Revista Peruana de Cardiología : Enero - Junio 2000


ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRES CON DOBUTAMINA PARA LA DETECCIÓN DE ISQUEMIA Y VIABILIDAD MIOCÁRDICA

Dr. Marcos Pariona J.*, Dr. Sergio Moreno M.**, Dr. Frank Lizaraso S.**, Dr. Julio Rivara D.***

 

ABSTRACTO

El presente trabajo describe nuestra experiencia en el uso de la ecocardiografía de estrés con dobutamina para la detección de isquemia y viabilidad miocárdica. Entre Enero de 1995 y Abril de 1999 se realizaron 78 ecocardiogramas de estrés con dobutamina en el Servicio de Cardiología del HNERM. Los resultados de la movilidad parietal del ventrículo izquierdo fueron reportados según una escala arbitraria y dividiendo al ventrículo izquierdo en 16 segmentos según las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía.

Se encontró viabilidad miocárdica en 36 pacientes de los cuales 13 fueron revascularizados, encontrándose mejoría postoperatoria en 9 casos (valor predictivo positivo: 69,2%), en 13 pacientes no se encontró viabilidad miocárdica, dos de ellos fueron revascularizados, no evidenciándose mejoría en ninguno (valor predictivo negativo: 100%). Se encontró respuesta isquémica en 13 casos, de los cuales 9 fueron sometidos a coronariografía, encontrándose enfermedad multivaso en 8 pacientes (sensibilidad: 100%) y no encontrándose lesiones significativas en un caso (especificidad: 88%). No se presentó ningún caso de muerte, síndrome coronario agudo o arritmia maligna.

Nuestros resultados son similares a los descritos en la literatura para la detección de isquemia y viabilidad miocárdica y confirman el bajo nivel de complicaciones del examen. Debido a su bajo costo y a la información que provee consideramos que su uso para el manejo de los pacientes con enfermedad coronaría debería ser extensivamente difundido.


Rev. Perú Cardiol. 2000; XXVI (1): 29-33

 

INTRODUCCIÓN

La confirmación o exclusión del diagnóstico de enfermedad coronaría en los pacientes que presentan dolor torácico continúa siendo un reto debido a que esta enfermedad representa una de las principales causas de morbo-mortalidad en la actualidad.

Tradicionalmente la electrocardiografía de esfuerzo fue utilizada como prueba diagnóstica de primera línea. Sin embargo, un grupo significativo de pacientes referidos para evaluación de dolor torácico está incapacitado para realizar una prueba de esfuerzo adecuada, debido principalmente a un mal acondicionamiento físico, a enfermedad vascular periférica o a limitaciones ortopédicas, en estos pacientes la ecocardiografía de estrés con dobutamina representa una alternativa1,2.

Desde el primer reporte del uso de la dobutamina como un agente estresante en 1984, esta catecolamina sintética se ha convertido en uno de los principales agentes de estrés farmacológico. Usada inicialmente sólo en los pacientes incapaces de realizar ejercicio1-4, las indicaciones de la ecocardiografía con dobutamina se han extendido a estratificación de riesgo en pacientes sometidos a cirugía vascular5-7, pacientes con enfermedad coronaría crónica estables o infarto de miocardio previo 9,10, así como a evaluación de la viabilidad miocárdica11-14.

El presente trabajo describe nuestra experiencia con este método diagnóstico y evalúa su utilidad para la identificación de enfermedad coronaría y la detección de viabilidad miocárdica.


MATERIALY MÉTODOS

Población de estudio:

Entre Enero de 1995 y Abril de 1999, se realizaron 78 ecocardiogramas de estrés con dobutamina en el Servicio de Cardiología del hospital "Edgardo Rebagliati Martins". Las variables clínicas de los pacientes en estudio están sumarizadas en la tabla 1. La edad promedio fue de 60 años, con un rango entre 38 y 78 años; 56 pacientes (72%) eran del sexo masculino; 49 pacientes (62,8%) habían sufrido un infarto de miocardio previo; 10 pacientes (12,8% tenían diagnóstico de diabetes mellitus; 2 pacientes (2,5%) sufrían de enfermedad vascular periférica; 2 pacientes (2,5%) habían sido revascularizados previamente (bypass aorto-coronario). La indicación del estudio (tabla 2) fue: evaluar viabilidad miocárdica en 36 pacientes (46,1%), evaluar isquemia miocárdica en 29 pacientes (37,2%) y ambas en 13 casos (16,7%).


