Revista Peruana de Cardiología : Setiembre - Diciembre 1997

 

DIURÉTICOS Y BETABLOQUEADORES EN EL TRATAMIENTO DE LA
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

DR. SEGUNDO GALLARDO VALLEJO*


Rev. Perú Cardiol. 1997; XXIII (3): 80-0


DIURÉTICOS

Constituyen los medicamentos más frecuentemente prescritos para tratar la hipertensión arterial, pero su uso ha ido decayendo en los últimos cinco años. Se ha reconocido y probado que diuréticos y betabloqueadores reducen la morbi-mortalidad cardiovascular total a pesar de los efectos colaterales y bioquímicos que generan.

En el mundo actual existe una creciente opinión acerca del costo del cuidado de la salud y el uso de diuréticos también es defendido meramente sobre la base del costo por tableta1.

 

CLASIFICACIÓN

Los diuréticos difieren en su estructura y en su mayor acción dentro del Nefrón; estas diferencias determinan su eficacia relativa como se manifiesta en la máxima cantidad de cloruro de sodio filtrado y excretado2.

 

TUBULI PROXIMAL

Los diuréticos que actúan en este nivel (Inhibidores de la anhidrasa carbónica, agentes osmóticos) rara vez son usados para el tratamiento de la hipertensión arterial.

 

SEGMENTO DE DILUCIÓN

Los diuréticos tiazídicos son los que actúan en este nivel y son los que inician la terapéutica; la Clortalidona e Indapamida son estructuralmente diferentes, aunque fuertemente relacionadas con las tiazidas.

 

ASA DE HENLE

Los diuréticos que actúan en este segmento se usan si la función renal está severamente dañada. Ejm.Creatinina sérica mayor de 2.5 mg/dl. y son denominadas diuréticos de asa; si es necesario también se usa metolazona.

 

TUBULI DISTAL Y COLECTOR

En este nivel actúan los diuréticos retentores de potasio que pueden asociarse a los agentes Kaliuréticos para reducir los efectos de la hipokalemia; y por ésta misma razón son antihipertensivos débiles.

Nuevos agentes diuréticos tales como Mefrusida y Xipamida, están siendo investigados, incluyendo aquellos que no aumentan la pérdida de potasio3.

 

TIAZIDAS

MECANISMO DE ACCIÓN

Los diuréticos tiazídicos; actúan inhibiendo el cotransporte de cloro y sodio en la membrana del lumen del segmento de dilución (parte inicial del tubuli contorneado distal) donde el 5 - 8% del sodio filtrado es normalmente reabsorbido2.

El volumen del fluido plasmático y extracelular están en ese modo disminuidos y el gasto cardíaco cae4.

Los mecanismos humoral y contraregulatorio intrarrenal rápidamente restablecen la situación constante para que el ingreso y excreción del sodio estén balanceados dentro del 3º al 9º días de permanencia de un volumen de fluido corporal disminuido2.

Con el uso crónico; el volumen plasmático retorna parcialmente hacia lo normal pero al mismo tiempo, disminuye la resistencia periférica5.

Bloquear la estimulación reactiva en el sistema renina - angotensina - aldosterona al añadir un inhibidor ECA; potenciará la acción antihipertensiva, con una pequeña pérdida adicional del volumen de fluidos6.

Los diuréticos pueden elevar moderadamente los niveles de norepinefrina plasmática7.

 

CONGENERES DE LAS TIAZIDAS

INDAPAMIDA

Es una Sulfonamida Clorobenzénica que proporciona una acción antihipertensiva adicional, más allá de su efecto diurético, al disminuir la resistencia y reactividad vascular por 24 horas8,9.

Difiere de las tiazidas; al no alterar los lípidos sanguíneos; tiene propiedades antioxidantes y ha mostrado aumentar la génesis de prostaciclina in vitro e inhibición de la peroxidación de lipoproteinas de baja densidad; efecto que puede contribuir en una mejor protección cardiovascular10.

METOLAZONA

Derivado tiazídico; potente quinazolina de acción prolongada que conserva su efecto en presencia de insuficiencia renal; es un agente particularmente útil en pacientes con azotemia e hipertensión resistente11.

EFICACIA DE LAS TIAZIDAS

Cuando se usan solas; los diuréticos tiazídicos proporcionan eficacia similar a otros antihipertensivos. Los pacientes negros y ancianos responden mejor a los diuréticos que aquellos que no lo son, lo mismo que los jóvenes12.

Potencian el efecto de otras drogas, incluído los bloqueadores del calcio, dependiendo de la contracción del volumen de fluidos13 y la prevención de la acumulación de fluidos que frecuentemente acompaña al uso de otros fármacos antihipertensivos.

 

DOSIS Y DURACIÓN DE ACCIÓN

TIAZIDAS DOSIS DIARIA (mg) DURAC. DE ACCIÓN(hrs)
Bendroflumetizada 2.5-5.0 Más de 18
Benztiazida 12.5-50 12-18
Clorotiazida 125-500 6-12
Clorotiazida 0.5-2 18-24
Hidroclorotiazida 12.5-50 12-18
Hidroflumetiazida 12.5-5.0 18-24
Meticlotiazida 2.5-5.0 Más de 24
Politiazida 1-4 24-48
Triclormetiazida 1-4 24

COMPUESTOS RELACIONADOS CON SULFONAMIDA

Clortalidona 12.5-50 24-72
Indapamida 1.25-2.5 24
Metalazona 0.5-10 24
Quinetazona 25-100 18-24



La dosis diaria recomendada de diuréticos tiazídicos han variado de tan altas como 200 mg. de HCTZ o de dosis equivalentes de otras tiazidas en los años 1960 a tan pequeñas como 6.25 - 12.5 mg. actualmente.

Hipertensos con buena función renal; tendrán más efecto antihipertensivo con dosis pequeñas; con menos hipokalemia y otros efectos colaterales.

