PROF. EDUARDO ZULETA A. * (*)
Past-President de la Sociedad Peruana de Cardiología RESUMEN Se estudiaron prospectivamente 108 pacientes hipertensos, durante tres años de seguimiento, siendo 38 del sexo masculino y 70 del femenino. Todos los pacientes recibieron Cilazapril 2,5-5 mgrs. / día de acuerdo al grado de hipertensión arterial. El objetivo primario de este trabajo fue evaluar el efecto antihipertensivo de Cilazapril, un inhibidor de enzima conversora de Angiotensina (IECA), por el uso del Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA), Para la interpretación de los datos, se analizó por el método de ÁREA BAJO LA CURVA, correlacionando con el ÍNDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA. Se concluyó que el MAPA es un procedimiento que evalúa la variabilidad de la presión arterial durante las 24 horas del día y se puede correlacionar con otros métodos que pongan de manifiesto el daño de órgano blanco. El ÁREA BAJO LA CURVA es una herramienta adecuada, en la actualidad, para la interpretación del MAPA porque indica el efecto real de la hípertensíón arterial. La HIPERTENSIÓN SISTÓLICA NOCTURNA es el determinante más importante del daño de órgano blanco lo que guarda relación con la hipertrofía ventricular izquierda. EL ÍNDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA no se modifica proporcionalmente a los cambios observados en el Área Bajo la Curva. Cilazapril es un fármaco de efecto prolongado y de buena tolerabilidad. Palabras claves: Hípertensión arterial,
Inhibidor de enzima conversora de Angiotensina, Monitoreo ambulatorio de la presión
arterial. Área Bajo la Curva, Índice de Masa Ventricular izquierda. INTRODUCCIÓN La Hipertensión Arterial esencial es un cuadro clínico que afecta a millones de personas, ocupando el primer lugar entre las entidades cardiovasculares, en cuya determinación ha intervenido el registro indirecto de la presión arterial. Se ha empleado el esfigmomanómetro para medir la presión arterial de la arteria braquial, tanto en la clínica como en el domicilio, durante muchos años. En la actualidad para evaluar la presión arteríal en el curso de 24 horas, se ha introducido el uso del MAPA que constituye una herramienta útil 19,37. Para su certificación intervienen American Association for Advancement of Medical Instrument (AAMI) en USA y British Hypertension Society en Europa, dándole marcada credibilidad a este procedimiento 2,12,16. El valor clínico del MAPA está ahora bien establecido, pero es necesario remarcar que su importancia radica en: 1) Relacionar con el ritmo circadiano de
la presión arterial (en tiempo día y noche). Actualmente no se cuenta con métodos estandarizados para la interpretación del MAPA. Se consideran varios de estos métodos para dicha evaluación, sin existir aún consenso establecido. Entre tales estudios de valoración interpretativa se mencionan: El concepto VALLE-PICO que otorga información de índole individual. Otro parámetro es la CARGA HIPERTENSIVA que representa una información porcentual de las cifras de presión arterial, sin brindar apreciación real del fenómeno hipertensivo 44. Otra herramienta es el ÁREA BAJO LA CURVA que es un método analítico que considera valores absolutos de las elevaciones máximas de la presión arterial obtenidos de la suma de áreas geométricas localizadas debajo de la curva teniendo como base los parámetros de normalidad de las presiones sistólica y diastólica. Para este análisis, en nuestro medio, se creó un software específico. Se muestra gráficos que comparan los conceptos de Carga Hipertensiva y Area Bajo la Curva, al mismo tiempo y en cuatro pacientes. Anteriormente en 1992, el Dr. W. White obtuvo esta área hipertensiva o área bajo la curva por la suma de imágenes trapezo¡dales 5. El Área Bajo la Curva se interrelaciona con otros parámetros de evaluación, como son Hipertrofia Ventricular Izquierda, Imágenes Lacunares por Tomografía Cerebral y Microalbuminuria, para demostrar correlación con el daño de órgano blanco 5,12,20,37. Cuando se estudia la hipertensión arterial es menester recordar que el corazón es generador de altas presiones y puede dar lugar a cuatro complicaciones como son Hipertrofia Ventricular Izquierda, Isquemia Miocárdica, Arritmias Ventriculares y Falla Congestiva Cardíaca 24. