Revista Peruana de Cardiología : Setiembre - Diciembre 1997

 


HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA

DR. FELIX MEDINA*


Rev. Perú Cardiol. 1997; XXIII (3): 32-9


INTRODUCCIÓN

La Hipertensión Sistémica es un factor de riesgo cardiovascular importante (sino el más importante), y suceptible tratamiento1.

Los criterios utilizados para el diagnóstico, afectan significativamente el número de pacientes considerados hipertensos. La prevalencia casi se duplica cuando el nivel de presión arterial se reduce de 160/95 a 140/90 mmHg. La mayoría de los estudios realizados antes de 1980 empleando determinaciones únicas- asignaban un nivel de presión arterial de 160/95 mmHg como mínimo para el diagnóstico de hipertensión arterial en adultos. Los valores actuales son menores, tal como se muestra en la Tabla N°1: sin embargo, si el diagnóstico se basa en múltiples mediciones tomadas bajo circunstancias controladas y adecuadas, los niveles menores parecen ser los más apropiados y seguros2.

Aunque la mayoría de los pacientes sufren hipertensión primaria (esencial), no muestran una causa reversible para la elevación de la presión arterial. Pero una pequeña fracción de hipertensos (menos del 5%) pueden manifestar una causa subyacente identificable (Tabla N° 2)3,4,5. Estos pacientes sufren hipertensión secundaria, transtorno que puede, y debe, ser tratado con medios específicos. Desafortunadamente los enfermos con este tipo de hipertensión no siempre presentan características clínicas manifiestas distintivas que los separen de los sujetos con hipertensión esencial.

Las indicaciones para el análisis y fluxograma de trabajo de la hipertensión secundaria se han expandido considerablemente en las últimas dos décadas. Simultáneamente, la comunidad médica ha sido testigo del desarrollo y disponibilidad de importantes pruebas diagnósticas y procedimientos a fin de establecer una razonable evaluación de los pacientes con sospecha de tener una causa subyacente para su hipertensión.

Es importante diagnosticar la hipertensión secundaria; pues para la mayoría de los pacientes se dispone de un tratamiento específico médico, quirúrgico, o de ambos tipos, destinado a revertir la fisiopatología de este transtorno. Este enfoque clínico es preferible al tratamiento médico indefinido e inespecífico1.

A continuación presentaremos una revisión de tres entidades causales frecuentes e importantes de hipertensión secundaria; por cuanto, por la extensión limitada de la presente publicación no sería posible abarcar todas las entidades reportadas en la literatura (Tabla N°3)6. Previamente, debemos anotar que existen algunas características clínicas (Tabla N°4)7 que eventualmente pudieran orientar en la sospecha de hipertensión secundaria y que por tanto, indicarían la necesidad de proceder con exámenes auxiliares adicionales a los convencionales. Sin embargo, para 9 de cada 10 pacientes hipertensos sin estas características: un hematocrito, análisis de orina, perfil bioquímico sanguíneo (que incluya glicemia, potasio, creatinina, lipidograma), y un electrocardiograma serían suficientes.


HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

La Hipertensión Renovascular es la forma secundaria de hipertensión arterial más común y no es fácil de reconocer; su espectro clínico varía desde un hallazgo incidental de estenosis arterial renal durante una areriografía (al investigar claudicación intermitente o aneurisma de aorta abdominal), hasta situaciones de hipertensión refractaria o resistente, insuficiencia renal progresiva o aún nefropatía terminal9,10,11,12.

Aunque los pacientes con hipertensión renovascular a menudo muestran aspectos clínicos característicos, otras veces son indistinguibles de aquellos con hipertensión arterial esencial.

La frecuencia reportada varía según las series y las poblaciones evaluadas; considerándose en menos del 1% (población general) hasta 20% en determinados centros de referencia. Se conoce bien que en ciertas condiciones clínicas y raciales, la prevalencia es mayor (hipertensión severa, resistente y rápidamente progresiva, hipertensión acelerada-maligna, enfermedad aterornatosa difusa, y raza blanca)13.



TABLA N°1. CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL EN ADULTOS
CATEGORÍA PA SISTÓLICA mmHg PA DIASTÓLICA mmHg
Óptimo
Normal
Normal Alto
Hipertensión
Estadío 1
Estadío 2
Estadío 3
<120
<130
130-139

140-159
160-179
>=180
<80
<85
85-89

90-99
100-109
>=110



DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

Hipertensión Renovascular se refiere a la resultante de isquemia renal, mientras que en el caso de enfermedad de la arteria renal la lesión oclusiva puede ser o no ser causa del aumento de la presión arterial sistémica. En la Hipertensión Renovascular se espera que el restablecimiento de la perfusión renal cure o mejore la presión arterial. En la enfermedad de la arteria renal, la cirugía o la angioplastía pueden no mejorar la evolución de la hipertensión. A través de la angiografía se ha comprobado que en individuos normotensos puede persistir la estenosis de arteria renal (Tabla N°5)1,14.

La simple presencia de estenosis de la arteria renal en un hipertenso no establece una relación causal entre los dos fenómenos.

Aunque lesiones anatomopatológicas muy diversas pueden causar Hipertensión Renovascular, la fundamental es la estenosis de la arteria renal causada por aterosclerosis o displasia fibromuscular (Cuadro N°1)1. En los adultos, los dos tipos principales de enfermedad renovascular tienden a aparecer en diferentes momentos y afectan a los sexos por desigual (Tabla N°6)13.

La enfermedad aterosclerótica afecta principalmente el tercio proximal de la arteria renal mayor y generalmente se presenta en hombres añosos. La enfermedad fibrodisplásica involucra los dos tercios distales y ramas de las arterias renales; siendo más frecuente en mujeres jóvenes.

Cerca de dos tercios de los casos son secundarios a enfermedad aterosclerótica; mientras que el otro tercio lo explica la displasia fibromuscular.

Mientras que en las estenosis no aterosclerótica se compromete todas las capas de la arteria renal; la más común es la fibrodisplasia medial.

