Revista Peruana de Cardiología : Setiembre - Diciembre 1997

 

INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE LA ANGIOTENSINA

DR. JAIME ESPINOZA SOLIS*
DR. RICARDO CASTILLO CAMPOS**
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Rev. Perú Cardiol. 1997; XXIII (3): 104-6

 

INTRODUCCIÓN

Datos recientes, muestran un gran progreso en el manejo de la hipertensión arterial. La pogresión a una enfermedad severa ha disminuido y la hipertrofia ventricular izquierda ha sido prevenida o regresionada gracias a una terapia antihipertensiva adecuada. La incidencia de insuficiencia cardíaca ha sido también reducida y la morbilidad y la mortalidad por enfermedad coronaria y accidentes cerebrovasculares han disminuido.

Las cifras indican que a pesar de los esfuerzos, cerca del 50% de la población en terapia antihipertensiva no obtienen cifras de presión arterial adecuadas (menores de 140/90 mm Hg).

Los inhibidores de la enzima convertidora de la Angiotensina, representan el mayor avance en el manejo de la hipertensión arterial. Su capacidad terapéutica ha llevado a un incremento del control de la presión arterial y ha simplificado el manejo de muchos pacientes.

Los inhibidores ECA han sido extensamente estudiados y han demostrado que reducen la presión arterial, en la misma extensión que los beta bloqueadores y diuréticos que en pacientes de raza blanca, pero no en la misma magnitud en la raza negra.

 

MECANISMO DE ACCIÓN

Los inhibidores ECA son las drogas antihipertensivas vasodilatadoras efectivas. Estas drogas previenen la conversión de Angiotensina I, un octapéptido inactivo a Angiotensina II, la cual es un potente vasoconstrictor y estimulador de la Aldosterona.

En adición los inhibidores ECA previenen la degradación de Bradiquininas (sustancias vasodilatadoras) por inhibición de la quininasa II, una enzima que inactiva la bradiquinina. Los niveles de bradiquinina son incrementados, conduciendo a la síntesis de varias prostaglandinas (las cuales también actúan como vasodilatadoras). Por lo tanto, los inhibidores ECA tienen una acción combinada disminuyendo la generación de Angiotensina II e incrementando los niveles de bradiquinina y varias prostaglandinas (PGI-2, PGE-2).

La angiotensina II actúa como una hormona tanto en la circulación como en los tejidos locales, as¡mismo, es neuromodulador del sistema nervioso central. Se conoce también la presencia de un ECA tisular que se encuentra en los vasos sanguíneos, corazón y cerebro actuando en la regulación del flujo sanguíneo modulando la actividad simpática local y estimulando la hiperplasia e hipertrofía del músculo liso vascular y cardíaco.

La bradiquinina tiene efecto en el endotelio produciendo factores vasorelajantes y antiproliferativos (óxido nítrico EDRF, prostaciclina). Ejerce su acción vasodilatadora a través de la estimulación de receptores Beta 2 endoteliales específicos, causando la liberación de prostaciclinas, óxido nítrico y factor hiperpolarizante endotelial. Hay evidencia experimental que los inhibidores ECA estimulan la liberación de óxido nítrico y prostaciclinas por un mecanismo mediado por la bradiquinina. La bradiquinina ha sido implicada en procesos inmunológicos y no inmunológicos, incluyendo efectos en la quimiotaxis de Iso neutrófilos, fagocitosis y liberación de citoquinas linfoproliferativas.


TIPOS-CLASIFICACIÓN

En estudios comparativos, los inhibidores ECA reducen la presión arterial en forma equivalente a otras medicaciones a excepción de la raza negra en los que hay pobre respuesta.

Los inhibidores ECA tienen ación similar, aunque difieren químicamente. Algunos contienen grupo sulfhidrilo como el Captopril, los que tienen grupo fosfínico como el Fosinopril. La mayoría de los inhibidores ECA tienen un grupo carboxílico.

Los inhibidores ECA difieren en la duración de acción y modo de eliminación, por lo tanto en su frecuencia de administración. Ellos producen algún grado de natriuresis y retención de potasio como resultado de la disminución de la secreción de aldosterona. La presión sanguínea disminuye debido al efecto vasodilatador y reducción de la resistencia periférica. El gasto cardíaco no se afecta a pesar de la reducción de la presión arterial, y hay usualmente un ligero incremento en la frecuencia cardíaca.


COMBINACIÓN

Estudios clínicos demuestran efectos aditivos o supraaditivos, cuando se combinan los inhibidores ECA y diuréticos tipo Tiazidas. El mecanismo de acción del inhibidor ECA es la remoción del efecto de la angiotensina II y conducir a una vasodilatación mediada por la quinina. Los diuréticos tiazídicos inducen natriuresis, asimismo esto está incrementado por una limitación en la estimulación de la secreción de aldosterona inducida por el inhibidor ECA.

Si un inhibidor ECA es usado como monoterapia, pequeñas dosis deberán ser prescritas inicialmente, las dosis máximas sugeridas pueden ser más bajas que las recomendadas por la información brindada. Más que un incremento máximo se recomienda asociar una pequeña dosis de diuréticos.