RESISTENCIA

Algunos pacientes ofrecen resistencia a la acción natriurética y antihipertensiva de los diuréticos por diversas razones:

• Excesiva ingesta de sodio en la dieta
• Insuficiencia renal (creatinina sérica arriba de 2.5 mg/dl o depuración debajo de 30 ml/min.) donde las tiazidas no funcionan.
• Alimentos que interfieren con la absorción y biodisponibilidad de diferentes diuréticos en grado variable.
• Fármacos antiflamatorios no esteroideos que interfieren parcialmente con los efectos de muchos diuréticos, particularmente por los cambios inducidos en la hemodinámica renal a través de inhibir la síntesis de prostaglandinas14.

 

EFECTOS COLATERALES

Están asociados con las dosis y la duración del uso de diuréticos, disminuyendo con dosis bajas.

HIPOKALEMIA

El porcentaje de pacientes que desarrollan hipokalemia varían desde cero hasta 40% y guarda estrecha relación con las dosis altas y los diuréticos de acción prolongada, lo mismo que con una elevada ingesta de sodio, siendo más susceptible el anciano debido a su más bajo potasio corporal total15.

 

CONSECUENCIAS

Con hipokalemia leve: debilidad muscular, poliuria; y propensión hacia la aparición de arritmias. Los pacientes que toman digitálicos pueden desarrollar toxicidad debido a que los digitálicos y la hipokalemia inhiben la bomba de Na+ K+ ATPasa; cuya actividad es esencial para normalizar el balance de electrolitos intracelular y el potencial de membrana.

ARRITMIAS VENTRICULARES Y ESTRÉS

Con el uso de diuréticos la concentración de potasio extracelular tiende a caer más que el nivel de potasio intracelular; por lo tanto la membrana celular se hiperpolariza y deriva en un aumento del umbral de excitación.

El problema puede ser más grande para los hipertensos quienes bajo estrés importante desarrollan frecuentemente arritmias ventriculares complejas, particularmente si tienen hipertrofia ventricular izquierda subyacente16.

Durante el estrés los receptores ß2 median la activación de la bomba Na+, K+,ATPasa haciendo que el K+ ingrese a la célula; en tanto, el nivel de K+ sérico baja significativamente en minutos, como sucede durante la infusión de epinefrina justo para alcanzar el nivel de estrés17.

Por lo tanto la hipokalemia inducida por la acción diurética previa, aumentará de manera semejante una hipokalemia más severa después del estrés o del uso de ß2 agonistas18. Bloquear los receptores beta que median el cambio de potasio explica la protección sobre mortalidad en los pacientes a quienes se les administra beta bloqueadores no selectivos después de un infarto de miocardio agudo. Se ha establecido que una dieta baja en potasio eleva la presión arterial; empeorando la resistencia a insulina19,20.

 

MANEJO DE LA HIPOKALEMIA INDUCIDA POR DIURÉTICO

Es preferible prevenir con dieta baja en sodio y alta en potasio y haciendo uso sólo de dosis necesaria de diurético. Los vegetales frescos pueden proporcionar una moderada cantidad de potasio, sin exceso de calorías. Si esto no es suficiente, se preferirá reemplazar con suplemento de K+.

 

HIPOMAGNESEMIA

Muchos de los problemas atribuidos a la hipokalemia pueden ser causados por hipomagnesemia.

Los diuréticos de asa, tienden a causar más pérdida de magnesio urinario que las tiazidas.

 

HIPERURICEMIA

La terapia con tiazidas induce hiperuricemia que no necesita tratamiento a menos que aparezcan depósitos gotosos en el riñón.

Si se necesitara tratamiento, la elección lógica es Probenecid para aumentar la excreción renal de ácido úrico21.

 

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DEL CALCIO

El tratamiento crónico con tiazida incrementa la reabsorción renal de calcio y disminuye la excreción de calcio urinario en un 40 - 50%22.

Una ligera elevación en el calcio sérico (0.1 a 0.2 mg/dl) es usual, y la hipercalcemia es muchas veces provocada en pacientes con hiperparatiroidismo pre-existente o hipoparatiroidismo tratado con vitamina D.

HIPERLIPIDEMIA

En concordancia con los datos desde Framingham; los cambios adversos en el nivel de lípidos, niegan grandemente los beneficios de la reducción de la presión arterial alcanzados por la terapia diurética23.

El mecanismo por el que las tiazidas producen hipercolesterolemia es desconocido; los cambios en el colesterol se relacionan con una disminución en la tolerancia de la glucosa que a su vez correlaciona con una baja en el potasio sérico24, tanto que la hipokalemia es mostrada como responsable, pero el mecanismo no ha sido establecido y puede ocurrir con dosis tan pequeña como 12.5 mg. de Hidroclorotiazida por día y en ausencia de una baja significativa en el potasio sérico25.


INTOLERANCIA A LA GLUCOSA Y RESISTENCIA A LA INSULINA

En los pacientes que toman tiazidas se han observado; resistencia a la insulina, deterioro de la tolerancia a la glucosa, precipitación de diabetes y empeoramiento en el control de diabéticos y muy raramente pueden precipitar coma hiperosmolar no cetónico26.

Con la resistencia a los efectos de la insulina sobre la utilización periférica de la glucosa; los niveles de glucosa sérica se elevan. El páncreas responde con aumento en la secreción de insulina y la hiperinsulinemia mantiene la homeostasis de glucosa.

Por lo tanto el uso de diuréticos en diabéticos será minimizado.


HIPONATREMIA

Ocurre menos comúnmente en hipertensos sin edema que en pacientes edematosos que reciben tiazidas por su efecto diurético.


IMPOTENCIA

Se ha reportado con la terapia diurética y puede ser más común que con otras drogas.