La estenosis renovascular a menudo es bilateral, aunque usualmente un lado es el predominante. La posibilidad de enfermedad bilateral debe sospecharse en aquellos con insuficiencia renal, particularmente si se presenta insuficiencia renal oligúrica rápidamente progresiva sin evidencia de uropatía obstructiva y más aún si ésta se desarrolla luego de instalar terapia con inhibidores de ECA1,7,13.



TABLA N°2. FRECUENCIA DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
DIAGNÓSTICO RUDNICK SINCLAIR ANDERSON
  Hipertensión escencial
  Enfermedad renal crónica
  Enfermedad renovascular
  Coartación de Aorta
  Aldosteronismo primario
  Síndrome de Cushing
  Feocromocitoma
  Inducido por contraceptivos orales
  N° de pacientes

94%
5%
0,2%
0,2%

0,2%

0,2%
665

92,1%
5,6%
0,7%

0,3%
0,1%
0,1%
1,0%
3783

89,5%
1,8%
3,3%

1,5%
0,6%
0,3%

4429



Tabla N° 3. Tipos de Hipertensión Arterial (Causas)

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FISIOPATOLOGÍA

Desde que Goldblatt produjo hipertensión renovascular en el perro (1934), la patofisiología de esta enfermedad ha sido estudiada extensamente.

Así como en los modelos en animales, la Hipertensión Renovascular en humanos está causada por la liberación incrementada de renina procedente del riñón hipoperfundido, con suficiente isquemia como para inducir una disminución en la presión de pulso contra las células yuxtaglomerulares en las arteriolas aferentes renales. Una reducción en la presión de perfusión renal del 50% induce un aumento inmediato y persistente en la secreción de renina del riñón isquémico, y supresión en el órgano contralateral. Con el tiempo, los niveles de renina caen, acompañándose de expansión de volumen corporal e incremento del gasto cardíaco.

En al Figura N°1, se muestran esquemáticamente los cambios hemodinámicos y hormonales que ocurren en la Hipertensión Renovascular13,15.



Tabla N° 4. CARACTERÍSTICAS DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
a. Inicio antes de los 20 años de edad o después de los 50 años
b. Nivel de presión sanguínea > 180/110 mmHg
c. Daño orgánico
    1. Hallazgos fundoscópicos de grado 2 o más
    2. Creatinina sérica > 1,5 mg/100ml
    3. Cardiomegalia (en RX) o ventrículo izquierdo hipertrófico por EKG
d. Hallazgos de causas secundarias
   1. Hipokalemia
   2. Transtorno abdominal
   3. Presiones variables con taquicardia, sudor, tremor
   4. Historia familiar de enfermedad renal
e. Pobre respuesta a la terapia que usualmente es efectiva


Figura N° 1. HIPERTENSIÓN
RENOVASCULAR, CAMBIOS HEMODINÁMICOS




CUADRO CLÍNICO - DIAGNÓSTICO

Las características clínicas que sugieren Hipertensión Renovascular se presentan en la Tabla N°713. De los aspectos más comunes citados, sólo en soplo abdominal tiene un claro valor discriminatorio; audible hasta en el 46% de los pacientes con hipertensión renovascular, a diferencia del 9% en hipertensión esencial.

Ciertas peculiaridades de este signo, proveen orientación diagnóstica (alta tonalidad, sistólico-diastólico, irradiación lateral)16,17.

Los pacientes que deterioran su función renal rápidamente, luego de instalar terapia con inhibidores de la enzima convertidora (IECA), probablemente tienen enfermedad renovascular bilateral o estenosis en la arteria de un riñón único. Esta alteración refleja la pérdida generalizada de vasoconstricción sistémica mediada por angiotensina II18.

Mann y Pickering (1992) formularon una guía diagnóstica, basada en claves clínicas sugerentes de Hipertensión renovascular. De manera, que se obtiene un determinado índice de sospecha clínica y que ulteriormente justifica proceder con exámenes auxiliares. Así se puede establecer tres categorías de pacientes: índices bajo, moderado, alto (Tabla N°8)19. La presencia de carácteres clínicos bajo la categoría moderada, indica la necesidad para proceder con exámenes en quizás 5 a 10% de todos los hipertensos. Un test positivo , o la fuerte sospecha clínica, obliga a aplicar exámenes confirmatorios (Figura N°2)19.

Las pruebas diagnósticas para la enfermedad renovascular pueden ser agrupadas en aquellos que evalúan la perfusión renal, otros que determinan los niveles de renina y finalmente los que visualizan las arterias renales (Cuadro N°2)19.

El renograma isotópico y las mediciones de renina plasmática luego de la administración oral de captopril, son corrientemente empleados como los mejores estudios iniciales en los pacientes con sospecha diagnóstica de grado moderado. Lo que habitualmente pudiera seguirse de una arteriografía renal y mediciones de renina en vena renal.

El test de Captopril depende de la abrupta inhibición de angiotensina II circulante. El riñón isquémico inmediatamente libera más renina y muestra disminución marcada en la filtración glomerular y flujo sanguíneo. Por eso se miden -1 hora después de la ingesta de 50 mg de Captopril- renina plasmática y flujo isotópico renal. Las condiciones del paciente previas al examen así como la interpretación de los resultados están claramente definidos en la literatura (Cuadro N°3)20.


TABLA N° 5. INCIDENCIA DE LESIONES DE LA ARTERIA RENAL EN PERSONAS NORMOTENSAS E HIPERTENSAS
  Normotensas Hipertensas
Edad Normal Lesión Normal Lesión
31-40
41-50
51-60
Más de 60 años
7
26
99
69
3
8
35
56
6
14
28
15
10
22
50
48


Tabla N° 6. CARACTERÍSTICAS DE LAS DOS FORMAS MAYORES DE ENFERMEDAD ARTERIAL RENAL

CAUSAS INCIDENCIA ( %) EDAD (años) LOCALIZACIÓN DE LESIÓN HISTORIA NATURAL
Ateroesclerosis 65 >50 2 cm proximal, raro
enfermedad de rama
Progresión en 50%, con frecuencia total oclusión
Displasia
fibromuscular
de la íntima
1-2 Nacmiento a 25 Arteria renal principal y/o
ramas
Progresión en la mayoría de los casos; disección y/o trombosis
es común
Medial 30 25-50 Arteria renal principal distal y/o ramas es raro Progresión en 33%;
disección y/o trombosis
Periarterial 1-2 15-30 Media a distal de la arteria renal principal o ramas Progresión en la mayoría de los casos; disección y/o trombosis común





Existe alta prevalencia de respuestas falsa-positiva; fundamentalmente en aquellos pacientes con niveles basales de renina elevados. Aún así, la sensibilidad reportada varía de 73-100%; mientras que la especificidad de 73-95%.



