¿SANGRE INDISPENSABLE?
REVISIÓN DE 64 CASOS

Dr. Alfredo Hernández Grau *
Dr. J. Jauregui M. *
Dra. E. Melgar **

* Médico Asistente del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Instituto de Salud del Nniño.
** Jefa del Servicio de Cirugía Cardiovascular del Instituto de Salud del Niño.

INTRODUCCIÓN

Desde el inicio de la cirugía cardiovascular hace más de cincuenta años, el uso de sangre fue de necesidad indispensable para poder realizar el tratamiento de los casos que cada vez fueron presentándose más complejos y de mayor riesgo. Es indudable que el abordaje de la patología cardiovascular y la aparición de nuevas sustancias en el armamentario farmacológico ha llevado al hombre a desarrollar nuevas técnicas cardiovasculares que permitan realizarse con cada vez menor cantidad de sangre. Otra de las necesidades que llevó a buscar nuevas alternativas al uso de sangre fue la diseminación del HIV en todo el mundo que obligó a replantear los requerimientos e indicaciones de transfusiones a los pacientes con patología quirúrgica. Otro aspecto que se considera es el religioso, en los cuales los Testigos de Jehová por sus creencias han sido operados sin el uso de sangre lo cual constituyó otro reto que fue vencido con el avance de la cirugía cardiovascular. Por todas estas consideraciones es que en el Instituto de Salud del Niño desde hace 3 años estamos aplicando técnicas sin sangre para afrontar la patología cardiovascular, dichas técnicas comprenden: Uso de poligelinas, Uso de Autotransfusión, Hemofiltro en CEC y Uso de Aprotinina. El presente trabajo es la revisión retrospectiva de 64 casos de cirugía cardiovascular operados entre 1995 y 1998 en los cuales no se usó sangre ni derivados y que permite demostrar que es posible realizar cirugía cardiovascular sin el requisito indispensable de los donantes de sangre que no siempre están disponibles y reduciendo el riesgo de contraer enfermedades transmitidas por la sangre. En el presente trabajo se encontró una población de 2 años 9 meses de edad media (9 dias a 15 años) y 8,4 Kg de peso(1,2Kg?37Kg). Se encontró 39% de casos eran PCA y el 95% de los casos se cerraron con sección y sutura; 14% de casos se realizó Banding Arteria Pulmonar todos por Esternotomía; 25% de casos fueron Blalock-Taussig y en la mayoría de ellos se realizó como Emergencia y otras operaciones. No se utilizó ninguna unidad de sangre, no se presentaron situaciones que ameriten transfusiones durante la cirugía y los controles de hematocrito (Hcto.) Pre y Postoperatorios no hubo diferencia significativa. Consideramos que se puede realizar cirugía cardiovascular inclusive cardiaca sin la utilización de sangre ni derivados y sin incrementar el riesgo al paciente. Es necesario contar con una técnica depurada y la ayuda de infraestructura, adecuada para garantizar estos resultados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó la revisión de los casos operados por el Servicio de Cirugía Cardiovascular del Instituto de Salud del Niño por patología cardiovascular desde Julio de 1995 hasta Setiembre 1998 y se encontraron 64 casos en los cuales no se usaron sangre ni derivados y son la casuística del presente trabajo. Los pacientes son 34 de sexo femenino y 30 sexo masculino. Sus edades variaron entre un prematuro de 9 días de edad y 14 años con una media de 2 años 9 meses. Esta población estudiada tenía un peso medio de 8,43 Kg con un rango entre 1,2 Kg y 37 Kg. Todos los pacientes tuvieron evaluación hematológica preoperatoria y se enfatizó en el Hematocrito Preoperatorio y las pruebas de coagulación. Considerando el objetivo principal del presente trabajo se revisaron las historias clínicas enfatizando en los Hematocritos Preoperatorios y Postoperatorios inmediatos y si los pacientes recibieron transfusión de sangre o derivados en Centro Quirúrgico. La casuística comprende casos denominados cerrados en su gran mayoría y un caso de cirugía cardiaca que fue una Endocarditis Infecciosa en un niño con CIV e Insuficiencia Renal Crónica y con el antecedente importante de ser Testigo de Jehová. En los casos cerrados tenemos: Persistencia Conducto Arterioso; Tetralogía de Fallot, Ventrículo Único, Atresia Pulmonar, Canal A-V, Transposición Grandes Arterias, Atresia Tricúspide (Cirugía paliativa); Comunicación Interventricular en Desnutridos severos (Banding AP); Coartación de Aorta; Cirugía vascular y Pericarditis. El único caso abierto lo constituye un niño con CIV e Insuficiencia Renal Crónica en el cual se le instaló una Endocarditis Infecciosa y tenía el antecedente importante de ser Testigo De Jehová por lo cual no se podía usar sangre ni derivados. En este niño usamos Eritropoyetina en el preoperatorio y Cell-Saver* junto con Hemofiltro durante la circulación extracorpórea así como Autotransfusión con el drenaje mediastinal lo cual permitió que el paciente permaneciera con buena hemodinámica durante su recuperación. Los 25 casos de PCA fueron operados con sección y sutura en el 95% de los casos y Triple Ligadura transfixiante en el resto. Los 9 casos de Banding AP fueron realizados por Esternotomia en vista de las extremas condiciones hemodinámicas de los pacientes que se encontraban en Ventilación Mecánica prolongada y convalecientes de Bronconeumonía. El 50% de las derivaciones sistémico-pulmonares fueron hechas a través de Esternotomía por las consideraciones anatómicas de cada caso.

