ACTUALIZACIÓN DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO. Dr. Felix Nunura A.*..
La insuficiencia cardiaca, es un síndrome o entorno clínico caracterizado por una elevada mortalidad a los seis años del diagnóstico: casi 80% en varones y 65% en mujeres. Su espectro va desde la forma aguda de fallo de bomba con shock, hasta la forma asintomática. La presentación clínica de la insuficiencia cardiaca aguda, va desde la aparición súbita de disnea hasta el shock cardiogénico franco.
INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA Lo primero que debe realizarse es diferenciar el cuadro clínico de las condiciones no cardiacas, con presentaciones similares, tal como el edema pulmonar no cardiogénico. La insuficiencia cardiaca aguda puede ser agrupada en tres formas: a) el edema pulmonar agudo cardiogénico b) el shock cardiogénico y c) la descompensación aguda de la insuficiencia cardiaca crónica. Con pocas excepciones, todos los pacientes requerirán internamiento para su evaluación y manejo. Es imperativo identificar rápidamente, aquellos de procesos de fondo que requieren procedimientos especiales tales como: a) Síndrome coronario agudo tipo infarto agudo de miocardio, b) el Bloqueo Aurículo Ventricular de alto grado, c) arritmias complejas como la Taquicardia Ventricular, d)Taponamiento pericárdico y el d) Tromboembolismo pulmonar agudo.
El paciente acude por disnea severa en reposo, y sensación de ahogo. Se debe intentar realizar una anamnesis cuidadosa de enfermedades cardiacas. El Edema Agudo Pulmonar (EAP) es frecuentemente causado por una insuficiencia ventricular izquierda, por lo que se debe investigar si existe historia de isquemia (angina), soplo cardiaco (enfermedad valvular o cardiopatía congénita), e Hipertensión arterial. Desde el punto de vista hemodinámico el EAP cardiogénico, es consecuencia de un incremento de la presión capilar pulmonar (normal = de 7 a 12 mmHg) que supera la presión osmótica del plasma (aproximadamente 25 mmHg) y el drenaje linfático. La exploración física revelará un paciente muy agitado y asustado, con signos de dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardia, piel fría o húmeda, y la presión arterial puede estar incrementada por descarga simpática. Se encuentran presentes estertores pulmonares congestivos (crepitantes) desde bases a vértices. Puede auscultarse galope por un tercer ruido agregado. Deben tomarse las siguientes medidas terapéuticas:
(i) Otras intervenciones terapéuticas con indicaciones especiales son: (1) Drogas para soporte hemodinámico tales como infusión IV de Dopamina en dosis de 0,1 hasta 10 ug/kg/min, o de Dobutamina en dosis de 2,5 a 10 ug/Kg/min. (2) Balón de contrapulsación intraórtica (3) Terapia de reperfusión con trombolíticos tales como Estreptokinasa y el Activador tisular del Plasminógeno (4) Corrección quirúrgica definitiva
A) Electrocardiograma de 12 derivaciones
Los pacientes con hipotensión y signos de hipoperfusión tisular deben ser intensamente evaluados con el fin de identificar una causa reparable, de lo contrario la mortalidad puede ser mayor al 85 %. Los principios generales en el tratamiento son una rápida exclusión o tratamiento de causas que son rápidamente reversibles y pronta estabilización del estado clínico y hemodinámico. Deben realizarse: un electrocardiograma de 12 derivaciones y monitoreo electrocardiográfico continuo. Además, se requiere insertar una cánula intravenosa, una cánula arterial para registro continuo de la presión arterial y un cateter balón en la arteria pulmonar para monitoreo hemodinámico. En todos los pacientes se debe excluir rápidamente una presión de llenado ventricular izquierda reducida en forma absoluta o relativa, tal como ocurre en la Hipovolemia. Además deben excluirse el infarto del ventrículo derecho, el taponamiento pericárdico y el tromboembolismo pulmonar. Si el paciente no muestra signos de sobrecarga de volumen (clínica o radiológica) deben administrarse al menos 500 cc de solución salina en bolo y otros 500 cc en la siguiente hora. Si el paciente persiste con hipotensión < 70 mmHg y signos de shock debe iniciarse una infusión de Dopamina a dosis no menor a 15 ug/Kg/min. En pacientes con altos requerimientos de Dopamina (> 15 ug/Kg/min) debe considerarse la intalación de un Balón de contrapulsación intraórtico. La revascularización coronaría percutánea o quirúrgica deben considerarse en los casos de isquemia o infarto agudo de miocardio. Los parámetros de control durante el tatamiento son: (1) Estado del volumen intravascular y mantenimiento de una adecuada presión de llenado del ventriculo izquierdo (14 a 18 mmHg), con la utilización del cateter balón en la arteria pulmonar (2) Estado de la función ventricular izquierda y contracción ventricular con ecocardiografía. El gasto cardiaco debe estimarse con el cateter arterial pulmonar por el método de termodilución (3) Existencia de isquemía o infarto miocárdico, en los que se requerirará cateterísmo y cinecoronariografía de urgencia para decidir alguna conducta intervensionista. (4) En todo momento tratar de identificar una lesión mecánica corregible quirúrgicamente.