CUADRO N°1. ANATOMÍA PATOLÓGICA DE LA ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL

1. Ateroesclerosis
2. Lesiones fibrosas y fibromusculares, subclasificacdas en displasias de íntima, media, perimedial y de Adventicia
3. Arteritis
4. Aneurismas/Disecciones
5. Trombosis Embolia 



TRATAMIENTO

Una vez que se tiene el diagnóstico definido y que se demuestra que es funcionalmente significativo, existen tres alternativas disponibles: médico, quirúrgico y angioplastía13.

No existen estudios a largo plazo y adecuadamente controlados que comparen estas tres modalidades.

Para cada paciente, entonces, la terapia a elegir debe ser individualizada.

Para la mayoría de los pacientes, la terapia de primera elección es la angioplastía. Sin embargo, la cirugía brinda alivio prolongado y para muchos enfermos es la preferida. El manejo médico, aunque últimamente se ha hecho más efectivo, a menudo precipita un descenso brusco de la perfusión renal, ocasionalmente lleva a un deterioro progresivo en la función y estructura renal y raramente conlleva a la oclusión de las arterias renales estenóticas. Por ello, frecuentemente se establece una terapia médica por corto tiempo, mientras que se define y prepara para un procedimiento reparativo21.


MÉDICO

Los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) son considerados como una arma de doble filo. Por un lado, brindan un mejor control del cuadro hipertensivo y por otro, existe el riesgo de un ulterior deterioro de la función del riñón isquémico22.

La respuesta a ésta terapia usualmente tiene valor predictivo de lo que va a ocurrir con la angioplastía.

Los calcio antagonistas y otros antihipertensivos pueden ser casi tan efectivos como los anteriores y considerablemente más seguros13.

 


ANGIOPLASTÍA

La angioplastía beneficia al 60 - 70 % de los pacientes; más aún si se trata de displasia fibromuscular (Tabla N°9). Actualmente, es un procedimiento que se usa cada vez más (aún de forma inicial), particularmente en aquellos pacientes candidatos a la cirugía mayor e inclusive en presencia de estenosis severa.

Sin embargo, la reestenosis sigue siendo una limitante importante. Se reporta una incidencia de por lo menos 15% al primer año, particularmente en lesiones ostiales y asociadas a aterosclerosis aórtica severa.

El factor edad es el reconocido como el más importante predictor de un resultado favorable23.



TABLA N° 7. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LA HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

Hipertensión Esencial

Hipertensión Renovascular
Hipertensión de Hta < 1 año
Edad inicio después de 50 años
Historia familiar  de HTA
Grado 3 ó 4 en cambios fundoscópicos
Problema abdominal
Urea y nitrógeno en sangre > 20 mg/100 mL
Potasio sérico < 3,4 mEq/L
Proteinuria

12
9
71
7
9
8
8
32

24
15
46
15
46
15
16
46



TABLA N° 8. GUÍA DE EVALUACIÓN EN HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR ÍNDICE CLÍNICO DE SOSPECHA

INDICE BAJO (no amerita evaluación posterior)
Hipertensió límite, leve o moderada; en ausencia de características clínicas
INDICE MODERADO (se recomienda Exámenes No Invasivos)
Hipertensión severa PD > 120 mmHg
Hipertensión refractaria al tratamiento convencional
Iniciio súbito de HTA sostenida, moderada-severa (<20 a o >50 a)
Hipertensión con soplos abdominales sugerentes
Hipertensión moderada en un fumador, vasculapatía oclusiva, enfermedad renal
Normalización de la PA con IECA en HTA moderada o severa

INDICE ALTO (Considerar proceder directamente con Arteriografía)
Hipertensión severa refractaria al tratamiento e insuficiencia renal progresiva
(particularmente fumador o vasculopatia oclusiva)
Hipertensión acelerada-maligna (retinopatía III o IV)
Hipertensión con reciente elevación de creatinina sérica, no reversible a IECA
Hipertensión moderada a severa con asimetría en el tamaño renal



CIRUGÍA

La reparación quirúrgica ha mostrado buenos resultados y alivio de la hipertensión renovascular, en un número creciente de pacientes. (Tabla N° 10), que incluyen ancianos y /o insuficiencia renal.

La mayoría está de acuerdo en indicar la cirugía, en aquellos casos en que la hipertensión no está bien controlada o cuando la función renal se deteriora progresivamente a pesar de la terapia médica instalada. Y finalmente, cuando la angioplastía no es posible o ha brindado respuesta transitoria24.


FEOCROMOCITOMA

El feocromocitoma es un tumor productor de catecolaminas, raro, pero causa importante de hipertensión secundaria. Provoca un cuadro clínico fascinante,espectacular, variable y explosivo. Las manifestaciones son tan variables que ha sido llamado el gran mimo. Por sus características, los pacientes pueden presentarse a los médicos de diversas disciplinas antes de que se establezca el diagnóstico correcto. El feocromocitoma puede imitar diversos transtornos, como hipertensión esencial, infarto de miocardio, hipertiroidismo, tumor cerebral, y trantornos psiquiátrico1.