Protocolo de infusión de dobutamina:

A los pacientes que recibían beta-bloqueadores se les pidió que suspendieran esta medicación dos días antes del examen, otra medicación antianginosa no fue suspendida rutinariamente. Antes del inicio de la infusión de dobutamina, se registraron las funciones vitales (presión arterial y frecuencia cardiaca), así como un electrocardiograma de 3 derivaciones. La dosis inicial de dobutamina fue de 5 ugr/kg/min, y se incrementó a 10, 20, 30 y 40 ugr/kg/min a intervalos de 3 minutos. Desde Febrero de 1998 se varió el protocolo, llegando hasta 50 ugr/kg/min como dosis máxima y con intervalos de 5 minutos15, si no se llegaba al 85% de la frecuencia cardiaca máxima calculada para la edad, y en ausencia de contraindicaciones (como glaucoma o prostatismo) se administraba atropina16 en bolos de 0,5 mg hasta 2 mg. El examen terminaba cuando se alcanzaba la dosis máxima de dobutamina (más atropina) o se llegaba a la frecuencia cardiaca programada o se presentaba alguna de las siguientes circunstancias: aparición de alteraciones de la contracción ventricular nuevas, angina severa, hipertensión arterial severa (presión sistólica mayor de 220 mmHg), trastornos del ritmo severos, o síntomas no cardiacos intolerables (cefalea o náuseas).


Registro y análisis ecocardiográfico:

Se usaron tres ecocardiógrafos disponibles comercialmente: Toshiba Sonolayer SSH64, Hewlett-Packard (Sonos 2500) y ATL (HD13000). Las imágenes ecocardiográficas fueron adquiridas en las vistas paraesternal (eje largo y eje corto) y apical (4 cámaras y 2 cámaras), en reposo, al final de cada etapa y durante el período de recuperación (usualmente 5 minutos) y fueron grabadas en videotape17.

TABLA 1.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS CON DOBUTAMINA

Edad(años) 60(38-78)
Sexo masculino 56(72%)
Diabetes mellitus 10(13%)
Enf. Vascular periférica 2(2%)
By-pass aorto-coronario previo 2(2%)
Infarto de miocardio previo 49(63%)


Con fines de análisis el ventrículo izquierdo se dividió en un modelo de 16 segmentos recomendado por la Sociedad Americana de Ecocardiografía18. La movilidad parietal o engrosamiento fueron reportados de acuerdo a una clasificación numérica arbitraria: 1 = normal, caracterizado por un incremento uniforme de la excursión parietal y el engrosameinto; 2= hipokinesis, denotada por una movilidad parietal reducida; 3= akinesis, identificada como ausencia de movilidad parietal y engrosamiento, y 4= diskinesis, indicada por adelgazamiento sistólico y movimiento centrifugo de la pared ventricular. Se consideró que la prueba era normal cuando no se apreciaron alteraciones de la movilidad. Una prueba positiva fue identificada por la aparición de alteraciones de la movilidad nuevas o empeoramiento de las alteraciones en reposo. En los pacientes con alteraciones de la movilidad en reposo, se consideró como respuesta bifásica a una inicial mejoría de los segmentos afectados a bajas dosis de dobutamina con posterior deterioro de estos segmentos al llegar a dosis altas. Se consideró que existía viabilidad miocárdica, cuando los segmentos afectados mostraban una mejoría en la movilidad con dosis bajas de dobutamina.