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en hipertensión arterial es un signo de pronóstico adverso y un predictor poderoso de eventos cardiovasculares, independientemente de la presión arterial y de otros factores de riesgo cardiovascular. La reversión de la hipertrof¡a ventricular izquierda representa un fenómeno en el tratamiento de los pacientes hipertensos. Ha sido demostrado que la regresión de la hipertrofia ventricular izquierda por terapia antihipertensiva es mejor correlacionada con el MAPA que con las presiones clínicas o domiciliarias. El grado de reducción de la hipertrofia ventricular izquierda no es el mismo para las diferentes clases de agentes antihipertensivos, porque más allá del control de la presión arterial, ellos pueden tener mecanismos de acción con estímulos no hemodinámicos, que incluyen el Sistema Renina-Angiotensina, el Sistema Adrenérgico o Factores de Crecimiento. Una más pronunciada reducción del Índice de Masa Ventricular Izquierda con Inhibidores de Enzima Conversora de Angiotensina, y Calcioantagonistas se ha demostrado por varios meta-análisis y por algunos estudios clínicos randomizados. Las consecuencias fisiopatológicas de la disminución del Índice de Masa Ventricular Izquierda, tal como la mejoría del trabajo sistólico del ventrículo izquierdo y de las anomalías del llenado diastólico, podrían explicar la potencial reducción de eventos cardiovasculares con regresión de la hipertrofia ventricular izquierda. Además, en la consideración de los cambios del proceso hipertrófico ventricular, es posible que participen otros mecanismos como la desmejoría de la microcirculación coronaria y/o los efectos de factores humorales responsables de remodelación estructural patológica del intersticio cardiaco que al ser intervenidos contribuyan a modificaciones favorables del Índice de Masa Ventricular Izquierda 6,9,24,33-34. A la fecha es importante la consideración de la detección, prevención y regresión de la hipertrofia ventricular izquierda como metas específicas en el manejo de pacientes hipertensos, por ser el factor de riesgo cardiovascular más importante 6. El objetivo primario de este trabajo es interpretar el MAPA por el ÁREA BAJO LA CURVA y correlacionar con el ÍNDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA, haciendo uso para este fin de un fármaco antihipertensivo de la familia de los Inhibidores de Enzima Conversora de Angiotensina, de vida media prolongada (Cilazapril, en dosis de 2,5 - 5 mgs/día), luego de un período de tres años de seguimiento. CARGA HIPERTENSIVA SISTÓLICA TOTAL DEL 100%
CARGA HIPERTENSIVA SISTÓLICA TOTAL DEL 100%
CARGA HIPERTENSIVA SISTÓLICA TOTAL DEL 100%
CARGA HIPERTENSIVA SISTÓLICA TOTAL DEL 100%
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo, abierto, y se evaluaron inicialmente 201 hipertensos esenciales, de grado leve a moderado, de los cuales 108 completaron los procedimientos auxiliares de control, al final de tres años de seguimiento. De la muestra randomizada, 38 fueron de sexo masculino y 70 del femenino. El rango de las edades estuvo entre 55 y 58 años. Todos los pacientes recibieron Cilazapril 2,5- 5 mgrs/día, de acuerdo al grado de HTA. Fue criterio de inclusión: Pacientes hipertensos ambulatorios, de
ambos sexos, con edades entre 18 y 70 años. Edad inferior a 18 años o superior a 70. Gestantes o madres lactantes o con sospecha de gestación. Angina de pecho inestable. Hipertensión grave, maligna o con complicaciones severas. HTA secundaria. Enfermedad hepática, respiratoria, gastrointestinal, neurológica, hematológica o cardiovascular -no hipertensiva- de importancia clínica. Enfermedades metabólicas o endocrinas de importancia clínica, excepto la Diabetes Mellitus NID compensada. Pacientes que sufren edema angioneurótico espontáneo o asociado a medicamento. Antecedentes de hipersensibilidad, alergia o cualquier contraindicación a los otros Inhibidores de Enzima Conversora de Angiotensina. Trastornos autoinmunes. Abuso de drogas y/o alcohol. Incapacidad o falta de voluntad para cumplir los requisitos establecidos en el protocolo de estudio. Todos los pacientes dieron autorización expresa, para ser admitidos en el estudio. Aquellos pacientes que antes del ingreso al protocolo hubieran estado con terapia de otros fármacos antihipertensivos, fueron sometidos a un período de 2 semanas de wash-out antes de empezar la toma de Cilazapril. Los pacientes cumplieron con un registro inicial de Electrocardiograma y Análisis de Laboratorio (perfil