Revista Peruana de Cardiología : Setiembre - Diciembre 1997

 

EL CORAZÓN EN LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DR. FÉLIX NUNURA A.*

 


Rev. Perú Cardiol. 1997; XXIII (3): 22-5


INTRODUCCIÓN

El corazón es un órgano muy estructurado. Los Miocitos, elementos contráctiles del órgano, se hallan entrelazados por una red altamente organizada de fibras de colágeno producidas por los fibroblastos. Si bien el colágeno es en sí un elemento elástico rígido, dispuesto en forma de red, produce un tejido alrededor de los miocitos que proporciona la mayor parte de elasticidad de reacción del miocardio. La disposición estructural del sistema arterial refleja en modo semejante funciones distintas. Las arterias elásticas contienen relativamente más tejido elástico que músculo en comparación con las arterias menores, de resistencia, que contienen un predominio estructural de células musculares lisas.

En la Hipertensión arterial (HTA), el sistema cardiovascular tiene que adaptarse al funcionamiento de un entorno de tensión elevada, situación en que los componentes elásticos y de bombeo del sistema cardiovascular se encuentran bajo mayor tensión interna, y los componentes de resistencia tienen que trabajar más activamente para proteger a los órganos vulnerables contra tensiones anormales. Esta adaptación invoca los elementos promotores de crecimiento del sistema, y se produce alteración de la estructura del sistema cardiovascular. Los cambios estructurales y funcionales que ocurren en el miocardio durante la enfermedad cardíaca hipertensiva pueden explicarse por un desproporcionado crecimiento de los compartimientos miocítico y no miocítico del corazón. Los miocitos cardíacos no son capaces de división celular y por lo tanto el compartimiento miocítico sólo puede crecer hipertrofiándose. En cambio el compartimiento no miocítico puede crecer por hipertrofia, hiperplasia de fibroblastos, acumulación de colágeno fibrilar (Colágeno tipo 1 en la Hipertrofia hipertensiva) e infiltración de otras células. Los estudios experimentales en hipertensión sugieren que la Hipertrofia Ventricular Izquierda (patológica), se asocia con un incremento excesivo del compartimiento no miocítico que puede conducir a fibrosis miocárdica. Además la hipertrofia del músculo liso de los vasos coronarios de resistencia y la necrosis miocítica pueden contribuir a este efecto. Estos cambios en la estructura miocárdica han sido llamados remodelación, ellos incrementan la rigidez ventricular, reducen la reserva vascular coronaria, y pueden ser responsables de un riesgo incrementado de insuficiencia cardíaca, angina e infarto en los pacientes portadores de hipertrofia ventricular izquierda. La remodelación puede ocurrir en fase temprana de la enfermedad hipertensiva, aún antes que la hipertrofia sea detectada y puede promover la aparición de arritmias en el paciente hipertenso. La hipertrofia miocítica y la fibrosis miocárdica son reguladas por mecanismos hemodinámicos (presión arterial) y neuroendocrinos. La remodelación parece ocurrir solamente cuando existe una sobrecarga de presión crónica y/o activación del sistema renina angiotensina aldosterona y estos conceptos tienen implicancias terapéuticas.


LA PROGRESIÓN DE LA HIPERTENSIÓN A LA HIPERTROFIA CARDÍACA

La Hipertensión Arterial (HTA) persistente, está asociada con cambios estructurales cardiovasculares que implican un riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad. En los vasos sanguíneos, la mayor anormalidad es un engrosamiento de la pared vascular, con un incremento en la relación de la media con respecto al lumen vascular, lo cual contribuye a la característica resistencia vascular elevada de la HTA establecida. En el corazón, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (Figura 1), comprende un crecimiento de los miocitos con un depósito incrementado de matriz extracelular. Estos cambios patológicos en el miocardio y en la vasculatura coronaria se asocian a una reserva coronaria reducida, función diastólica impedida, génesis de arritmias y eventualmente, desarrollo de insuficiencia cardíaca.