OTROS EFECTOS COLATERALES

Fiebre y escalosfrios, discracia sanguinea, colecistitis, pancreatitis, vasculitis necrotizante, nefritis intersticial aguda y edema pulmonar no cardiogénico, se han visto raramente; rash alérgico en la piel y fotosensibilidad también se han descrito27.


DIURÉTICOS DE ASA

Primariamente bloquean la reabsorción de cloruro por inhibición del sistema de cotransporte Na+/ K+/Cl- de la membrana luminal de la rama gruesa ascendente del asa de Henle, lugar donde el 35-45% del sodio filtrado es reabsorbido.

Son los más potentes y tienen un inicio de acción más rápido que las tiazidas. Sin embargo no son más efectivos en bajar la presión arterial o en causar menos efectos colaterales si se administran en cantidades equipotentes.


FUROSEMIDA (LASIX)

Su mayor uso es en pacientes con insuficiencia renal, en quienes se administra altas dosis para alcanzar una concentración luminal efectiva. Además, cuando se administra por vía endovenosa, proporcionan un rápido efecto antihipertensivo sumado a su acción diurética28.


EFECTOS COLATERALES

Los diuréticos de Asa pueden causar menos problemas metabólicos que los agentes de acción larga debido a su acción corta; con una duración de acción semejantes, los efectos colaterales son similares, hiperlipidemia, pancreatitis, reacciones alérgicas, los dos últimos también vistos con tiazidas29.


BUMETANIDA (Butinon)

Este producto es 40 veces más potente y dos veces más biodisponible que la furosemida en dosis equivalentes, su mecanismo de acción es idéntico.


ÁCIDO ETACRÍNICO (Edecrín)

Aunque difiere estructuralmente de la furosemida; primariamente actúa en el asa ascendente de Henle con igual potencia; se usa menos que furosemida, principalmente debido a su mayor propensión a causar pérdidas de la audición.


OTROS DIURÉTICOS DE ASA

Un número de diuréticos de asa están actualmente bajo investigación, incluido AZOSEMIDA, ETOZOLINA, MUZOLIMINA, PIRETAMIDA, y TORASENAMIDA.

MUZOLIMINA es de acción más larga y PIRETAMIDA puede introducir menor pérdida de potasio. Pequeñas dosis de TORASEMIDA han demostrado ser equipotentes con Hidroclorotiazida e introducir menos cambios bioquímicos30.

 

AGENTES RETENEDORES DE POTASIO

Estos fármacos actúan en el tubuli distal para prevenir la pérdida de potasio: Espironolactona como antagonista de la aldosterona, Triamterene y Amilorida como inhibidores discretos de la secreción de potasio31.

Los tres son efectivos en reducir la pérdida de potasio por acción diurética, pero una progresiva hipokalemia puede ocurrir con su cese32.

Es necesario ser cauteloso en su uso en personas con insuficiencia renal, en donde se puede desencadenar hiperkalemia, debido a una disminución en la capacidad para excretar potasio.


ESPIRONOLACTONA

La similitud estructural de la espironolactona con las hormonas mineralocorticoides capacita a este fármaco cuando se le administra en alta dosis, a inhibir completamente la ligazón de aquellos esteorides a sus receptores intracelulares, por lo tanto antagoniza sus efectos fisiológicos31. Los tres usos clínicos para este antagonismo son:

• Como prueba diagnóstica y terapia relativamente específica para la hipertensión asociada a hiperaldosteronismo primario.
• En estados edematosos tales como nefrosis y cirrosis con ascitis, en donde hay niveles muy altos de aldosterona, juega un rol muy importante como diurético.
• Como un inhibidor de la Aldosterona, que media el intercambio de Na+ y K+ en el tubuli distal, para prevenir la pérdida de potasio con los diuréticos tiazídicos. El fármaco proporciona un efecto antihipertensivo significativo si se le administra en dosis modestas. Los antagonistas de la Aldosterona pueden ser más ampliamente usados si los efectos inhibitorios de la fibrosis miocárdica vistos en experimentación animal fueran vistos en humanos33.

 

EFECTOS COLATERALES

Impotencia y Ginecomastias en el hombre y senos delicados en mujeres son los mayores efectos colaterales.

La natriuresis inducida por espironolactona es antagonizada por aspirina34.

 

TRIAMTERENO (Dyazide)

Aunque el Triamtereno tiene menor efecto antihipertensivo intrínseco que la espironolactona, actúa inhibiendo la pérdida de potasio con un efecto colateral no hormonal. Favorece el efecto natriurético de las tiazidas minimizando su efecto kaliurético31 y preservando los niveles de potasio y magnesio sérico y muscular35.

 

EFECTOS COLATERALES

Triamtereno puede ser excretado por la orina y ser depositado dentro del riñon.

Se ha reportado que el uso simultáneo de Triamtereno y el inhibidor de prostaglandinas Indometacina pueden inducir insuficiencia renal aguda reversible36.

 

AMILORIDA

Estructuralmente es diferente de Espironolactona y Triamtereno.

Tiene algún efecto antihipertensivo propio y puede potenciar el efecto de los diuréticos tiazídicos, mientras disminuye la pérdida renal de potasio.


EFECTOS COLATERALES

Náusea, flatulencia y rash de la piel e hiperkalemia son los efectos colaterales más serios.


BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES BETA ADRENÉRGICOS

Este grupo de fármacos inhibe el sistema nervioso simpático a nivel central y periférico.

Los efectos del Sistema Nervioso Simpático son mediados por nor-epinefrina (nor-adrenalina) liberada localmente desde la terminación nerviosa post ganglionar y epinefrina (adrenalina) liberada desde la médula adrenal. Estas acciones comienzan con la unión de las catecolaminas a los receptores localizados sobre la superficie externa de la membrana de la célula efectora. Ahlquist (1948) demostró que la respuesta a catecolaminas en los diversos tejidos estaban mediados a través de dos tipos de receptores, llamados alfa y beta. Subsecuentemente fueron caracterizados dos subtipos de beta receptores b1 y b237 y dos subtipos de alfa receptores denominados a1 y a238.