lipídico). Todos ellos tuvieron procedimientos de MAPA de 24 horas y Ecocardiograma-doppler al inicio y final de su seguimiento. Los electrocardiogramas se registraron por un equipo Hewlett-Packard de 3 canales, de versión Page Writer 100. El MAPA fue realizado con la unidad SAVE 33 (clasificado como A por el Consejo Británico de Hipertensión Arterial). El Ecocardiograma - doppler se efectuó por un equipo Philips SD-800. El software del MAPA fue procesado en una computadora Dell modelo 333-s / L. El ÁREA BAJO LA CURVA se interpretó siguiendo un software de creación nacional registrado en INDECOPI para efectos de la propiedad intelectual con partida registral 0736-96 (A-B). El cálculo del ÍNDICE DE MASA VENTRICULAR IZQUIERDA se realizó de acuerdo al método de Devereux. Para el análisis estadístico se empleo el paquete SPSS v. 6. 0 y se estudiaron las variables de Area Bajo la Curva de las presiones sistólica diurna-nocturna y de las presiones diastólica diurna-nocturna. Se realizó análisis porcentual de las
variables de Área Bajo la Curva, y de regresión lineal al cruzar información de Área
Bajo la Curva con Índice de Masa Ventricular Izquierda. En todos los casos, se consideró
los períodos pre y posttratamiento y se analizó diferenciando los sexos. RESULTADOS 1. Datos demográficos. FIGURA N.°1
TABLA COMPARATIVA DE ÁREAS
SISTÓLICAS-DIASTÓLICAS PROMEDIO
DISCUSIÓN La Hipertensión Arterial afecta a un porcentaje importante de la población, y a pesar del mejoramiento de las técnicas para medir la presión arterial la mayoría de los hipertensos quedan parcialmente controlados por lo que la tasa de morbi-mortalidad ligada a la hipertensión arterial se incrementa por las complicaciones derivadas del daño de órgano blanco 7,11,31-32,37,42. La hipertensión arterial esencial configura con el transcurrir del tiempo una verdadera "enfermedad" porque no es curable puesto que solamente se controla 11. La medición de la presión arterial en el consultorio puede ser alterada por el efecto Bata-Blanca 30. Además en el domicilio el registro de presiones arteriales puede ser objeto de sugestión por parte de la persona o paciente. También se debe considerar la demostrada variabilidad de la presión arterial en el día que se relaciona con el ritmo circadiano, descendiendo la presión arterial durante el sueño en condiciones normales en más del quince por ciento 31.42. Para medir la presión arterial en la actividad habitual del paciente, obviando una serie de artificios que pueden afectar el registro normal, se ha creado el MAPA para diagnóstico y evaluación de la terapia antihipertensiva sobretodo en horas del sueño, entre otras indicac¡ones 4.11,10,18,22,29. El buen uso del MAPA ha demostrado ser un aporte útil que favorece la aplicación del concepto costo-beneficio 19 y fármaco-economía. Los resultados del análisis estadístico de la correlación entre el ÁREA BAJO LA CURVA y el Índice de Masa Ventricular Izquierda nos han dado pautas para confirmar reportes de J. Staessen sobre la importancia que tiene la presión arterial sistólica nocturna al relacionarse con el Índice de Masa Ventricular Izquierda, lo que en el trabajo que presentamos se ha corroborado. Se puede afirmar que para revertir la hipertrofia ventricular izquierda es requisito indispensable controlar la presión arterial sistólica nocturna 29. Al realizar los estudios de correlación
entre el Área bajo la Curva y el Índice de Masa Ventricular Izquierda en los tiempos
sistólico diurno-nocturno y diastólico diurno-nocturno (estimando los valores normales
del Índice de Masa Ventricular Izquierda hasta 110 g/ml en mujeres y 130 g/ml en
varones), se observó que en el grupo de sexo femenino se establecieron correlaciones
significativas siendo de mayor valor lo relacionado con el Área bajo la Curva en tiempo
nocturno. El delta mostró una variación promedio del Índice de Masa Ventricular
Izquierda de 10,829 g/m2 en mujeres y 11,684 g/m2 en varones,
deduciéndose tendencia estadística favorable en consideración al tamaño de la muestra. El Cilazapril es un fármaco de vida media prolongada (mayor de 24 horas) que tiene acción de protección y reparación de la disfunción endotelial repercutiendo directamente en mejorar el Área bajo la Curva en tiempo nocturno35. Además, este fármaco ha demostrado beneficio en pacientes adultos mayores 26,35,39-40. CONCLUSIONES
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