 

CUADRO N° 2. TEST DIAGNÓSTICO EN HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR
DETECCIÓN DE ANORMALIDADES FISIOLOGICA DETECCION DE ESTENOSIS DE LA A. RENAL
Pielograma intravenoso
Scan renal
Actividad de renina plamática
Test de captopril
Renina de vena renal
Renografía con captopril
Angiografía por sustracción digital
Ecografía-doppler
Angiografía por resonancia magnética
Arteriografía convencional




FIGURA N° 2. DESPISTAJE DE HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR


El término feocromocitoma proviene del griego: phios (moreno) chroma (color), Aunque la mayor parte de los tumores citológicamente son "benignos", desde el punto de vista fisiológico producen manifestaciones "rnalignas" y transtornos clínicos graves. La contraparte de este hecho es el excelente pronóstico que tiene cuando se trata en forma adecuada1,13.

 


INCIDENCIA

No se conoce la incidencia exacta de feocromocitomas, las cifras varían desde 0.09% hasta 2.2% de los sujetos con hipertensión sostenida. En la Mayo Clinic se ha señalado una incidencia en necropsias de 0.13%1,13,27.

En una comunidad se ha calculado que si el 15% de los adultos sufren hipertensión, cabe esperar que haya seis personas con feocromocitoma por cada 100,000 hipertensos al año25. El feocrornocitoma se diagnostica principalmente entre las edades de 30 y 60 años. La incidencia de tumor familiar es del 10%. Por algún motivo desconocido, el feocromocitoma es más común en la suprarrenal derecha que en la izquierda. En el 10% de los casos hay compromiso bilateral; y un 10% son malignos (adrenales; mientras que el 40% de los extraadrenales)26.

La herencia es de tipo autosómico dominante, con un grado elevado de penetrancia. Se presentan feocromocitomas simples en individuos jóvenes, generalmente menores de 20 años de edad1.

 


PATOFISIOLOGÍA

El feocromocitoma nace de las células del sistema nervioso simpático, que se distinguen por su origen embrionario de las células de la cresta neural primitiva (Figura N°3). Casi todos los tumores provienen de la médula suprarrenal. Sólo una pequeña proporción se origina en zonas fuera de las suprarrenales: ganglios linfáticos paraaórticos, vejiga y otros restos de tejido simpático embrionario. Una localización importante de estos tumores es un cúmulo de células paraaórticas paraganglionares situadas alrededor del nacimiento de la arteria mesentérica inferior (órgano de Zuckerkandl)1.

Los signos clínicos distintivos del feocromocitoma son causados por una producción excesiva de catecolaminas, que ejerce acciones características sobre el sistema cardiovascular. Las células cromafines sintetizan las catecolaminas a partir del aminoácido tirosina de la dieta. El producto final de ésta biosíntesis es la noradrenalina, excepto en la médula suprarrenal, donde la mayor parte de aquella se convierte en adrenalina en presencia de N-metiltransferasa de feniletanolamina. En el hombre, la médula suprarrenal secreta principalmente adrenalina, mientras que el origen principal de noradrenalina circulante se halla en las terminaciones nerviosas simpáticas postganglionares1,7,13.

La noradrenalina es un poderoso vasoconstrictor que eleva la resistencia vascular periférica. Tiene poca o ninguna acción indirecta sobre el corazón. El gasto cardíaco no aumenta y puede incluso disminuir por vía refleja, a consecuencia de un aumento en la presión arterial.

Por otra parte, la adrenalina aumenta el gasto cardíaco y la frecuencia del corazón. También dilata los vasos sanguíneos del músculo esquelético, pero contrae los vasos cutáneos. El efecto es una caída de la resistencia vascular periférica. Por tanto, la presión arterial sistólica se eleva, pero la diastólica puede disminuir.

La adrenalina, más que la noradrenalina, ejerce acción metabólica sobre la glucosa, lactato y ácidos grasos.

Además tiene ciertas acciones psicógenas que no son compartidas por la noradrenalina.



FIGURA N° 3. ORIGEN DEL FEOCROMOCITOMA

 

 

CUADRO N°3. TEST DE CAPTOPRIL Y ACTIVIDAD PLASMÁTICA RENAL (APR)
MÉTODO
  • Mantener ingesta de sal y no recibir diuréticos
  • si es posible, suspender antihipertensivos 3 semanas previas al test
  • Sentar al paciente 30 min y obtener muestra venosa para determinar APR
  • Administrar Captopril 50 mg vía oral
  • 60 min después, nueva determinar venosa de APR (estimulada)

INTERPRETACIÓN

  • APR estimulada >= 12 ng/ml/hora
  • Incremento absoluto de APR >= 10ng/ml/hora
  • Incremento en APR de 150% o m, o 400% o más si el basal era < 3ng/ml/hora




Normalmente la médula suprarrenal está bajo control neurógeno y libera catecolaminas por estimulación simpática. Sin embargo, los feocromocitomas no tienen inervación. Se ha sugerido que la intensidad de liberación de catecolaminas por un tumor depende del ritmo de biosíntesis. En condiciones usuales, la síntesis está bajo control de retroalimentación negativa. La hidroxilasa de tirosina, la etapa limitante de la intensidad de la síntesis, es inhibida por la noradrenalina. La hidroxilasa de tirosina en el tumor es inhibida mucho menos por la noradrenalina que la enzima de la médula suprarrenal. Algunos tumores pueden ser estimulados fácilmente por compresión mecánica, como la palpación o un útero grávido. Diversas Sustancias también pueden provocar la liberación de catecolaminas por el tumor; por ejemplo: tiramina, glucagón y metocloprarnida, también cualquier alteración fisiológica del organismo28.

Existen otros péptidos - hormonas que pueden ser liberados concomitantemente con las catecolaminas secundarias al tumor; y que explican varias de las manifestaciones clínicas (neuropéptido Y, opiodes, somatostatina, factor de crecimiento similar a la insulina, proteína relacionada con la hormona paratiroidea)29,30,31,32. Las características hemodinámicas se resumen en: resistencia periférica aumentada, volumen sanguíneo disminuído, gasto cardíaco normal y no descenso nocturno de la presión arterial33.

 


CUADRO CLÍNICO

Las manifestaciones clínicas son la resultante de las acciones metabólicas y hemodinámicas de las catecolaminas circulantes en exceso.