La insuficiencia cardiaca, se puede definir como un síndrome,
caracterizado porque el corazón es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado a los
requerimientos metabólicos y el retorno venoso. En un sentido más extenso, es un
trastorno circulatorio dado que desencadena mecanismos de compensación neurohumorales
como activación del sistema reninaangiotensina-aldosterona y activación del sistema
nervioso simpático. En términos generales son dos las causas que finalmente conducen al
síndrome de insuficiencia cardiaca: a) La lesión celular directa (Miocardiopatía,
infarto de miocardio, miocarditis, toxinas o enfermedades sistémicas) que causa una
disfunción mecánica (Sobrecarga de presión: Hipertensión, Estenosis valvular aórtica
o pulmonar; o Sobrecarga de volumen: insuficiencia valvular mitral, aórtica,
tricuspídea) y los procesos que dañan el llenado diastólico o la contracción
sistólica normales. En suma el proceso patológico puede llevar a una Disfunción
sistólica (contráctil) o a disfunción diastólica (del llenado ventricular). Los
determinantes de la función ventricular son: (1) Contractilidad (2) Precarga (3)
Postcarga (4) Volumen sistólico (5) Frecuencia cardiaca (6) Sinergia de la contracción,
integridad de la pared ventricular, y competencia valvular. Objetivos de la evaluación clínica inicial: a) Evaluación de los síntomas y los signos característicos del síndrome insuficiencia cardiaca: disnea, fatiga, taquicardia, galope, crepitantes pulmonares, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas periféricos. La severidad de la insuficiencia cardiaca puede ser valorada por la Clasificación de la asociación cardiológica de Nueva York (NYHA) en: Clase I.- No hay limitación de la actividad física b) Identificar factores etiológicos: La insuficiencia cardiaca nunca debe ser el diagnóstico final. Entre las causas más conocidas están la cardiopatía isquémica, la cardiopatía hipertensiva, las valvulopatías y las miocardiopatías. c) Identificar factores precipitantes y potencialmente reversibles tales como: taqui o bradiarritmias, isquemia miocárdica, embolismo pulmonar, infecciones, disfunción renal, efectos adversos de fármacos, excesiva ingesta de fluidos o de sodio, Hipertensión descontrolada, falta de cumplimiento en la terapia, etc. d) Establecer si se trata de un fallo ventricular derecho, izquierdo o ambos. e) Establecer si existe disfunción sistólica o diastólica predominante. f) Excluir causas extracardiacas (respiratorias, hematológicas, metabólicas etc.) de los síntomas y signos. Investigación no-invasiva en el diagnóstico de insuficiencia cardiaca
Puede ser importante para definir una etiología específica a través de la determinación del gasto cardiaco, de las presiones auriculares y de llenado ventriculares, índices de función sistólica o diastólica. La cinecoronariografía se requiere para excluir enfermedad coronaría en miocardiopatías o valvulopatías, o con miras a la realización de un procedimiento de revascularización coronaría. En algunos casos la biopsia endomiocárdica puede orientar hacia una enfermedad infiltrativa o inflamatoria.
a) Pruebas de laboratorio neuro-endocrino: dosajes de noradrenalina, angiotensina, peptido natriurético aurícular , para definir pronóstico. b) Ecocardiografía de estrés farmacológico c) Tomografía axial computarizada o Resonancia magnética nuclear: útiles en sospecha de enfermedad pericárdica, y tumores cardiacos. d) Estudios doppler y Pletismografía para investigación de la fisiología del flujo sanguíneo periférico.