TABLA 2.
INDICACIONES PARA LA REALIZACIÓN DE ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS CON DOBUTAMINA

Evaluación de viabilidad miocárdica 36(46,1%)
Evaluación de isquemia miocárdica 29(37,2%)
Ambas indicaciones 13(16,7%)


RESULTADOS

Del total de exámenes realizados, 36 (46,1%) se hicieron sólo con el propósito de evaluar la presencia de viabilidad miocárdica, en estos casos la dosis máxima alcanzada nunca excedió de los 20 ugr/kg/min. En los 42 casos restantes la dosis promedio de dobutamina fue de 43 ugr/kg/min, llegándose a 40 ugr/kg/min en 10 pacientes (31,2%) y a 50 ugr/kg/min en 17 pacientes (53,1%), en los restantes 5 exámenes (15,7%) la frecuencia programada se alcanzó antes de llegar al fin de] protocolo. Cabe destacar que no se alcanzó la frecuencia programada y por lo tanto la prueba no fue concluyente en 7 casos, todos con el protocolo de 40 ugr/kg/min como dosis máxima. Fue necesaria la administración de atropina en 11 casos (34,3%), en todos se alcanzó la frecuencia programada, dos de ellos con 0,5 m9 y los restantes nueve con 2 mg. Cabe destacar que en los casos en que no se alcanzó la frecuencia programada y no se administró atropina, fue debido a que eran nuestros primeros casos y preferimos ser poco agresivos en el protocolo. Las variantes hemodinámicas se detallan en la tabla 3, el tiempo de estrés promedio fue de 23 minutos, la frecuencia cardiaca en reposo promedio fue de 65 latidos por minuto, la presión sistólica basal promedio fue de 143 mmHg, la frecuencia cardiaca pico promedio fue de 118 latidos por minutos, y la presión sistólica pico promedio fue de 170 mmHg.

TABLA 3.
RESPUESTA HEMODINÁMICA A LA INFUSIÓN DE DOBUTAMINA

Dosis pico promedio 43 ugr/kg7min
Uso de atropina 11(34%)
Tiempo de estrés promedio 23 minutos
FC en reposo promedio 65 lat/min
PAS en reposo promedio 143 mmHg
FC pico promedio 118 lat/min
PAS pico promedio 170 mmHg

 

TABLA 4.
DETECCIÓN DE VIABILIDAD MIOCÁRDICA MEDIANTE EL USO DE ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS CON DOCUTAMINA
  Revascularizados

No revascularizados

c/mejor s/mejor
Con viabilidad 9* 4 23
Sin viabilidad - 2** 11


Detección de viabilidad miocárdica:

Se evaluó 49 pacientes, todos con infarto de miocardio previo, encontrándose viabilidad miocárdica en 36 (73,5%). De estos 36 pacientes, 13 fueron sometidos a revascularización mediante by-pass aorto-coronario, los controles ecocardiográficos postquirúrgicos mostraron mejoría de los segmentos afectados en 9 casos, registrándose de esta manera un valor predictivo positivo del 69,2%. En 13 pacientes no se detectó viabilidad miocárdica, dos fueron revascularizados, en ambos casos los controles ecocardiográficos postquirúrgicos no mostraron mejoría en la contracción de los segmentos afectados (valor predictivo negativo del 100%) (tabla 4).


Detección de isquemia miocárdica:

Se evaluó 32 pacientes, encontrándose respuesta isquémica en 13 casos (40,6%), de los cuales 9 fueron sometidos a coronariografía, encontrándose enfermedad multivaso en 8 casos (de los cuales uno tenía además lesión del tronco de la coronaría izquierda), en el paciente restante no se encontró lesiones significativas. La prueba fue negativa para isquemia en 19 pacientes, uno fue sometido a coronariografía, no encontrándose lesiones significativas. Estos resultados nos indican una sensibilidad del 100% y una especificidad del 88% para nuestra serie. (Tabla 5).

