |
1.000 |
4.000 |
8.000 |
11.000 |
21.000 |
8.000 |
H Kruskal-Wallis (equivalente a Chi
cuadrado) = 5,159
Grados de libertad = 1
valor p = 0,023127 |
Mortallidad
y tiempo de Iniciio de Tratamiento > 6 horas |
|
Tiempo <6 hrs. |
Tiempo >6 hrs. |
Total |
| Fallecidos |
28 (43,1%) |
37 (56,9%) |
65 (100,0%) |
| Sobrevivientes |
30 (63,8%) |
17 (36,2%) |
47 (100,0%) |
| Total |
58 (51,8%) |
54 (48,2%) |
112 (100,0%) |
(p==,03; OR=2,3, Límites de coanfiabilidad 1 - 5,4) |
4. El tipo de pared comprometida tampoco se relacionó a la mortalidad. (p=0,54):
| MORTALIDAD
Y PARED COMPROMETIDA |
| |
Sólo Antero Septal |
Sólo Inferior |
Lateral |
Antero Septal y lateral |
Inferior con exten-
sión a VD |
Inferior y lateral |
Inferior la-
teral y ex-
tensión al Vd |
Total |
| Fallecido |
26
40.0% |
11
16.9% |
|
6
9.2% |
11
16.9% |
7
10.8% |
4
6.2% |
65
100% |
| Sobrevivientes |
20
42.6% |
10
21.3% |
1
2% |
1
2.1% |
8
17.0% |
6
12.8% |
1
2.1% |
47
100% |
| Total |
46
41.1% |
21
18.8% |
1
9% |
7
6.3% |
19
17.0% |
13
11.6% |
6
4.5% |
112
100% |
5. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre la presencia de
taquicardia y mortalidad.
| MORTALIDAD
TAQUICARDIA |
|
Taquicardia |
Total |
No
Taquicardia
SV |
Taquicardia
SV |
| Fallecido |
35
53,8% |
30
46,2% |
65
100,0% |
| Sobreviviente |
37
78,7% |
10
21,3% |
47
100,0% |
| Total |
72
64,3% |
40
35,7% |
112
100,0% |
| (p = 0,007:
OR=3,17, Límite de confiabilidad: 1,26 - 8,15) |
Hubo una tendencia a la asociación entre la mortalidad y ¡a presencia de bradicardia,
extrasistoles ventriculares, flutter o fibrilación auricular por separado (p próximos a
0,05).
| EXTRASISTOLES
VENTRICULARES Y MORTALIDAD |
| |
Arritmias
Ventriculares |
Total |
| No Extrasístoles
Ventriculares |
Extrasístoles Ventriculares |
| Fallecido |
33
50,8% |
32
49,2% |
65
100,0% |
| Sobreviviente |
32
68,15 |
15
31,9% |
47
100,0% |
| Total |
65
58,0% |
47
42,0% |
112
100,0% |
| (p=0,06) |
Si asociamos flutter y fibrilación auricular si encontramos asociación estadísticamente
significativa.
| FIBRILACIÓN
AURICULAR FLUTTER Y MORTALIDAD |
|
Fribilación
o flutter |
Total |
| No flutter o FFA |
flutter o FFA |
| Fallecido |
49
75,4% |
16
24,6% |
85
100,0% |
| Sobreviviente |
43
91,5 |
4
8,5% |
47
100,0% |
| Total |
92
82,1% |
20
17,9% |
112
100,0% |
| (p=0,02; OR=3,5,
Límite o confiabilidad 0,9 - 14) |
No se encontró asociación de la mortalidad con ningún otro tipo de arritmia.
6. El realizar sólo tratamiento conservador fue un factor de riesgo
para mortalidad por IMA.
| TIPO
DE TRATAMIENTO Y MORTALIDAD |
|
Tipo
de tratamiento |
Total |
| Angioplastía
o Cirugía o trombolíticos |
Solo tratamiento
conservador |
| Fallecido |
31
47,7% |
34
52,3% |
85
100,0% |
| Sobreviviente |
34
72,3 |
13
27,7% |
47
100,0% |
| Total |
85
58,0% |
47
42,0% |
112
100,0% |
| (p=0,009;
OR=2,8, Límite o confiabilidad 1,2 - 77) |
El no realizar angioplastía fue un factor asociado, más no un factor de riesgo, para
morir por IMA.
MORTALIDAD Y TX CON ANGIOPLASTÍA
|
Agioplastía |
Total |
| No
Angioplastia |
Angioplastía |
| Fallecido |
47
72,3% |
18
27,7% |
65
100,0% |
| Sobreviviente |
25
53,2 |
22
46,8% |
47
100,0% |
| Total |
72
64,3% |
40
35,7% |
112
100,0% |
| (p=0,03;
OR=2,3, Límite o confiabilidad 0,9 - 5,4) |
Debido al tamaño muestral de los pacientes que recibieron trombolíticos, no puede
deducirse su impacto sobre la mortalidad, considerando además que de ellos 8 terminaron
realizándose angioplastía. Los resultado aquí hallados, no reflejan necesariamente la
trascendencia de esta terapia (sería importante comentar que también el tipo de droga
utilizada pudo afectar los resultados).
| TROMBOLITICOS Y MORTALIDAD |
|
Tratamiento
con trombolíticos |
Total |
| No
uno trombolíticos |
uso trombolíticos |
| Fallecido |
51
78,5% |
14
21,5% |
65
100,0% |
| Sobreviviente |
38
80,9 |
9
19,1% |
47
100,0% |
| Total |
89
79,5% |
23
20,5% |
112
100,0% |
| (p=0,07) |
ANÁLISIS MULTIVARIADO
Se realizó una análisis de regresión logística con todos aquellas
variables que resultaron asociadas a la mortalidad en el análisis univariado.