Las causas más comunes de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo son la cardiopatía hipertensiva, la cardiopatía isquémica y la miocardiopatía dilatada. Clase funcional 1: Los pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (Fracción de eyección < 55%) que son asintomáticos o mínimamente sintomáticos, independientemente de la etiología, deben ser tratados con agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ya que estos agentes previenen la insuficiencia cardíaca y reducen la mortalidad (ver más adelante). Los más usados son: Enalapril, debe iniciarse en dosis de 2.5 a 10 mg dos veces al
día Clase Funcional II a IV: a) Inhibidores de la ECA : éstos agentes, mejoran la tolerancia al ejercicio, reducen los síntomas, las hospitalizaciones y la mortalidad por insuficiencia cardiaca. Deben ser prescritos por tiempo indefinido. Los agentes IECA producen vasodilatación arterial y venosa, no cambian la contractilidad ni la frecuencia cardíaca. Estas propiedades son también útiles para mejorar la remodelación del ventrículo postinfarto, modificar la progresión de la insuficiencia cardíaca así como la calidad de vida. b) Dinitrato de isosorbide e Hidralacina: en pacientes que no toleran los agentes inhibidores de la ECA, por hipotensión sintomática, azotemia, tos, rash, hiperkalemia o edema angioneurótico se debe iniciar el dinitrato de isosorbide 10 mg tres veces al día e Hidralacina 10 mg cuatro veces al día. En general los Nitratos por su efecto vasodilatador venoso reducen la precarga y además producen vasodilatación coronaría, por lo que son útiles para reducir la congestión pulmonar y la isquemia. Su uso prolongado se asocia al fenómeno de tolerancia. c) Terapia diurética en los pacientes con evidencia de retención de sodio y edemas, además ¡os diuréticos son útiles para mejorar los síntomas de congestión, reducen la precarga. Los diuréticos tiazídicos como la hidrociorotiazida son de valor si la tasa de filtración glomerular es mayor a 40 ml/min. En pacientes que no responden a tiazidas o con pobre filtración renal son útiles los diuréticos de asa como la Furosemida. Se requiere un cuidadoso monitoreo de la deplección de volumen, alteraciones electrolíticas como la hipokalemia, función renal (azotemía), y alteración del ph (alkalosis), durante el uso de éstos agentes. Puede ser necesario administrar suplementos de potasio o diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona). d) Digitálicos: Por sus efectos hemodinámicos incrementan el gasto cardiaco y la fracción de eyección, reducen la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, aumentan la tolerancia al esfuerzo y por sus efectos neurohumorales aumentan el tono vagal y reducen la activación neuroendocrina. Los digitálicos no incrementan la sobrevida, pero reducen las admisiones hospitalarias. Son útiles en la insuficiencia cardiaca que cursa con Fibrilación auricular y rápida respuesta ventricular. En todo momento debe vigilarse los síntomas de intoxicación digitálica y puede ser necesario realizar dosajes de los niveles de digoxina sérica (normal de 0,7 a 2,0 mg/ml). El más utilizado es la digoxina, la que requiere por sus propiedades farmacocinéticas de una dosis de saturación y de una de mantenimiento para lograr sus efectos terapéuticos. e) Bloqueadores beta simpáticos: Por sus propiedades alfa y betabloqueadoras, agentes como el carvelidol, reducen la cardiotoxicidad por catecolaminas, reducen la activación neurohumoral, tienen efectos antiarrítmicos y antianginosos. Además se ha propuesto que tienen efectos antiproliferativos y antioxidantes. Está probado que el carvelidol reduce la mortalidad por insuficiencia cardiaca Requiere iniciar dosis bajas (3,25mg) que se deben incrementar en forma progresiva hasta 25 mg. f) Bloqueadores de los canales del calcio (calcioantagonistas): El diltiazem está contraindicado y el verapamil y la nifedipina no son recomendados. Se prefieren agentes muy vasoselectivos como el amlodipino 5 - 10 mg /día, el cual a probado su utilidad en la insuficiencia cardiaca no isquémica. Por sus efectos vasodilatadores periféricos son útiles agentes