Desde entonces por lo menos 11 subtipos de receptores adrenérgicos han sido caracterizados; pero como necesitan ser avaluados farmacológicamente, ellos pueden ser subdivididos dentro de tres grandes familias:

• Beta receptores: que se acoplan a la proteína G estimulatoria, para activar la adenil ciclasa.
• Alfa 1 receptores: que se acoplan a distintas clases de proteínas G, para activar la síntesis del segundo mensajero trifosfato de inositol y diacilglicerol, y
• Alfa 2 receptores: que se acoplan a la proteína G inhibitoria, para inhibir la adenil ciclasa39.

Un número de fármacos actúan como agonistas (poseen afinidad y eficacia sobre el receptor) y/o antagonistas (tienen afinidad pero no eficacia, y por lo tanto antagonizan a los agonistas naturales). Los agonistas débiles denominados agonistas parciales, no pueden evocar la respuesta máxima de la que sea capaz la célula pero tiene alguna afinidad por el receptor, para antagonizar al agonista natural.

De los agentes usados actualmente para tratar hipertensión, algunos interfieren con la liberación normal de nor-epinefrina en la terminación nerviosa y son referidos como fármacos de bloqueo neuronal periférico; otros actúan a nivel central por estimulación de alfa receptores, otros bloquean los receptores alfa o beta sobre las células efectoras.

Después de los diuréticos se han constituído por muchos años los segundos fármacos antihipertensivos, aunque no son más efectivos que otros agentes antihipertensivos y pueden en ocasiones inducir serios efectos colaterales, son generalmente bien tolerados y ofrecen una especial ventaja de aliviar un número de enfermedades concomitantes.

En vista de su probada capacidad de proporcionar cardioprotección secundaria, después de un infarto del Miocardio Agudo, se tiene la esperanza que proporcionarán también, especial protección primaria de los eventos coronarios iniciales.

 

MECANISMO DE ACCIÓN

La inhibición competitiva de los beta bloqueadores sobre la actividad beta adrenérgica produce numerosos efectos sobre la función reguladora de la presión arterial, incluyendo una reducción del gasto cardíaco, una disminución en la liberación de renina, quizás una disminución en el flujo de salida neuro-simpático central, un bloqueo presináptico que inhibe la liberación de catecolaminas, y una probable disminución de la resistencia vascular periférica.

A pesar de la probable adaptación de la resistencia vascular periférica, los pacientes que toman betabloqueadores tienen debilitada su acción vasodilatadora en respuesta al ejercicio o a epinefrina40.

Los niveles de catecolaminas plasmáticas están elevados después del betabloqueo.


LIBERACIÓN DE RENINA

Los niveles de renina usualmente bajan después de la terapeútica beta bloqueadora; presumiblemente como reflejo de la mediación de los b2 receptores en la liberación de renina.


DIFERENCIAS FARMACOLÓGICAS

El uso clínico de los beta bloqueadores tiene tres diferencias mayores:

• Liposolubilidad
• Cardioselectividad
• Actividad simpáticomimetica intrínseca

La primera ayuda a determinar la duración y la constancia de acción; las dos siguientes ayudan a determinar el patrón de efectos colaterales. En la práctica no se ha visto que alguna de ellas interfieran con la eficacia antihipertensiva41.


LIPOSOLUBILIDAD

Los betabloqueadores tienen grados variables de liposolubilidad. Aquellos que son más liposolubles (lipofílicos) tienden a ser extensamente metabolizados en el hígado. La biodisponibilidad de estos betabloqueadores es por lo tanto menor después de la administración oral que después de la administración endovenosa.

Los menos liposolubles (lipofóbicos) escapan al metabolismo hepático y son principalmente excretados por los riñones, sin cambios. Como resultado; la duración de su vida media plasmática es mucho más larga y puede alcanzar concentraciones plasmáticas más estables; además tienen menor ingreso en el cerebro y por lo tanto causan menor efectos colaterales en el sistema nervioso central42.


CARDIOSELECTIVIDAD

Todos los betabloqueadores utilizables actualmente, antagonizan competitivamente los receptores b1 cardíacos, pero varían en el grado de bloqueo de los receptores b2 en tejidos extracardíacos. Sin embargo se ha visto pequeña diferencia en la eficacia antihipertensiva entre aquellos que son más o menos cardioselectivos41.

Hay que tener presente las siguientes consideraciones:

• Ningún betabloqueador es cardioselectivo puro; particularmente en grandes dosis.
• Ningún tejido contiene exclusivamente solo un subgrupo de receptores. El corazón tiene ambos con predominancia de
b1; los bronquios tienen ambos con predominancia de b2. Además el número de receptores b2 cardíacos aumentan después del bloqueo b143.
• Durante un ataque de asma; donde son necesarios niveles altos de catecolaminas; un mínimo grado de bloqueo
b2 a partir de un agente cardioselectivo puede causar dificultades.
• Efectos colaterales sobre vasodilatación periférica pueden ser reflejados no sólo por bloqueo
b2 receptores, sino por bloqueo b1 que media la caída del gasto cardíaco y el flujo de los miembros.

Ninguno de los agentes cardioselectivos tienen alguna ventaja; han mostrado disturbios sobre el metabolismo de lípidos y carbohidratos en menor grado que los agentes no selectivos y permitirán en los diabéticos No Insulino Dependientes una elevación más rápida del azúcar que una reacción hipoglicémica.

De otro lado; en presencia de ciertas enfermedades concomitantes tales como migraña y tremor un efecto b2 selectivo puede ser preferible.