La combinación de un calcio-antagonista y un inhibidor ECA puede ser dada, ya que ambas clases de drogas tienen efectos aditivos. El mecanismo postulado se basa en que el reflejo de la actividad simpática y la estimulación del eje Renina-Angiotensina-Aldosterona inducida por el Calcio-antagonista es luego bloqueado por el inhibidor ECA, por ejemplo: felodipino + enalapril.


EFECTO VALLE-PICO

El efecto valle pico está directamente relacionado con el intervalo de dosis seleccionado y como una consecuencia de la variabilidad individual, y en el caso de los inhibidores ECA a una dependencia de la dosis. Los inhibidores ECA constituyen una clase de agentes antihipertensivos que exhiben una farmacocinética no lineal, en asociación con enlaces saturables de la droga activa a la ECA, tanto en el plasma como en tejidos. Sin embargo esta no-linearidad en la farmacocinética contribuye significativamente a la dosis dependencia del valle-pico.

Por ejemplo el Lisinopril tiene un valle-pico entre 40-80%. Bajas dosis de lisinopril producen un valle-pico menor del 30%, mientras que el valle-pico mejora a más del 50% al incrementar la dosis a 20 mg.

Es de importancia clínica que este cambio de un valle-pico subóptimo a un aceptable ocurra en un rango terapéutico recomendado, de la más baja dosis que puede ser usado al inicio del tratamiento, a la dosis usual de mantenimiento.


INHIBIDORES ECA Y ENDOTELIO

La investigación actual está evaluando estrategias que puedan mejorar la función endotelial arterial. Hay una posibilidad atractiva, si tales estrategias pueden ser implementadas tempranamente en el proceso de la enfermedad, pudiendo ser posible prevenir o retardar la aterogénesis. Aún en enfermedad avanzada, la modificación de la disfunción endotelial en las arterias coronarias podría disminuir la propensión a la vasoconstricción y trombosis, y a la vez reducir el riesgo de eventos cardiovasculares agudos. Los inhibidores ECA, como el Quinapril ha mostrado mejorar la función endotelial coronaría en pacientes con ateroesclerosis. Este efecto puede contribuir al potencial efecto antiisquémico de esta clase de drogas, y puede ser mediado en parte por la supresión de la producción de radicales superóxidos de la pared vascular. Tales hallazgos sugieren un importante enlace entre el sistema renina-angiotensina y el sistema L-arginina-óxido nítrico en la pared vascular.

Por lo mencionado, los inhibidores ECA pueden mejorar la fisiología endotelial coronaria y por lo tanto reducir la incidencia de eventos clínicos cardiovasculares.


INHIBIDORES ECA-RIÑÓN-DIABETES MELLITUS

En 1987, Parving reportó que 11 pacientes con diabetes mellitus tipo,I quienes tenían evidencia de nefropatía, la terapia antihipertensiva reducía la caída de la filtración glomerular. Las mediaciones usadas fueron metoprolol, hidralazina, metildopa, guanetidina y un diurético. Estudios posteriores demostraron que la terapia antihipertensiva disminuye la proteinuria si la presión arterial es reducida. En un estudio multicéntrico randomizado, en pacientes con diabetes tipo I y nefropatía, se comparó Captopril con placebo. Aproximadamente el 75% eran hipertensos. Hubo una significativa reducción en la progresión de la enfermedad renal a un estadio final o muerte, así como una disminución en un 50% en el tiempo que llega a doblar el valor de la creatinina sérica en el grupo con Captopril. Es por lo tanto que el inhibidor ECA, es de valor en el manejo del diabético tipo I, quien tiene alguna evidencia. pero también en pacientes con diabetes tipo II es un esfuerzo de detener la progresión de la enfermedad renal.

Existe un riesgo en el uso de los inhibidores ECA en pacientes renales. Hay un peligro de empeoramiento de la función renal con posible insuficiencia renal aguda e hipercalemia. Los pacientes deben ser cuidadosamente monitorizados. Es probablemente prudente no dar inhibidores ECA en pacientes con creatinina sérica mayor de 3 mg/dl.


EVENTOS ADVERSOS

Los eventos adversos de los inhibidores ECA son relativamente infrecuentes a excepción de la tos (3-20%). Si es reconocida tempranamente, el paciente no llega a ser sometido a exámenes diagnósticos de alergia, bronquitis o enfermedades pulmonares. La tos, usualmente, pero no siempre desaparecerá al 3º al 5º día luego de la suspensión del fármaco. Se ha reportado la mayor frecuencia en las mujeres. La etiología es desconocida, pero puede ser relacionado a valores incrementados de la bradiquinina o sustancia P. Hipotensión postural y sensación de mareo puede ocurrir en pacientes que reciben diurético.

El angioedema es raro, pero puede ser serio, hay un inicio agudo de la dificultad respiratoria y/o deglutir. Ocurre entre los primeros días a la 1a semana de tratamiento. Una erupción macular puede ser visto ocasionalmente (3-5%).


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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