Se encontró que sólo 3 variables influyeron de forma independiente en
la mortalidad del paciente. (p<0,05)
| Variable |
valor de p |
| EDAD |
0,0577 |
| SEXO |
0,3733 |
| KILLIP IV |
0,0134 |
| RECIBIR SOLO TX CONSERVADOR |
0,5357 |
| TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR |
0,0494 |
| CATERESISMO POST IMA |
0,0002 |
| TIEMPO DE INICIO DE TTo=>6 HORAS |
0,3927 |
| DIABETES |
0,5956 |
| TX ANGIOPLASTIA |
0,9563 |
OTROS DATOS SOLICITADOS
(Todo lo aquí resultante no es aplicable al modelo del estudio pues
este es un estudio retrospectivo descriptivo en el cual se han evaluado los factores
asociados a la mortalidad. NO ESTÁ DISEÑADO PARA LOS CRUCES QUE A CONTINUACIóN SE
INDICAN, AUNQUE PUEDEN REALIZARSE, ESTADÍSTICAMENTE ES UN ERROR QUE ALGUNOS ESTADíSTICOS
PUEDEN NO ACEPTAR).
| |
Límites de confiabilidad al 95% |
| Variable |
Exp(B) |
Inferior |
Superior |
| EDAD |
.9545 |
.9271 |
.9827 |
| SEXO |
.6502 |
.2542 |
1.6720 |
| KILLIP IV |
4.2185 |
1.3482 |
13.1999 |
| SOLO TX |
| CONSERVADOR |
.6153 |
.1323 |
2.8612 |
| TAQUICARDIA |
2.7628 |
1.0026 |
7.6133 |
| CATETERISMO |
| POST IMA |
13.6409 |
3.4439 |
54.0294 |
| TIEM. DE INICIO |
| DE TTO.>6 HRS. |
1.0500 |
.9388 |
1.1744 |
| DIABETES |
.7458 |
.2526 |
2.2025 |
| TX ANGIOPLASTIA |
.9169 |
.2391 |
3.8694 |
Se consideran sólo a las variables cuyos límites de confiabilidad sean mayores a 1
(notar que al realizar este análisis pierden significancia estadística el tiempo de
inicio de tratamiento y el tx de angioplastía, por diverso motivos a comentar, considerar
las limitantes de este estudio, pues es retrospectivo y no está diseñado para este tipo
de análisis).
CONCLUSIONES
1. Hubo una tendencia a que la edad fuera
un Factor Asociado a la Mortalidad (p=0,057).
2. El sexo no se asoció a Mortalidad
(p=0,8)
3. Mortalidad y Killip: El ser
clasificado como Killip IV se asoció a mayor mortalidad en comparacion con aquellos
Pacientes en Killip III (p=0,017, OR=2,7, límites de Confiabilidad 1-7).
4. El tiempo desde el inicio de los
síntomas hasta recibir tratamiento fue un Factor de Riesgo para morir por IAM. Así un
tiempo mayor de 6 horas fue 2 veces más frecuente en los fallecidos que en los
sobrevivientes. (p=0,03, OR=2,3; Límite de Confiabilidad 1 - 5,4).
5. Ningún Factor de Riesgo para
Cardiopatía Coronaría se asoció a Mortalidad. Tampoco se encontró asociación con la
presencia de más de un Factor de Riesgo (p=0,65).
6. Ningún antecedente coronario se
asoció a Mortalidad. Hubo una tendencia a que el antecedente de cirugía cardiovascular
previa fuera un Factor Asociado a Mortalidad (p=0,09).
7. El tipo de pared comprometida tampoco
se relacionó a Mortalidad (p=0,54).
8. Se encontró asociación
estadísticamente significativa entre la presencia de Taquicardia y Mortalidad. (p=0,007.
OR = 3,17; Límite de Confiabilidad 1.26 -8,15).
9. No se encontró asociación de
Mortalidad con otro tipo de Arritmia.
10. No se encontró asociación entre
presencia de Disturbios de Conducción y Mortalidad, así como entre uso de Marcapaso y
Mortalidad.
11. El no realizar Cateterismo Cardíaco
Post IAM fue un Factor de Riesgo para determinar Mortalidad (p=0,0000007, OR=2,8; Límites
de Confiabilidad 3,740).
12. El realizar sólo tratamiento
conservador fue un Factor de Riesgo para mortalidad por IAM (p=0,009, OR=2,8, Límites de
Confiabilidad 1,2 - 7).
13. El no realizar Angioplastía fue un
Factor Asociado más no un Factor de Riesgo para Morir por IAM (p=0,003; OR=2,3; Límites
de Confiabilidad 0,9 - 5,4.)
14. En el Análisis Multivariado se
encontró que sólo 03 variables influyeron en forma independiente en la Mortalidad del
Paciente (p<0,05).
o Killip IV (p=0,0134)
- Taquicardia Supraventricular (p=0,0494)
- Cateterismo post - IAM (p=0,0002).
VER REFERENCIAS
|