La hipertrofia del miocardio y de la vasculatura ha sido considerada por largo tiempo resultantes de la sobrecarga (sistólica) de presión, sin embargo, es cada vez más aparente, que la regulación del crecimiento dentro del miocardio y vasos puede ser influenciado por una variedad de factores adicionales, incluyendo factores neurogénicos, humorales, y mecanismos locales autocrinos-paracrinos. De potencial terapéutico relevante, es el hecho de que el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina, han sido implicados en la patogénesis de la hipertrofia miocítica. La investigación a nivel celular se ha dirigido a los receptores de membrana y a canales iónicos sensibles al estiramiento, como implicados en la iniciación del "mensaje hipertrófico" y a mecanismos de transducción de señales que llevan a la hipertrofia celular. Tales mecanismos incluyen al fosfatidil-inositol-fosfato, que generan los mensajeros intracelulares diacil glicerol y el inositol 1, 4, 5,-tri fosfato, y además un incremento intracelular del adenosin monofosfato cíclico, movilización de calcio intracelular y alcalinización de la célula. La activación de la Proteinkinasa (PK) C, parece ser integrada a los efectos promotores de crecimiento y junto con otras kinasas (PKA y kinasa Calcio-Calmodulina dependiente), pueden facilitar la transducción de señales por fosforilación, regulación transcripcional y velocidad incrementada de síntesis proteica.

Figura 1. MEDIA DE LA MASA VENTRICULAR IZQUIERDA (MVI) DE ACUERDO A UN PROMEDIO DE LA PRESIÓN SISTÓLICA EN 30 AÑOS

figura1

               
                

Un incremento en la matriz de colágeno extracelular, es también un importante componente en la HVI, y contribuye a incrementar la rigidez del ventrículo y a la disfunción diastólica. En estudios experimentales, se ha mostrado, que los mineralocorticoides, actúan a través de los receptores de la aldosterona en los fibroblastos miocárdicos y pueden jugar un rol crítico en la síntesis de colágeno extracelular.

Cualquiera que sea el mecanismo de fondo responsable de la hipertrofia miocárdica en el paciente hipertenso, la reducción de la presión sanguínea puede asociarse a regresión de la HVI. Sin embargo, la extensión en la cual la HVI puede ser revertida y los efectos diferenciales de las drogas antihipertensivas sobre la hipertrofia permanecen incompletamente comprendidos.

La literatura publicada sugiere que un aproximado de 15% de regresión de HVI puede ser logrado por la reducción de la presión arterial en forma adecuada, en un periodo de alrededor de un año.

Existe, sin embargo, mucha heterogeneidad en la respuesta, ya que en casi 30 a 50% de pacientes en quienes la presión sanguínea se ha reducido, no se observa regresión de la HVI. Sobre la base de la evidencia disponible, la eficacia en regresionar parece ser mayor con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (y posiblemente con algunas drogas más antiguas tales como los simpaticolíticos), y es menor con los vasodilatadores inespecíficos como la Hidralacina. Los resultados con los calcioantagonistas y los betabloqueadores son intermedios. Recientes estudios muestran una modesta regresión con antagonistas alfa-1 adrenoreceptores. Los datos con los diuréticos permanecen inconsistentes, aunque reportes más recientes sugieren que ellos pueden ser más efectivos que lo previamente pensado. Debido a la importancia de la HVI como un indicador pronóstico en la hipertensión y debido a que la regresión de la misma, confiere beneficio potencial, en términos de reducción en la mortalidad cardiovascular, mayores estudios prospectivos controlados son deseables con el fin de comparar los efectos de las diferentes clases de drogas sobre la HVI y su regresión.


HIPERTROFIA Y CIRCULACIÓN CORONARIA

La Hipertrofia Hipertensiva afecta no solamente el miocardio ventricular sino también el sistema arterial coronario. En pacientes con hipertrofia concéntrica casi regularmente es observada una significativa reducción en la reserva coronaria.