antúsquémicos. g) Bloqueadores de los receptores AT1 de la angiotensina II: El losartan, valsartan, irbersartan, candesartan y telmisartan son agentes alternativos para los pacientes con intolerancia a los inhibidores de la ECA con efectos similares. El Losartan ha probado eficacia comparable al captopril. h) Inhibidores de la Aldosterona: la espironolactona tiene efecto diurético útil para reducir la congestión pulmonar, pero además un efecto favorable neurohumoral y reductor de la fibrosis miocárdica. Se ha confirmado su efecto favorable de incrementar la sobrevida en la insuficiencia cardiaca en dosis de 25 mg/día. i) Anticoagulantes: en pacientes con episodios embólicos previos, fibrilación auricular, trombo intracavitario, aneurisma ventricular, cardiomegalia importante y baja función ventricular, flebitis o reposo prolongado en cama debe considerarse el uso de anticoagulantes tales como la warfarina o la heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular). j) Antiarrítmicos: en pacientes con arritmias ventriculares complejas documentadas como la taquicardia ventricular sostenida deben considerarse los betabloqueadores o la amiodarona. Con respecto a la sobrevida los resultados aún no son concluyentes. Los pacientes con episodio de muerte súbita por fibrilación ventricular son candidatos al uso del desfibrilador implantable. k) Transplante cardiaco: Debe ser considerado en pacientes refractarios a cualquier tratamiento médico o quirúrgico.
Un significativo número de pacientes tiene función sistólica normal en reposo y disfunción diastólica predominante (hasta 30%). La disfunción diastólica impide el llenado reduciendo la relajación ventricular o reduciendo la distensibilidad o ambos. La consecuencia es el aumento de la presión diastólica final del VI, las presiones auriculares, y la presión venocapilar pulmonar. Los procesos patológicos de fondo son la isquemia, la fibrosis o la hipertrofia miocárdica y las etiologías incluyen procesos como la hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cardiomiopatías hipertrófica e infiltativas, diabetes mellitus y estenosis valvular aórtica. Los síntomas varían desde disnea de esfuerzo hasta edema pulmonar y algunos casos signos de congestión sistémica. Los exámenes de diagnóstico más valiosos son la ecocardiografía doppler y la cardiología nuclear. Algunos pacientes pueden requerir cateterismo cardiaco, cinecoronariografía, tomografía, resonancia magnética y biopsia endomiocárdica. El objetivo del tratamiento en la insuficiencia cardiaca diastólica es reducir los síntomas congestivos (pulmonares o sistémicos) sin reducir el gasto cardiaco. Los diuréticos y los nitratos son agentes de elección en los pacientes sintomáticos. Los calcioantagonistas, los inhibidores de la ECA y los betabloqueadores simpáticos pueden ser de beneficio. Los agentes inotrópicos positivos (Digoxina) no están indicados si la función sistólica es normal.
1. Los objetivos generales en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca comprenden. Marque la aseveración incorrecta. a. Incrementar la capacidad de ejercicio 2. En un paciente con insuficiencia cardiaca diastólica el siguiente fármaco no está indicado: a) Furosemida 3. En relación con el tratamiento de la insuficiencia cardiaca, marque la respuesta incorrecta. a) El Losartán ha probado eficacia comparable al captopril
4. Son determinantes de la función ventricular, excepto: 5. En un paciente con shock cardiogénico y presiones de llenado ventricular reducidas, debe indicarse prioritariamente:
6. En un paciente con EPOC y cuadro clínico de Edema agudo pulmonar cardiogénico, debe indicarse con precaución:
7. Es un examen útil para detectar viabilidad miocárdica en cardiopatía isquémíca
8. Una opción terapéutica de elección, en un paciente con miocardiopatía dilatada en clase funcional I, es:
9. Un paciente con insuficiencia cardiaca aguda, rápido deterioro clínico, y con requerimiento de altas dosis de dobutamina y nitroglicerina, es candidato a:
10. ¿Cuál de los siguientes agentes no está probado que reduzca la mortalidad, en un paciente con Fracción de eyección de 30% y clase funcional II-III?
|