El Cuadro N°4, sumariza la variedad y frecuencia de los síntomas y signos asociados al feocromocitoma34. El tumor puede permanecer silencioso durante intervalos variables, para manifestarse en condiciones inesperadas y adversas. En casos raros puede expresarse como muerte súbita, y en otros a través de complicaciones (infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular). Cabe destacar que los paroxismos típicos sólo se presentan en cerca del 50% de los pacientes; en los demás el proceso queda enmascarado como normotensión o hipertensión sostenida.

La duración y la frecuencia de los periodos sintomáticos o hipertensivos en el feocromocitoma son muy variables. Los intervalos sintomáticos van desde uno cada pocos minutos, hasta uno cada pocos meses.; y durar desde unos segundos a varias horas. Los síntornas tienden a ser notablemente estereotipados. Los episodios pueden ser desencadenados por muchas circunstancias (Cuadro N°5)1,35.


CUADRO N°4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL FEOCROMOCITOMA

COMÚN PORCENTAJE MENOS COMÚN PORCENTAJE
Hipertensión
HTA intermitente
HTA sostenida
P Paroxismos
Cefalea
Fiebre
Sudoración
Palpitaciones y taquicardia
Nerviosismo
Perdida de peso
Cambios fundoscópicos
Palidez
Dolor torácico y abdominal
Náusea y vómito
Debilidad y fatiga
>98
2-50
50-60
~50
~72-92
66
60-70
51-73
35-40
40-70
50-70
28-60
22-48
26-43
15-38
Disturbios visuales
Estreñimiento
Parestesias, dolores en brazos
Flushing
Acrocianosis
Disnea
Mareos
Convulsiones (grand mal)
Bradicardia
Intolerancia al calor
Masa abdominal palpable
Dolor en garganta
Tinnitus, disartria

3-21
0-13
0-11
~18
~13
11-19
3-11
3-5
3-8
13-15
10-14
~8
3




CUADRO N° 5. CIRCUNSTANCIAS QUE PRECIPITAN CRISIS DE FEOCROMOCITOMA
  • Manipulación del tumor, intencional o accidental
  • Ejercicio, ansiedad
  • Distensión vesical, estreñimiento, fiebre
  • Intervensiones diagnósticas (radiografía, laringoscopía, angiografía)
  • Traumatismo
  • Exposición a anestésico, fármacos, alimentos (fenotiacinas, antidepresivos, histamina, glucagón)
  • Adrenalina, beta bloqueadores, análogos de angiotensina II, metoclorpropamida
  • Embarazo
  • Nicotina, tabaco o rapé 




La Cefalea es el síntoma rnás frecuente en los pacientes con el tumor; 92% de los afectados de hipertensión paroxística, y en el 72% de los que tienen hipertensión sostenida. Es muy intensa, pulsátil, bilateral, de duración variable (minutos a días), simular ser de tipo tensional36.

El segundo síntoma más frecuente es la sudoración excesiva, que puede no ser sincrónica con una elevación de la presión arterial37. Las palpitaciones son frecuentes pueden acompañarse de taquicardia o no. La mayoría de los pacientes sufren de debilidad y pérdida de peso y en algunos puede haber angina o dolor abdominal intenso. Durante un paroxismo quizás no pueda obtenerse la presión arterial porque se produce intensa vasoconstricción, no hipotensión. La reacción paradójica de la presión arterial a ciertos fármacos, o bien a la inducción de anestesia, obliga al descarte de un feocromocitoma; así como la presencia de hipotensión postural en un hipotenso que no está tomando antihipertensores.

Los niveles de presión arterial alcanzados durante un paroxismo pueden ser mayores que 300/200 mmHg38. El diagnóstico diferencial incluye muchos procesos. La superposición extraordinaria de síntomas y signos de todos estos transtornos causa gran confusión. Hay por lo rnenos dos procesos que refuerzan el tumor, relacionados con un aumento de catecolaminas circulante: la hipertensión por supresión de drogas, y la hipertensión por interacciones de inhibidores de monoaminooxidasa, alimentos y fármacos1,7,11,13.


DIAGNÓSTICO

La clave para un diagnóstico de feocromocitoma es un grado elevado de sospecha. Cuando se presenta un paciente con cinco H: hipertensión, hipermetabolismo, cefalea (headache), hiperhidrosis e hiperglicemia, debe sospecharse fuertemente del feocromocitorna. Más del 95% de los pacientes tendrán cefalea, hiperhidrosis y palpitaciones.



TABLA N.º 9. RESULTADOS DE LA ANGLIOPLASTIA EN HIPERTENSION RENOVASCULAR
TIPODE ENFERMEDAD N.º DE CIRUGIAS EXITOSAS HTA CURADA (%) HTA MEJORADA HTA SOSTENIDA (%)
Aretomatosa
(rango en %)
391
19
9-29
52
29-75
30
10-54
Fibromuscular
(rango en %)
175
50
25-85
42
13-63
9

0-25




TABLA N.º 10. RESULTADOS DE LA CIRUGIA EN HIPERTENSION RENOVASCULAR
  FOSTER et al STANLEY et al NOVICK et al V BROCKEL et al LAWRIE et al
N.º de pacientes 502 313 345 172 919
Tiempo de estudio 1961-1969 1961-1980 1975-1984 1959-1983 1955-1986
Seguimiento ms 12 60 38 8 88
Beneficio total (%) 66 89 92 76 82
Beneficio en Enf
fibramuscular
63 94 93 79 -
Beneficio en Enf
Ateromatosa
71 81 92 74 -
Exito cirugía % 80 86 96 94 89
Mortalidad
Perioperatorio %
6.8 1.9 1.4 6.4 5.5




El diagnóstico último se basa en demostrar la producción excesiva de catecolaminas.

El diagnóstico de laboratorio del tumor se basa en descubrir valores anormales de catecolaminas y sus metabolitos en orina o en plasma. Como se ha demostrado la eliminación urinaria elevada de catecolaminas en pacientes con feocromocitoma, el diagnóstico bioquímico ha de ser la base esencial del tratamiento39,40. Si las pruebas bioquímicas se realizan con cuidado, son no sólo sensibles, sino específicas (Tabla N°11)1,41. Inclusive los pacientes normotensos con el tumor suelen mostrar una producción excesiva de catecolaminas.