La reserva coronaria es un determinante mayor de la función miocárdica y es definida como la relación entre el flujo sanguíneo coronario máximo alcanzable y el flujo sanguíneo coronario en reposo . El transtorno en la regulación coronaria es principalmente debida a las alteraciones en la estructura del lecho coronario, tales como la hipertrofia de la media de las pequeñas arterias intramurales localizadas en los pequeños vasos de resistencia, reducción de la densidad capilar, incremento del contenido acuoso en la pared arteriolar y el incremento de la viscosidad sanguínea. Los pacientes hipertensos con arteriografías coronarias normales pueden tener síntomas clínicos que son similares a aquellos con arteriografías patológicas. El súbito incremento de la presión sanguínea lleva a un incremento en la demanda miocárdica de oxígeno (imbalance oferta-demanda de oxígeno), que puede ser lo suficientemente extensa como para que ocurra isquemia coronaria. Estos dos factores (coronario y miocárdico) contribuyen a la patogénesis de la angina en pacientes con HTA y arteriografías coronarias normales.


PROGRESIÓN DE LA HIPERTENSIÓN A LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA

Con la introducción de la ecocardiografía, particularmente la ecocardiografía-doppler, la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo ha sido diagnosticada más frecuentemente que lo esperado en pacientes con HTA. Cuando los síntomas clínicos no son consistentes con una fracción de eyección ecocardiográficamente definida, la posibilidad de disfunción diastólica debe ser considerada. El análisis del flujo doppler de las fases de llenado diastólico ofrece una descripción cuantitativa de la distensibilidad patológica del ventrículo izquierdo. Cuatro mecanismos específicos que pueden jugar un rol en la evolución de la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo en la enfermedad cardíaca hipertensiva podrían tener importantes implicancias terapéuticas. A) La HVI per se, es asociada con disminución de la distensibilidad miocárdica debido a un incremento del grosor de la pared y este efecto puede ser prevenido o revertido por la terapia antihipertensiva a largo plazo. B) Las propiedades diastólicas miocárdicas intrínsecas son alteradas por un incremento en el tejido fibroso. Esto es especialmente pronunciado por la hipertrofia cardíaca por sobrecarga de presión, donde el sistema renina-angiotensina-aldosterona juega un rol de la fisiopatología de la HTA. Estudios en modelos animales sugieren que la terapia con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina pueden reducir el depósito de colágeno en la matriz extracelular y por lo tanto prevenir las alteraciones diastólicas. C) En presencia de isquemia, el metabolismo intracelular alterado (disminución de los niveles de Adenosín Trifosfato-ATP e incremento del calcio) puede variar las propiedades elásticas del miocardio. La isquemia, como ya ha sido mencionado, puede resultar de estenosis arterial coronaria epicárdica o de alteraciones en la reserva coronaria o de incremento de la presión intramural hipertensiva. Por lo tanto, las drogas antiisquémicas tales como los calcioantagonistas, pueden ser benéficas. D) En el músculo cardíaco hipertrofiado, la relajación se encuentra impedida. Esto afecta principalmente la fase temprana del llenado diastólico y puede contribuir a disfunción diastólica en frecuencias elevadas.

En conclusión, la HTA induce hipertrofia cardíaca, la cual se asocia a incremento en la rigidez miocárdica e isquemia endomiocárdica y facilita el desarrollo de enfermedad cardíaca (isquemia regional y miocardio "atontado"). Estos mecanismos, en conjunto alteran la distensibilidad del ventrículo izquierdo e influencian el pronóstico asociado con la enfermedad de fondo. En consecuencia la terapia a largo plazo de la hipertensión arterial, incluyendo la terapia antiisquémica cuando está indicada, es recomendada, con el fin de prevenir los disturbios en las propiedades diastólicas miocárdicas.

 


LA PROGRESIÓN DE LA HIPERTENSIÓN A LA DISFUNCIÓN SISTÓLICA

El desarrollo de insuficiencia cardíaca a partir de la Hipertrofia Ventricular izquierda puede adoptar dos rutas distintas a partir de la cantidad y a partir de la calidad de la hipertrofia (Figuras 2 y 3). La enfermedad preclínica abarca el periodo del proceso evolutivo anterior a la insuficiencia cardíaca sintomática. Su duración es importante por abarcar el periodo de hipertrofia compensatoria y sirve para reducir la tensión de la pared, y en el que se incrementa proporcionalmente el contenido del colágeno. Pero en cierto momento, la hipertrofia pierde su carácter compensatorio, empieza a disminuir el relleno ventricular y el colágeno que sigue aumentando, pierde el equilibrio con la masa miocítica. En este momento la hipertrofia es patológica y provoca disfunción cardíaca sintomática, más aún si se agrega el factor de muerte de miocitos.