TABLA N.° 1

Igualmente se revisaron los datos estadísticos de los pacientes rescatando valores como: Edad, Peso, Hematocrito Preoperatorio y Postoperatorio y los datos se muestran en Las siguientes tablas:

TABLA N.° 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POR EDAD

TABLA N.° 3: DISTRIBUCIÓN DE LOS CASOS POR PESO

Como se puede apreciar en los cuadros anteriores hay una mayor población de pacientes en la edad de lactancia y preescolar que fueron operados aplicando técnicas quirúrgicas sin sangre. La media de edades fue de 2 años 9 meses por el gran volumen en edades tempranas y se correlaciona con el bajo peso (menos de 10 Kg) indicando lo que desde hace algún tiempo es evidente en el Instituto respecto al mito vencido de los 10 kilos como requisito para poder someter a los niños cardiópatas a cirugía correctora.

RESULTADOS

Todos los pacientes fueron operados sin que recibieran sangre ni derivados durante el acto quirúrgico ni en el postoperatorio inmediato. Muchas de las cirugías fueron correctivas 38/64 (59%) lo cual deja 26/64 (41%) que fueron paliativas. La revisión de las historias permitió encontrar que el 60% de los pacientes fueron operados con un Hematocrito >30% y <40% y que los pacientes con un Hcto. > 40%, generalmente los pacientes cianóticos que se sometieron a paliativa, salieron con su mismo Hcto. o un poco menor ,pero sin deterioro hemodinámico porque recibieron infusión Poligelina*(Haemaccel) para recuperar volumen intravascular. La media del Hcto. preoperatorio, fue de 39%y la del postoperatorio fue de 38,5% lo cual refleja que no hay ni tiene que haber deterioro hematológico ni hemodinámico durante el acto quirúrgico. El único caso de cirugía cardiaca que se realizó fue una Enocarditis Infecciosa instalada en un CIV con Insuficiencia Renal Crónica y que por ser Testigo de Jeová estaba impedido de recibir transfusiones de sangre por lo cual recibió Eritropoyetina en el preoperatorio para elevar su Hcto desde 20%, con el que ingresó al Instituto, hasta 40% con el que fue operado. Durante la cirugía fue apoyado con Cell-Saver* y Hemofiltro durante la circulación extracorpórea así como Aprotinina (Trasylol*) en la inducción, perfusión y postoperatorio junto con un sistema de drenaje de Autotransfusión para devolverle las pérdidas mediastínicas. El paciente evolucionó favorablemente hasta el alta.

DISCUSIÓN

Desde el inicio de la cirugía cardiovascular la necesidad del uso de sangre ha sido indispensable para el desarrollo de esta especialidad. Sin embargo, con el avance tecnológico de las últimas décadas y la constante inquietud de las distintas especialidades quirúrgicas han orientado el desarrollo de la cirugía cardiovascular a la búsqueda de diversos medicamentos y drogas que permitieran realizar operaciones cada vez más complejas con la menor cantidad de sangre y derivados. Otra de las consideraciones importantes para esta tendencia fue la aparición del SIDA (HIV) en el mundo lo que motivó a replantear las necesidades y el uso de donantes de sangre en las cantidades que se acostumbraba. En nuestro país, se requería 8 donantes de sangre en adultos para poder realizar cirugía cardiovascular y 5 donantes cuando se trataba de niños. Cuando los podían conseguir no existía problemas, pero las dificultades y los riesgos se elevaban cuando, por factores sociales no se podían lograr juntar los donantes requeridos y se exponía al paciente al uso de sangre de banco con los riesgos inherentes a ellas. Es indudable que las transfusiones de sangre han salvado incontables vidas humanas ¹, sin embargo, como cualquier terapia, la transfusión de sangre tiene efectos colaterales alguno de los cuales son letales o muy dañinos. Uno de estos factores es la transmisión de virus como el de HIV y todas las implicancias que conlleva y que el efecto de ventana deja abierta la posibilidad de transmitir la enfermedad aún cuando las pruebas de detección que se realizan rutinariamente en el Instituto señalen un resultado negativo. Se ha estimado que el riesgo de transmitir el virus de HIV ha variado en los últimos años desde 1/640,000 unidades que se transfundían en el mundo en "91-93"² hasta 1/ 106 o menos en estudios muy recientes ³. Otro de los virus potencialmente transmisible es el de la Hepatitis A, Hepatitis C y otros tipos de Hepatitis No B que pueden significar algún tipo de riesgo para el niño que recibe esa sangre.