El mejor método de investigación es la valoración de metanefrina en la orina de 24 horas, o en una muestra aleatoria (existe una buena correlación)42. Más del 95% de los pacientes presentan una eliminación incrementada de metanefrinas totales. Si el valor en orina es normal, casi siempre puede excluirse el diagnóstico. Sin embargo, si la sospecha clínica es intensa, hay que repetir la prueba, en plazo cercano a un paroxismo hipertensivo. Se observa una buena correlación entre metanefrina urinaria y eliminación de catecolamina. En base a una amplia revisión de la literatura, está comprobado que la metanefrina urinaria resulta la mejor prueba inicial (sensibilidad del 99%)43.

La estimación urinaria de ácido vanililmandélico (AVM) es un índice indirecto, pero menos sensible, de la producción de catecolaminas1.

La medición de catecolaminas en el plasma ha sido ampliamente aceptada como prueba confiable para el diagnóstico; sin embargo, hay que tener cierto cuidado, ya que diversos procesos fisiológicos y algunos fármacos pueden alterar los valores. Muchos informes muestran un resultado falso normal en 10 a 30% de los pacientes1,44. Dada la disponibilidad de las pruebas bioquímicas precisas, no es necesario corrientemente utilizar las de estimulación (histamina, tiramina, glucagón) o de supresión (clonidina, fentolamina) para el diagnóstico de este tumor. Los motivos fundamentales son: reacciones falsas positivas y negativas, riesgo de precipitar crisis hipertensiva, superioridad diagnóstica de las pruebas bioquímicas1,13.

En resumen podríamos simplificar la guía diagnóstica de las pruebas confirmatorias, de la manera siguiente13:

Obtener un valor de metanefrina en una muestra aleatoria de orina, en todo paciente con cuadro clínico compatible (preferentemente sin medicación antihipertensiva). Si el test es normal, el diagnóstico se excluye con una especificidad mayor que 90%. Si el paciente sólo tiene síntomas paroxísticos, debe colectarse una muestra de orina durante y después del paroxismo y medir catecolaminas libres.

  • Si el resultado en orina es anormal (alto), debe confirmarse midiendo metanefrina y catecolaminas totales en una recolección de orina de 24 horas.

  • Si los resultados muestran valores límites, serían útiles: test de supresión con clonidina (paciente hipertenso) y de estimulación con glucagón (paciente normotenso).



TABLA Nº 11. ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS EN FEOCROMOCITOMA
TIOPO DE PRUEBA ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD
Ac Vanililmandélico en orina
Metanefrinas en orina
Catecolaminas en orina
Catecolaminas en plasma
Catecolaminas en plasma (posclonidina)
0.95
0.95
0.05
0.97
0.99
0.95
0.99
0.96
0.94
0.97



TABLA N° 12. TRATAMIENTO MÉDICO FARMACOLÓGICO EN FEOCROMOCITOMA
FÁRMACO ALFA BLOQUEADORES DOSIS INCIAL DOSIS MÁXIMA
Fenoxibenzamina
Doxazosina
Terazosin
10 mg bid
1 mg d
1 mg d
40 mg tid
16 mg d
20 mg d
BETABLOQUEADORES
Propranolol
Metoprolol
10 mg qid
50 mg bid
40 mg qid
100 mg qid
CALCIO ANTAGONISTAS
Nifedipino
Nicardipino
30 mg d
20  mg tid
60 mg bid
40 mg tid
INHIBIDORES SINT CATECOL
Metirosina
250 mg qid 1 g qid





Una vez establecido el diagnóstico bioquímico de feocromocitoma, hay que localizar el tumor para planear la terapéutica adecuada. Las técnicas de localización están destinadas a definir la singularidad, bilateralidad, o el carácter multicéntrico del tumor, y la presencia o no de lesiones metastásicas en ganglios linfáticos, huesos e hígado1,13.

La tomografía axial computarizada y la resonancia magnética (RM) de abdomen, han simplificado enormemente la localización de feocromocitoma. La mayoría de los tumores son grandes (más de 2 cm), de manera que son fácilmente reconocibles. Ambos exámenes muestran alta sensibilidad y valor predictivo negativo; sin embargo, casi la tercera parte de los estudios pueden ser lesiones de tipo no feocromocitoma. De allí que el valor predictivo positivo para ambos estudios es sólo 70%13.

Debido a su mayor sensibilidad, al momento se prefiere la RM, más aún que se describen imágenes sui generis45. Un método alternativo para localizar el tumor es la gammagrafía, empleando un análogo de guanetidina (MIBG) marcado con I-131; el cual se concentra en las vesículas adrenérgicas y es captado por las células tumorales. La sensibilidad y la especificidad reportadas son del orden del 88% y 99%, respectivamente46.


TRATAMIENTO

A menos que esté contraindicada, la cirugía es el tratamiento de elección para el feocromocitoma. Sin embargo, puede utilizarse durante largo tiempo con buen resultado el tratamiento médico, destinado a bloquear la producción o las acciones de las catecolaminas en pacientes con feocromocitoma inoperable, recurrente o maligno1,13.



TABLA N° 13. TRATAMIENTO MÉDICO EN EL PERIOPERATORIO: FEOCROMOCITOMA
FÁRMACO DOSIS
Nitroprusiato de Sodio
Fentolamina
Labetalol
Esmolol
2 10 ug/kg/min
5 mg ev condicional
1 -2 mg bolo; aumentar 0,5-2 mg/min
80 mg ev bolo en 30 mins
150 - 300 ug/kg/min




FIGURA N° 4. PATOFISIOLOGÍA DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO





Previa a la cirugía, el paciente debe ser tratado médicamente por lo menos 1 semana hasta que la hipertensión y los paroxismos sean controlados. Pues la mortalidad supera el 50% en los casos inapropiadamente preparados (Tabla N°12)13,47.