También los receptores b2 están implicados en la hipokalemia inducida por el estrés; tanto que los agentes no selectivos bloquearán esta caída del potasio plasmático más que los selectivos. Esto puede tener relevancia clínica desde que la hipokalemia inducida por estrés puede causar muerte súbita44.

 

ACTIVIDAD SIMPÁTICOMIMETICA INTRÍNSECA (AGONISTA PARCIAL)

Cuando la actividad simpática es baja, el agonista parcial actúa como un agonista, cuando la actividad simpática es alta el agonista parcial actúa como un agonista45. La presencia clínica de la actividad simpáticomimetica intrínseca puede verse reflejada en:

• Menos bradicardia
• Menos Broncoespasmo
• Menos Flujo sanguíneo Periférico
• Menos disturbio del metabolismo lipídico

Pueden mejorar el rendimiento del ejercicio y el acondicionamiento, pero la reducción de la presión sistólica es limitada respecto de la obtenida con los beta bloqueadores sin ISA.

 

EFICACIA

Los betabloqueadores se han propuesto como monoterapia inicial para hipertensos jóvenes y de edad media, especialmente hombres blancos, y en pacientes con isquemia miocárdica y con gran estrés46.


RELACIÓN CON EL ESTADO DE LA RENINA

Se ha evidenciado una menor respuesta antihipertensiva en los pacientes negros, no así en los pacientes ancianos47.


USOS ESPECIALES DE LOS BETABLOQUEADORES EN HIPERTENSOS

ENFERMEDAD CORONARIA COEXISTENTE

Pacientes con angina variante debido a espasmos coronarios pueden tener problemas de empeoramiento con betabloqueadores no cardioselectivos aparentemente desde los efectos vasculares b2.


INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA

Aunque generalmente están contraindicados en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva; aquellos con cardiomiopatía dilatada pueden tener ayuda, particularmente con dosis bajas de betabloqueadores con efectos vasodilatadores48.


PACIENTES QUE NECESITAN TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA VASODILATADORA

Cuando los agentes vasodilatadores se usan solos producen estimulación simpática refleja en el corazón. El uso simultáneo de beta bloqueadores previene el aumento no deseado del gasto cardíaco; reduce la incomodidad del paciente y amortigua el efecto antihipertensivo de los vasodilatadores.


PACIENTES CON HIPERTENSIÓN HIPERKINÉTICA

Algunos hipertensos tienen un gasto cardíaco alto. Los beta bloqueadores son particularmente efectivos en tales pacientes; pero la reducción en la capacidad de ejercicio puede restringir su uso en atletas jóvenes.


PACIENTES CON MARCADA ANSIEDAD Y ESTRÉS

Las manifestaciones somáticas de ansiedad: temblor, sudoración y taquicardia, se puden reducir con beta bloqueadores, los cuales han mostrado ser útiles para violinistas, cirujanos, conductores de autos de carrera, y los que sufren fobias o ataques de pánico; también en pacientes con el síndrome de abstinencia alcohólica o los del día siguiente de la cirugía.

Los beta bloqueadores pueden ser usados con éxito en pacientes con migraña, temblor intencional o glaucoma.


EFECTOS COLATERALES

Los efectos colaterales de los agentes beta bloqueadores reflejan el bloqueo de los receptores b1 y b2, en tanto se ha notado que con el uso de los bloqueadores más cardioselectivos se tiene menor efecto b2.


SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Insomnio, pesadilla y alguna forma de depresión, ocurren en algunos pacientes, aunque probablemente con menor frecuencia con los agentes b1 selectivos.


METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS

Los diabéticos pueden tener problemas adicionales con los beta bloqueadores, la respuesta a la hipoglicemia es mediada por epinefrina particularmente en aquellos que son insulino dependientes ya que ellos son también deficientes en glucagon. Si estos pacientes se sienten bien con hipoglicemia, el beta bloqueo de epinefrina retrasa el retorno del azúcar sanguíneo.

Entonces, los más cardioselectivos son preferibles para aquellos pacientes susceptibles a la hipoglicemia, pero todos los beta bloqueadores pueden retrasar la recuperación. Sin embargo una reacción hipoglicémica puede precipitar una marcada elevación de la presión arterial.

Los diabéticos No Insulino dependiente pueden hacerse más hiperglicémicos cuando se administra un beta bloqueador y mucho más si también reciben un diurético. Una gran población de hipertensos no diabéticos pueden tener un riesgo más alto para desarrollar diabetes cuando son tratados con beta bloqueadores49.

El efecto puede reflejar la resistencia a la insulina. Habiéndose observado que se acompañan siempre de niveles plasmáticos más altos de insulina50.


METABOLISMO LIPÍDICO

Los beta bloqueadores sin actividad simpaticomimética intrínseca elevan los triglicéridos, disminuyen HDL colesterol y tienen pequeño efecto sobre LDL colesterol. Los efectos son menores con agentes cardioselectivos y generalmente no se ven con agentes que tienen actividad simpaticomimética intrínseca (Pindolol) o con efectos vasodilatadores (Celiprolol).

Dos mecanismos han sido propuestos; un efecto sobre la síntesis de lipoproteina hepática, probablemente relacionado a la reducción de la actividad de la lipoproteinlipasa50. El problema puede nacer desde una disminución en el flujo sanguíneo periférico pues no se ha visto con los agentes que causan vasodilatación.


PULMONAR

La mitad o más de los pacientes asmáticos desarrollarán broncoespasmo cuando se administra propranolol. Con un agente cardioselectivo se tendrá menos incomodidad y si necesitan inhalar un beta agonista responderán mejor. Lo mismo sucederá con los pacientes portadores de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.


FUNCIÓN RENAL

Aunque el uso crónico de propranolol mostró reducir la filtración glomerular y la tasa de flujo sanguíneo renal. Es raro ver disfunción renal, incluso en aquellos que tienen insuficiencia renal subyacente51.