Existen muchas razones por las que se espera que los agentes antihipertensivos puedan ser beneficiosos en el manejo de los pacientes con insuficiencia cardíaca. La HTA, es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de insuficiencia cardíaca, la vasoconstricción periférica puede afectar adversamente la función sistólica, y la Hipertrofia Ventricular Izquierda puede afectar adversamente la función diastólica. Dentro del contexto de un más tradicional punto de vista de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, los agentes que inducen una vasodilatación periférica podrían esperarse que alivien o prevengan un empeoramiento del fallo cardíaco. Estas observaciones pueden explicar por qué los ensayos clínicos han mostrado que algunos agentes antihipertensivos (iniciados antes del comienzo de la disfunción), puedan prevenir el desarrollo de la insuficiencia cardíaca y por lo tanto, puedan prolongar la vida, y algunos agentes antihipertensivos (iniciados después del comienzo de la disfunción del ventrículo izquierdo) puedan prevenir la progresión del fallo cardíaco y puedan, por lo tanto, prolongar la vida.

                                                                     

Figura 2

Dada la importancia de los agentes antihipertensivos en el manejo de la insuficiencia cardíaca crónica, se plantea la hipótesis si todas las intervenciones para reducir la presión arterial son benéficas en la prevención y manejo del fallo cardíaco. La evidencia disponible sugiere que las drogas antihipertensivas difieren considerablemente en su eficacia clínica y seguridad en pacientes con disfunción cardíaca. Por ejemplo, el Prazosín, la Hidralacina y el Minoxidil reducen la presión sanguínea en pacientes con insuficiencia cardíaca, pero su uso a largo plazo no se asocia con mejoría de los síntomas y de la tolerancia al ejercicio, en realidad la terapia con Minoxidil ha causado deterioro clínico. En contraste, el efecto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y de los beta bloqueadores adrenérgicos se acompaña de una reducción de los síntomas, un incremento de la capacidad de ejercicio y una reducción en la mortalidad cardiovascular en pacientes con fallo cardíaco crónico.

¿Qué distingue a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y del sistema nervioso simpático respectivamente? La evidencia apunta hacia un rol potencial de la activación neurohumoral como iniciador o perpetuador de la reducción de la contractilidad y de la vasoconstricción periférica los cuales conducen a un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca. Los calcioantagonistas tradicionales tienden a activar los sistemas neurohumorales endógenos, en contraste, otros agentes, tales como felodipina no lo hacen, y producen efectos favorables en los síntomas y la tolerancia al ejercicio.

 


CONCLUSIONES

El remodelamiento estructural adverso del miocardio, visto en la Hipertensión Arterial, es un proceso difuso que incluye, hipertrofia miocítica, fibrosis intersticial y engrosamiento de la media de los vasos coronarios intramurales. Estos cambios estructurales incrementan el riesgo de eventos tales como angina, desórdenes cerebrovasculares, infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca (Figura 4). El restablecimiento de la estructura y función cardíacos, es un objetivo terapéutico mayor en el manejo de la enfermedad cardiovascular hipertensiva y el conocimiento de los conceptos expresados es fundamental en cardiología preventiva como lo serán, su desarrollo futuro, en la aplicación de más modernas y eficaces intervenciones.



Figura 3. RIESGO DE INSUFICIENCIA CARDÍACA ACORDE A LA EVIDENCIA ALECTROCARDIOGRÁFICA DE HVI EN VARONES Y MUJERES EN EL ESTUDIO DE FRAMINGHAM Figura 4. REMODELACIÓN CARDIOVASCULAR EN LA HTA


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