TABLA 5.
DETECCIÓN DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA MEDIANTE EL USO DE ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS CON DOBUTAMINA

  Coronariografía No coronariografía
Positiva Negativa
Con isquemia 8* 1** 4
Sin isquemia - 1 18
*  Sensibilidad: 100%
** Especificidad: 88%


Complicaciones y efectos adversos:

No se registró ningún caso de muerte, infarto de miocardio, angina inestable o arritmina maligna. Solamente en un caso la prueba tuvo que ser suspendida por cefalea severa. Se produjo dolor anginoso en 11 pacientes (14,1 %), que fue rápidamente controlado con la administración de Isosorbide sublingual. Se registró arritmia ventricular aislada en 8 pacientes (10,2%), taquicardia ventricular no sostenida en un paciente (1,3%) y taquicardia paroxistica supraventrícular en un paciente (1,3%). Las molestias mas frecuentemente referidas fueron palpitaciones y cefalea que usualmente fueron bien toleradas por los pacientes. En un caso se presentó hipotensión en la fase de recuperación que mejoró con la administración de fluidos


DISCUSIÓN

El presente estudio recoge nuestra experiencia en el campo de la ecocardiografía de estrés y refleja la evolución del método a través de] tiempo. Cabe destacar que la indicación más frecuente al inicio fue la detección de viabilidad miocárdica, lo que difiere con la experiencia a nivel mundial, en la cual la indicación inicial de la prueba fue la detección de isquemia miocárdica1,4. Esto es debido a que al inicio de seguridad de la prueba no estaba plenamente demostrada, motivo por el cual preferimos trabajar con dosis bajas de dobutámina que son las que se usan para detectar viabilidad miocárdica11, es más, los casos en los cuales las pruebas fueron no concluyentes para la detección de isquemia datan de esta etapa inicial de nuestra experiencia. Con el transcurso del tiempo y debido a la gran cantidad de publicaciones que demostraban la seguridad de la prueba, aún en los pacientes con infarto de miocardio reciente15.19,22, decidimos ser más agresivos en el protocolo, prolongando los intervalos entre las dosis (hasta 5 minutos) y aumentando a 50 ugr/kg/min la dosis máxima, así como usando atropina con mayor frecuencia con lo cual obtuvimos mejores resultados en el aspecto diagnóstico, sin aumentar la presencia de efectos adversos23,24.

La detección de isquemia miocárdica mediante métodos no invasivos constituye uno de los principales retos en la práctica actual, en nuestra serie la sensibilidad de la prueba estuvo por encima de lo reportado en la literatura, no así la especificidad que estuvo dentro del promedio25. De esta manera nuestra experiencia confirma lo reportado extensamente en la literatura en cuanto a los altos valores de sensibilidad y especificidad de la ecocardiografía de estrés con dobutamina en el diagnóstico de enfermedad coronaría. La detección de viabilidad miocárdica es otro reto en la definición de la conducta a seguir en los pacientes que han sufrido un infarto previo o tienen alteraciones en la contracción ventricular como producto de la enfermedad coronaria. La investigación al respecto ha demostrado el valor pronóstico de la ecocardiografía de estrés con dobutamina26,28 en este campo y aunque el presente trabajo no nos da informacion pronostica, podemos inferir la importancia que tiene de acuerdo a publicaciones al respecto. Lo que sí podemos referir es el valor predictivo positivo (69%) y negativo (100%) de la prueba, evaluado luego de la revascularización de los pacientes mediante by-pass aorto-coronario, que es bastante similar al referido por otros autores29,33.


CONCLUSIÓN

El presente trabajo representa nuestra experiencia en el uso de la ecocardiografía de estrés con dobutamina para la detección de isquemia y viabilidad miocárdica. Esta prueba diagnóstica ha demostrado ser segura y fácil de realizar y los resultados obtenidos concuerdan con los obtenidos a nivel mundial. Debido a la importancia de la información que se puede obtener con el examen ecocardiográfico con dobutamina y a su bajo costo comparado con otros métodos diagnósticos no invasivos, creemos que este método diagnóstico debería tener un lugar importante en la evaluación de los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaría o con sospecha de la misma y así su uso debería ser extensivamente difundido.

VER BIBLIOGRAFÍA