POTASIO

Una ligera elevación en el potasio sérico puede ser visto con el uso crónico de beta bloqueadores. Durante el ejercicio la elevación puede ser más grande.


METABOLISMO DEL CALCIO

Se puede apreciar un incremento del calcio debido a una disminución de la ligazón a la albúmina y un aumento del calcio ionizado; lo cual suprime la hormona paratiroidea; igualmente se ha visto un aumento en los niveles de fosfato.


CAPACIDAD DE EJERCICIO

Los beta bloqueadores reducirán la capacidad de hacer ejercicios, en parte debido al rápido inicio de la sensación de fatiga y la percepción subjetiva de que el ejercicio es más duro de ejecutar; lo cual puede nacer desde un mecanismo central que desde uno periférico. Además; el bloqueo b2 interfiere con respuestas metabólicas circulatorias del ejercicio; hecho que también se ve con los agentes cardioselectivos y con los agentes de alta actividad simpaticomimética intrínseca.

A pesar de estos problemas con el rendimiento, los beta bloqueadores son considerados los agentes de choque para suprimir la excesiva elevación de la presión arterial durante el ejercicio isotónico; lo que no puede suceder también con la elevación del ejercicio isométrico52.


IMPOTENCIA

Se ha mostrado impotencia con el uso de beta bloqueadores como con todo agente antihipertensivo53.


CIRCULACIÓN PERIFÉRICA

A pesar de los reportes de síntomas vasoespásticos en la mano; los estudios controlados de beta bloqueadores en pacientes con enfermedad vascular periférica establecida, no evidenciaron empeoramiento de la claudicación intermitente54.


PIEL Y TEJIDO CONECTIVO

Practolol es el único beta bloqueador con estructura acetanilida que puede causar síndrome oculomucocutáneo progresivo55.

También se ha observado empeoramiento de psoriasis con beta bloqueadores56.


SÍNDROME DE DESCONTINUACIÓN

En hipertensos que toman bloqueadores beta adrenérgicos, la súbita supresión puede derivar en síntomas sugestivos de sobreactivación simpática. Sin embargo el más frecuente y serio síndrome de descontinuación se ha visto en pacientes con coronariopatía subyacente que pueden experimentar angina, infarto o muerte súbita57. Por eso cuando se desee descontinuar una dosis, se hará progresivamente, la mitad cada 2 - 3 días deteniéndose después de la tercera reducción.


SOBREDOSIS

Una intoxicación masiva con beta bloqueadores puede causar hipotensión severa, aprehensión y coma; los cuales usualmente responden a una terapia beta agonista apropiada. Debemos reparar siempre si la sobredosis se produce con beta bloqueadores que tienen acción estabilizante de membrana (Ejm.Propranolol), propiedad farmacológica que puede ser responsable de las más altas tasas de muerte a diferencia de los que no tienen (Atenolol)58.


INTERACCIÓN MEDICAMENTOSA

Los fumadores responden menos ante los beta bloqueadores que ante los diuréticos. Otras interacciones consideran las reacciones presoras observadas durante la hipoglicemia; o las hipertensiones severas asociadas a la ingesta de agentes simpaticomiméticos.


MEDICAMENTOS QUE INTERACCIONAN CON BETA BLOQUEADORES

DISMINUYEN LA EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA

• Antiinflamatorios no esteroideos
• Rifampicina, tabaquismo y fenobarbital disminuyen los efectos de los agentes que son metabolizados en el hígado debido a inducción enzimática.
• Retiro de la Clonidina.

AUMENTAN LA EFICACIA ANTIHIPERTENSIVA

• Cimetidina
• Quinidina y alimentos aumentan la eficacia de los beta bloqueadores metabolizados en el hígado.

EFECTOS DE LOS BETA BLOQUEADORES SOBRE OTROS MEDICAMENTOS

• Combinado con antagonistas del calcio no hidropiridínicos (Diltiazem o Verapamil), puede ocurrir bloqueo cardíaco, inotropismo negativo y falla cardíaca.

• Con Reserpina puede provocar marcada bradicardia y síncope.

• Pueden aumentar los niveles séricos de teofilina, lidocaína y clorpromacina, debido a un reducido aclaramiento hepático.

• Los beta bloqueadores prolongan la hipoglicemia inducida por insulina y promueven hipertensión de rebote debido a una opuesta estimulación alfa. Todos los beta bloqueadores pueden mediar síntomas adrenérgicos de hipoglicemia y pueden agravar la diabetes.

• Los beta bloqueadores pueden hacer más difícil el control de dislipidemia.

• Fenilpropanolamina, seudoefredina, efedrina y epinefrina pueden causar hipertensión al inducir vasoconstricción por estimulación alfa opuesta.

• Aumentan la angina inducida por cocaína59,60.

PROPIEDADES DE ALGUNOS BETABLOQUEADORES
DROGA CARDIO-
SELECTIVIDAD
ISA ACTIV. ESTABILIZANTE DE MEMBRANA LIPOSOLUBILIDAD DOSIS USUAL (mg)
Acebutotol + + + ++ 200-1200
Alprenodol - ++ + +++ 400
Atenolol + - - - 25-100
Betaxolol + 0 0 - 5-40
Bisoprolol + 0 0 ++ 5-20
Carteolol - + 0 - 2.5-10
Carvedilol - 0 ++ ++ 50-100
Celiprolol + + 0 - 200-400
Esmolol + 0 0 - 25-300ug/kg/minIV
Labetatol - + 0 +++

200-1200

Metoprolol + - + +++ 50-200
Nadolol - - - - 20-240
Oxprenolol - ++ + +++ 60-480
Penbutolol - + + +++ 20-80
Pindolol - +++ + ++ 10-60
Propanolol - - ++ +++ 40-240
Sotalol - - - - 160-640
Timolol - - - +++ 20-40

 