Siendo la transmisión de infecciones virales un aspecto importante de los riesgos de uso de sangre en la cirugía cardiovascular hay otro aspecto que se debe mencionar como es el riesgo de transmitir otro tipo de enfermedades como son las parasitarias como la Malaria y contra la cual no se realizan pruebas de detección a los donantes. También se han reportado sepsis bacteriana por sangre contaminada.

Pero, parte de la estrategia quirúrgica al enfrentar el reto de un caso complejo es el desarrollo de nuevas drogas que permitan disminuir el riesgo de sangrado intra y postoperatorio como es el caso de la Aprotinina. Es indudable el rol como reductor de la inflamación por actuar sobre el sistema de Calicreina inhibiéndola y actuando sobre el Factor XII⁴. Hay trabajos que demuestran los efectos benéficos de la Aprotinina en niños ⁵. También es conocido que su dosis usual es de 40,00OU1/Kg y de aplicación en inducción, perfusión y postoperatorio. La hemorragia postoperatoria es, fue, y será una probabilidad nada despreciable en el manejo de la cirugía cardiovascular, pero la experiencia y la capacitación del cirujano se sumarán para hacer que este factor tenga un rol mínimo en el abordaje de cardiopatias cada vez más complejas porque ningún medicamento reemplaza a una técnica quirúrgica depurada en el manejo de los tejidos del niño. Así como la Aprotinina se ha ganado un lugar en el arsenal quirúrgico para quienes nos desarrollamos en esta especialidad, se descubrió e incorporó la Eritropoyetina que es un estimulante de la eritropoyesis y que logra elevar la masa celular roja al aplicarse al paciente en el preoperatorio cuando se le está preparando para cirugía y que cuando se usa junto con la Aprotinina reducen en forma importante los requerimientos de sangre en el postoperatorio ^{9,10,11, 12,13.14}.

La cirugía cardiovascular está en la búsqueda de la intervención ideal que logre eliminar la necesidad de sangre y derivados, reduzca las pérdidas y disminuya el efecto inflamatorio para que el paciente deje el hospital en el menor tiempo posible. En este camino se suceden las investigaciones continuadas hasta lograr encontrar drogas como el Ac.e-aminocaproico (Amicar*) y el Ac. Tranexámico (Ciclocaprón*) que ya se están usando en los grandes centros de vanguardia del mundo.

Pero, el hombre no cesa en su afán de lograr productos que reemplacen a la sangre y se están haciendo experimentos con productos como el PFC (Perfluorcarbon), que es un producto que demuestra gran avidez por el oxígeno por lo cual se le está usando como transportador del mismo ⁸.

Nosotros en el Instituto de Salud del Niño, desde hace 5 años estamos en el esfuerzo de tratar de disminuir las necesidades de donantes de sangre para las operaciones de la especialidad y por eso nos propusimos en primer lugar realizar el estudio retrospectivo de los casos que se habían realizado sin el uso de sangre ni derivados y por eso revisamos la estadística de los casos operados en los últimos 3 años y se encontraron 64 casos con patología cardiovascular los cuales fueron realizados por el mismo grupo quirúrgico con la finalidad de tener una variable conocida y poder evaluar los otros factores de riesgo de sangrado y encontramos que hemos trabajado con una población de lactantes en gran mayoría con una media de 2 años 9 meses y que, sin embargo, se correlaciona con un bajo peso cuando se estudia los cuadros de peso y se encuentran en 8 Kg. Estos datos no hacen sino reflejar la realidad de nuestra población que es la desnutrición que afecta a la gran mayoría. Sin embargo, los hematocritos con los cuales llegaron a la cirugía eran de más de 30% por ser el valor mínimo que se exige en el Instituto para que el niño sea sometido a algún procedimiento quirúrgico. En los casos revisados encontramos que 60% tenían un hematocrito menor de 40% pero mayor de 30%. El otro grupo lo constituyen los niños que llegaban a cirugía con valores por encima de 40% por ser portadores de cardiopatías congénitas cianóticas y que en su gran mayoría eran procedimientos de emergencia y aún esos casos se realizaron sin el uso de sangre y con el empleo de expansores de volumen como las Poligelinas (Haemaccel*) que ha demostrado ser un producto seguro.