La crisis aguda de feocromocitoma es un síndrome espectacular. El paciente debe recibir -en primer lugar- un bloqueador alfa-adrenérgico fentolamina, por vía intravenosa en dosis de 2.5 a 10 mg cada cinco a 10 minutos, según la necesidad. Si la taquicardia o la taquiarritmia son notables, está indicada la terapeútica de bloqueo beta o antiarrítmica, después de administrar el bloqueador alfa. También puede darse labetalol endovenoso (bloqueador alfa y beta). En casos de insuficiencia cardíaca congestiva, nitroprusiato de sodio es una alternativa (Tabla N°13)1,13,47.

El tratamiento médico preoperatorio disminuye las probabilidades de crisis hipertensiva durante la cirugía. La fenoxibenzamina, un bloqueador alfa, debe administrarse empezando con las dosis de 10 mg dos veces al día. Si es necesario, puede aumentarse en 10 a 20 mg hasta controlar las manifestaciones clínicas, o bien hasta que aparezcan efectos secundarios. Si existe indicación, el empleo posterior de un beta adrenérgico resulta útil; de lo contrario, puede producirse un aumento grave de la presión arterial debido a la vasoconstricción alfa-mediada sin oposición.

Otras alternativas reportadas son: prazosina, labetalol, calcio antagonistas13,47.

La alfametilparatirosina es un compuesto que inhibe la síntesis de catecolaminas, al bloquear la hidroxilasa de tirosina, la enzima que hidroliza la tirosina para dar dopa, una etapa limitante de la intensidad de la síntesis. Diversos estudios indican que puede causar una disminución considerable de catecolaminas circulantes en pacientes con feocromocitoma; se utiliza principalmente en el manejo preoperatorio (una a tres semanas) o en la terapia crónica de los pacientes con feocromocitoma recurrente maligno48,49.

Durante el acto quirúrgico, es mandatorio un monitoreo hemodinámico. Se recomienda evitar el empleo de halotano o droperidol y al resecar el tumor, debiéndose tener en cuenta el riesgo de hipotensión severa (habitualmente responde a fluidos y en algunos casos es necesario, el uso de alfa agonistas)50.

La extirpación quirúrgica del feocromocitoma suele normalizar la presión arterial. Si persiste la hipertensión, puede deberse a un exceso de líquido, el restablecimiento de reflejos autonómicos, la ligadura inadvertida de la arteria renal, o la presencia de tumor residual1,7,13.

La hipotensión persistente postoperatoria puede ser causada por pérdida de sangre, alteración de la adaptabilidad vascular, y efectos residuales del bloqueo adrenérgico prequirúrgico.

La hipoglicemia, que puede ser muy intensa, se ha presentado a menudo después de extirpar feocromocitomas51.

Las catecolaminas plasmáticas pueden persistir elevadas durante varios días después de la operación. Esto puede deberse a una inactivación lenta, o un almacenamiento excesivo a nivel de las terminaciones nerviosas. Por tanto, es necesario esperar una semana o más antes de proceder al estudio bioquímico para comprobar la reacción a la cirugía. La supervivencia de pacientes con un tumor benigno es excelente. A cinco años, en tumores benignos y malignos, es de 96% y de 44%, respectivamente. La hipertensión persistente después de la extirpación adecuada del feocromocitoma puede reflejar la posible coexistencia de hipertensión esencial. Las personas con tumores familiares deben ser vigiladas indefinidamente1,7,13,52.



CUADRO N° 6. SÍNDROMES DE HIPERSECRECIÓN PRIMARIA DE ALDOSTERONA
I. ADENOMA PRODUCTOR DE ALDOSTERONA
   A. USUAL:                               No responde a Angiotensina
   B. ATÍPICO
       1. Responde a Angiotensina
       2. Familiar
II. HIPERPLASIA ADRENAL BILATERAL
     A. USUAL:                            Responde a Angiotensina
                                                  (Hiperaldosteronismo Idiopático)

    B. ATÍPICO                           No responde a Angiotensina
                                                  (Hiperplasia Adrenal Primaria)
III. ALDOSTERONISMO CORREGIBLE CON GLUCOCORTICOIDES
IV. CARCINOMA ADRENAL
V. TUMORES EXTRA-ADRENAL




ALDOSTERONISMO PRIMARIO

El Aldosteronismo Primario es una causa rara de Hipertensión Arterial; la frecuencia en hipertensos no seleccionados se calcula que es menor de 1%. Sin embargo, se han publicado índices de prevalencia de 2 y 20% en grupos especiales1,53,54,55.

Es importante descubrir ésta entidad por varios motivos. En primer lugar, contrariamente a la experiencia anterior, la hipertensión relacionada puede ser grave y las complicaciones cardiovasculares y renales no son raras. En segundo lugar, la extirpación del tumor muchas veces logra la curación del cuadro hipertensivo, o hace que sea más fácil de tratar médicamente de persistir la presión arterial elevada. Y finalmente, el conocimiento de su presencia justifica un régimen terapéutico mas racional y específico para la hipertensión arterial56.

Las causa más común de Aldosteronismo primario, es un adenoma que produce aldosterona; le corresponde aproximadamente el 70 - 80% de todos los casos comprobados. Alrededor del 20 al 30% dependen de hiperplasia de la capa glomerulosa de la corteza suprarrenal (Hiperaldosteronismo Idiopático)1,7,13,57.


DEFINICIÓN

El Aldosteronismo Primario es el síndrome resultante de una secreción excesiva de aldosterona de la corteza adrenal; usualmente por un adenoma solitario, algunas veces por hiperplasia bilateral y raramente variantes de estas dos (Tabla N°14)58,59.

La mayoría de los casos de ésta entidad vistos en la práctica clínica, son secundarios a un incremento en la actividad renina-angiotensina. La capacidad actual para medir la actividad de renina plasmática ha permitido hacer la diferenciación más fácil y rápida; mientras que ésta se muestra aumentada en el aldosteronismo secundario, está más bien suprimida en los cuadros primarios13.