SITUACIONES QUE AFECTAN LA SELECCIÓN DEL BETA BLOQUEADOR
CONDICIÓN CONTRAINDICACIÓN RELATIVA PREFERENCIA SI SE USA
CARDIACA -Insuficiencia Ventricular Izquierda Casi siempre

 

Alto ISA
-Bloqueo A. V de Alto Grado Casi siempre Alto ISA
-Bradicardia Severa Frecuente Alto ISA
-Angina variante Usual Alto ISA
-Angina Ninguno Poco ISA
VASCULAR PERIFËRICO -Severa claudicación Casi siempre Cardioselectivo, Alto ISA (dosis baja)
PULMONAR -Asma, Broncoespasmo
Siempre

 

Cardioselectivo
-Enfermedad Pulmonar Obstrucción Crónica Frecuente
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL -Depresión severa Usual Insoluble en lípidos
-Dificultad para dormir Raro Insoluble en lípidos
-Fatiiga Raro Insoluble en lípidos
-Migraña Ninguno No Cardioselectivo
DIABETES MELLITUS -Requiere insulina Frecuente Cardioselectivo
-No requiere insulina Raro Cardioselectivo
DESÓRDENES DE LÍPIDOS -Triglicéridos altos Frecuente Alto ISA
-HDLc bajo - -
ENFER. HEPÁTICA - Raro Insoluble en lípidos
ENFER. RENAL - Raro Insoluble en lípidos

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Hilleman E, Mohiuddin SM, Lucas BD Cost Analysis of initial antihypertension therapy [Abstract]. Circulation 1993; 88 (Part 2): 263.

2. Rose BD. Diuretic, Kidney Int 1991; 39:336-352.

3. Kaust, Howe BB, Johnston PA. Renal and antihypertensive effects of a novel eukalemic diurectic,ICI 207,828. J Pharmacol Exp Ther 1992; 260; 450-457.

4. Wilson IM, Freis Ed. Relationship between plasma and extracellular fluid volume - depletion and the antihypertensive effect of chlorothiazide. Circulation 1959; 20: 1028-1036.

5. Conway J, Lauwers P. Hemodynamic and hypotensive effects of long-term therapy with chlorothiazide. Circulation 1960 21:21-26.

6. Van Schaik Bam, Geykes GG, Mees EJD. The effect of converting enzyme inhibition on the enhanced proximal sodium reabsorption induced by chronic diuretic treatment in patients with essential hypertension. Nephron 1987; 47:167-172.

7. Lake CR, Ziegler MG, Coleman MD, Kopin IJ. Hydrochlorothiazide induced sympathetic hyperactivity in hypertensive patients. Clin Pharmacol Ther 1979; 26:428-432.

8. Campbell DB, Brackman F. Cardiovascular protective properties of indapamide. Am J Cardiol 1990; 65: 11H-27H.

9. Ocon J, Mora J. Twenty Four hour blood pressure monitoring and effects of indapamide. Am J Cardiol 1990; 65: 58H-61H.

10. Breugnot C, Lliou JP, Privat S, Robin F, Vilaine JP, Lenaerg A. In vitro and ex vivo inhibition of the modification of low-density lipoprotein by indapamide J Cardiovasc Pharm 1992, 20:340-347.

11. Miller RP, Woodworth JR, Graves DA, Locke CS, Steiger BW, Rotenberg KS. Comparison of three formulations of metolazone: bioavailability and pharmacologic effects. Cur Ther Res 1988; 43:1133-1142.

12. Materson BJ, Reda DJ, Cushman WC. Single drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo. N Engl J Med 1993; 328:914-921.

13. Finnerty FA Jr, Davidov M, Mroczek WJ, Gavrilovich L. Influence of extra cellular fluid volume on response to antihypertensive drugs. Circ Res 1970; 26 (Suppl 1): 71-80.

14. Pope JE, Anderson JJ, Felson DT. A meta-analysis of the effects of nonsteroidal antiinflamatory drugs on blood pressure. Arch Intern Med 1993; 153:477-484.

15. Flynn MA, Nolph EB, Baker AS, Martin WM, Krause G. Total body potassium in aging humans: a longitudinal study. Am J Clin Nutr 1989; 50:713-717.

16. James MA, Jones JV. An interaction between LVH and potassium in hypertension? J Hum Hypertens 1991; 5:475-478.

17. Struthers AD. Whitesmith R, Reid JL, Prior thiazide diuretic treatment increases adrenaline induced hypokalemia. Lancet 1983; 1: 1358-1363.

18. Lipworth BJ, McDevitt DG, Struthers AD. Electrocardiographic: changes induced by inhaled salbutamol after treatment writh bendrofluazide:effects of replacement therapy with potassium, magnesium and triamterene Clin Sci 1990; 78: 225-259.

19. Krishna GG, Miller E, Kapor S. Increased blood pressure during potassium depletion in normotensive men. N Engl J Med 1989; 320: 1177-1182.

20. Kaplan NM, Carnegie A, Raskin P, Heller JA, Simmons M. Potassium Supplementation in hypertensive patients with diuretic induced hypokalemia. N Engl J Med 1985; 312:746-749.

21. Dykman D, Simon EE, Avioli LV, Hyperuricemia and uric acid nephropathy. Arch Intern Med 1987; 147: 1341-1345.

22. Gesek FA, Friedman PA, Mechanism of calcium transport stimulated by chlorotiazide in mouse distal convoluted tubule cells. J clin Invest 1992; 90: 429-438.

23. Ames R. Effects of diuretic drugs on the lipid profile. Drugs 1988; 36:33-40.

24. Langford et al. The effect of thiazide therapy on glucose, insulin and cholesterol metabolism and of glucose on potassium: results of a cross-sectional study in patients from the hypertension detection and follow up program. J Hum Hypertens 1990; 4:491-500.