Otro hallazgo que expresa la seguridad que brinda un mismo equipo quirúrgico es el hallazgo de los datos de Hematocrito Preoperatorio cuando se compara con el postoperatorio y se encuentra que no hay variación significativa entre ambos valores y en los casos en que se encuentra una variación importante, el correlato clínico expresado en la hoja de anestesia demuestra que no hay repercusión hemodinámica.

Es preciso remarcar que esta es una revisión retrospectiva de los casos realizados en los últimos 3 años y que por lo tanto comprende una gran mayoría de casos cerrados como son los shunts sistémico-pulmonares, las coartaciones, los Banding, etc. Pero también debemos resaltar el único caso de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea que por ser Testigo de Jehová nos impulsó a emplear todos los recursos de que disponemos los cuales se aunaron al esfuerzo de la Asociación de los Testigos de Jehová y pudimos sacar adelante uno de los casos más importantes realizados en el Instituto, como fue el del niño con un CIV e Insuficiencia Renal Crónica en el cual se instaló una Endocarditis Infecciosa de Válvula Tricúspide y que profesa la religión de los Testigos de Jehová. En este paciente le aplicamos Eritropoyetina durante 2 semanas hasta lograr subir su Hematocrito desde 20% en que llegó hasta 40% con lo cual fue operado. Se usó Aprotinina (Trasylol*) en la inducción, perfusión y en el postoperatorio a razón de 40,000 U1/K9 con lo cual obtuvimos un drenaje de solamente 300 cc conectado a un sistema de Autotransfusión mediastinal que permitió reinfundir la sangre del drenaje. Junto con estos recursos se usó durante el intraoperatorio el CELL-SAVER* para disminuir las pérdidas y durante la perfusión se conectó el circuito a un Hemofiltro para extraer el líquido del "priming" y permitir elevar el hematocrito al salir de sala de operaciones. Toda esta estrategia ha servido para demostrar que es posible hacer Cirugía Cardiovascular en niños sin el uso de sangre y sin que signifique poner en riesgo al niño ,siempre y cuando se aplique una buena evaluación preoperatoria del aspecto hematológico, se tenga a la mano expansores plasmáticos, se aplique una buena técnica anestésica, se realice la operación por un equipo entrenado y homogéneo con experiencia y depurada técnica que no traumaticen los tejidos ,para disminuir los riesgos de sangrado y se empleen las drogas y medicamentos con que se cuenta hoy en día ,como son Aprotinina, Eritropoyetina, Ac.e-arninocaproico y Ac. Tranexámico con la finalidad de disminuir la necesidad y cantidad de donantes y por lo tanto los riesgos de infección, sangrado y otros.

En conclusión, podemos demostrar que es posible realizar cirugía cardiovascular pediátrica sin el uso de sangre ni derivados y sin poner en riesgo la vida de los niños operados ni dejar secuelas o morbilidad. La población con la que hemos trabajado es principalmente lactante o preescolar y se encuentra con índices de desnutrición como se apreció en las tablas. Hemos demostrado que utilizando una técnica depurada, con un buen trato a los tejidos y por un mismo equipo quirúrgico se logra obtener una variación no significativa estadísticamente en los hematocritos pre y postoperatorios. También demostramos que contando en el país con drogas como Eritropoyetina, Aprotinina y equipos como el CELL-SAVER* y los Hemofiltros en CEC es posible realizar Cirugía Cardiaca Infantil sin sangre ni derivados. Estamos seguros que luego de este trabajo provocaremos un replanteamiento en las distintas especialidades quirúrgicas a fin de conseguir reducir el número de donantes necesario para las operaciones de nuestra especialidad, así como de otras especialidades en vista de los resultados obtenidos. Igualmente nos compromete a realizar un estudio prospectivo teniendo como base el presente trabajo.

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a la Asociación de los Testigos de Jehová por su sólido apoyo en el único caso de cirugía cardiaca infantil, que se logró realizar en el Instituto de Salud del Niño.

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