FISIOPATOLOGÍA

La regulación de la secreción de Aldosterona es compleja, de manera que finalmente brinda una adecuada regulación del metabolismo electrolítico. La aldosterona se secreta en forma pulsátil, con variación circadiana , y en respuesta a secretagogos. Entre los múltiples factores que influyen su secreción debemos citar: angiotensina, ACTH, potasio, sodio, péptido atrial natriurético, mecanismos dopaminérgicos y serotoninérgicos, prostaglandinas y endotelina60.

La aldosterona es un esteroide terminal en la cadena de los mineralocorticoides. En el caso de Adenoma, habitualmente se produce un exceso inclusive de otros esteroides como 18 hidroxicorticosterona, 18 hidroxicortisol y 18 oxocortisol. A diferencia de la hiperplasia bilateral, en que los precursores sólo ocasionalmente están en exceso.

Los dos metabolitos más importantes de la aldosterona son el 18-oxoglucurónido y 3ª5btetrahidroxialdosteronismo. El primero usualmente refleja sólo el 5-10% de la secreción de aldosterona, mientras que el segundo (metabolismo hepático) representa el 30-45 %.

La aldosterona actúa sobre la porción distal del túbulo para provocar resorción de sodio y secreción de potasio e hidrógeno. La secreción excesiva de iones de K e H causa alcalosis hipopotasémica y la retención de sodio origina supresión de la actividad de renina. Sin embargo, informes recientes indican que pueden no presentarse algunas de estas características. Así por ejemplo, en los pacientes con hiperplasia bilateral, la hipokalemia basal sólo está presente en el 50% de los pacientes61,62.

La manera cómo estas alteraciones se interrelacionan y explican aspectos clínicos, se muestra en la Figura N°4. Hemodinámicamente, la hipertensión arterial se caracteriza por resistencia periférica incrementada, volumen plasmático expendido y aumento en el contenido de sodio corporal total 63.


FIGURA N° 5. FLUXOGRAMA DE ALDOSTERONISMO PRIMARIO



Debe recordarse que la acción de la aldosterona no se limita a la retención renal de sodio; otros efectos incluyen1,7,13.

-Fibrosis miocárdica
-Hipertensión por acción directa (resistencia periférica incrementada)
-Incremento en el influjo de sodio hacia el músculo liso vascular
-Incremento en el número de canales de calcio
-Potenciación de los efectos de vasopresina a nivel renal.


CUADRO CLÍNICO

La enfermedad usualmente se presenta entre los 30 y 50 años (rango de 3-75) y en mujeres con mayor frecuencia. Las características clínicas clásicas son hipertensión arterial, hipokalemia, pérdida renal excesiva de potasio, hipernatremia, alcalosis metabólica. Otras molestias frecuentes son: cefalea (bilateral, temporal), debilidad de grupos musculares proximales, poliuria y nicturia y taquicardia con o sin palpitaciones1,13.


DIAGNÓSTICO

Las recomendaciones para el diagnóstico son61:

a. Determimar el nivel de potasio sérico en todo paciente hipertenso.

b. Realizar el despistaje de Aldosteronismo Primario en aquellos hipertensos que presenten hipokalemia no provocada, hipokalemia inducida por diuréticos no fácilmente corregible, o en hipertensos que requieran más de dos drogas para lograr un adecuado control. Ocasionalmente se describe normotensión.

C. Una evaluación más completa debe incluir por lo menos una determinación de la actividad de renina plasmática.

La mejor prueba que identifica pacientes con este transtorno es la medición de la eliminación de aldosterona después de tres días de sobrecarga salina. Una eliminación de aldosterona mayor de 14.0 ug en las 24 horas proporciona el dato más sensible y específico para identificar personas con aldosteronismo primario1.

La supresión de la actividad de renina plasmática tiene menor sensibilidad y especificidad1,13.

El test de captopril o la determinación del coeficiente aldosterona plasmática / actividad de renina plasmática (mayor de 20 - 30) no ofrece ventaja alguna sobre el test de infusión de salino61.

La confirmación de la presencia y localización de una tumoración adrenal se logra con técnicas radiológicas. Al respecto, la resonancia magnética y la tomografía axial computarizada muestran los mejores resultados ; inclusive con lesiones de menos de 1 cm de diámetro1,7,13,64.

En la Figura No 5 se muestra un fluxograma de diagnóstico13.


TRATAMIENTO

En la mayor parte de los casos, la extirpación quirúrgica de los adenomas productores de aldosterona logra la normotensión y la normalización de la bioquímica sanguínea . Como mínimo, la cirugía logra que el control de la presión arterial sea más fácil, empleando tratamiento médico en los pacientes con hipertensión arterial residual1,7,13.

En cuanto al manejo preoperatorio; una vez establecido el diagnóstico, amerita un curso de 3 a 5 semanas con espironolactona oral13,65.

De encontrarse hiperplasia bilateral, sólo se recomienda adrenalectomía unilateral (debido a los pobres resultados y complicaciones secundarias a extirpación bilateral)13. Las complicaciones post-operatorias a tener en cuenta son: hipoaldosteronismo e hipertensión sostenida. En el primer caso, usualmente ésta no es severa ni prolongada y generalmente puede suplirse con una adecuada ingesta de sal en vez de recurrir a la terapia con glucocorticoide o mineralocorticoide exógeno66,67. La hipertensión puede persistir por algún tiempo; pocos pacientes requieren años para normalizar su nivel. Puede presentarse hipertensión persistente en hombres mayores de 50 años y con múltiples adenomas o macronódulos. Inclusive puede esperarse (hasta en el 20% de los casos) la coexistencia de hipertensión arterial esencial o daño renal significativo1,13,68.

La terapia médica crónica se basa en Espironolactona (50-200 mg/d) , y si no es tolerada Amiloride, asociada o no a una tiazida.

Debe evitarse el uso concomitante de aspirina (por su efecto antagónico). Y como antihipertensivo adicional, bien pudiera emplearse un calcio antagonista o un IECA1. En caso de malignidad: varios inhibidores de la esteroidogénesis han sido útiles. El único agente efectivo probado es 0,p- DDD(mitotano)69.


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