25. Ames RP Thiazide induced hyperlipidernia is not caused by hypokalemia (Abstrat). Am J Hypertens 1989; 2:98.

26. Fonseca V, Phear DN . Hyperosmolar nonketotic diabetic syndrome precipitated by treatment with diuretics. Br Med J 1982: 284:36-37. 27.

27. Diffey BL, Langtry J. Phototoxic potential of thiazide diuretics in normal subjects. Arch Dermatol 1989; 125:1355-1358.

28. Sechi LA, Palomba D, Bartoli E. Acute effects of furosemide on blood pressure in functionally anephric, volume - expanded rats [Abstract]. J Hypertens 1992, 10:S59.

29. Sullivan TJ. Cross reactions among furosemide, Hydrochlorothiazide and sulfomamides. JAMA 1991, 265:120-121.

30. Baurngart P. Torasemide in comparison with thiazides in the treatment of hypertensión. Cardiovasc Drugs Ther 1993; 7:63-68.

31. Krishna GG, Shulman MD, Narins RG, Clinical use of the potassium sparing diuretics. Semin Nephrol 1988; 8:354-364.

32. Sawyer N, Gabriel R. Progressive hypokalaemia in elderly patients taking three thiazide potassium sparing diuretic combinations for thirty six months Postgrad Med J. 1988; 64:434-437.

33. Weber KT, Brilla CG, Carripbell SE, Reddy HK. Myocardial fibrosis and the concepts of cardioprotection and cardioreparation. J Hypertens 1992: 10:S87-S94.

34. Tweeddale MG, Ogilvie RI. Antagonism of spironolactone induced natriuresis by aspirin in man. N Engl J Med 1973; 289:198-200.

35. Widmann L, Dyckner T, West P.O. Effects of triamterene on serum and skeletal muscle electrolytes in diuretic treated patients. Eur J Clin Pharmacol 1988: 33:577-579.

36. Sica DA, Gehr TWB, Triamterene and the kidney. Nephron 1989; 51:454-461.

37. Lands AM, Arnold A. McAuliff JP. Ludurena FP, Brown TG Jr. Differentiation of receptor systems activated by sympathomimetic amines. Nature 1967; 214:597-598.

38. Langer SZ. Presynaptic regulation of catecholamine release. Biochem Pharmacol, 1974: 23:1793-1800.

39. Strasser RH, lhl Vahl R, Marquetant R. Molecular biology of adrenergic receptors J. Hypertens 1992; 10:501-506.

40. Lenders JWM, de Boo T, Lemmens WAJ, Reyenga J, Thient. T. Impaired vasodilation during long-term B1, selective B Blockade in hypertensive patients. Clin Pharmacol Ther 1988; 44:195-201.

41. Fitzgerald JD. The applied pharmacology of beta adrenoceptor antagonists (beta blockers) in relation to clinical outcomes. Cardiovasc Drugs ther 1991: 5:561-576.

42. Yudofsky SC. B-blockers and depression. The clinician's dilemma JAMA 1992; 267:1826-1827.

43. Kaumann AJ, Some aspects of heart beta adrenoceptor function. Cardiovasc Drugs Ther 1991; 5:549-560.

44. Brown MJ, Brown DC. Murphy MB. Hypokalemia from beta receptor stimulation by circulating epinephrine. N Eng1 J Med 1983: 309:1414-1419.

45. Cruickshank JM. The case for beta blockers as first line antihypertensive therapy. J Hypertens 1992; 10:S21-S27.

46. Drayer JIM, Keim HJ, Weber MA, Case DB, Laragh JH. Unexpected pressor responses to prapranolol in essential hypertension. An interaction between renin, aldosterone and sympathetic activity. Am J Med 1976: 60:897-903.

47. Materson BJ, et al. Single drug therapy for hypertension in men. A comparison of six antihypertensive agents with placebo. N Engl J Med 1993. 328:914-921.

48. Persson H, Erhardt L. Beta receptor antagonists in the treatment of heart failure. Cardiovasc Drugs Ther 1991; 5:589-604.

49. Skarfors ET, Lithell HO. Selinus I, Aberg H. Do antihypertensive drugs precipitate diabetes in predisposed men? Br Med J.1989:298:1147-1152.

50. Lithell HOL. Effect of antihypertensive drugs on insulin, glucose, and lipid metabolism. Diabetes Care 1991: 14: 203-209.

51. Epstein M, Oster JR. Beta blockers and renal function: a reappraisal. J Clin Hypertens 1985; 1:85-99.

52. Hamada M, Kazatani Y, Shigematsu Y, Ito T Kokubu T, Ishise S. Enhanced blood pressure response to isometric handgrip exercise in patients with essential hypertension: effects of propranolol and prazosin. J Hypertens 1987; 5:305-309.

53. Medical Research Council Working Party on Mild Hypertension. Adverse reactions to bendrofluazide and propranolol for the treatment of mild hypertension. Lancet 1981; 2:539-543.

54. Radack K, Deck CB adrenergic blocker therapy does not worsen intermittent claudication in subjects with peripheral arterial disease. A meta analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 1991: 111:1769-1776.

55. Wright P. Untoward effects associated with practolol administration: Oculomuco cutaneous syndrome. Br Med J 1975; 1:595-598.

56. Savola J. Vehvilainen O. Psoriasis as a side effect of B. blockers. Br Med J 1987; 295:637.

57. Psaty BM, et al. The relative risk of incident coronary heart disease associated with recently stopping the use of B-blockers. JAMA 1990; 263:1653-1657.

58. Henry JA, Cassidy SC. Membrane stabilizing activity: a major cause of fatal poisoning. Lancet 1986; 1: 1414-1417.

59. Joint National Committee. The fifth report of the Joint National Committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993, 153:154-183.

60. National High Blood Pressure Education Program. The Sixth Report of the Joint National Commitee on Prevention, Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication Nº 98. 4080,1997.