| ESTUDIO CLÍNICO COMPARATIVO ENTRE MUJERES CON ANGINA Y CORONARIOGRAFÍA ANORMAL Y NORMAL. SÍNDROME X
Dr Aldo Gutiérrez*
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Médico - Cardiólogo del Instituto de Cardiología de Lima ** Director - Médico del Instituto de Cardiología de Lima
RESUMEN Con el objeto de encontrar diferencias clínicas y/o electrocardiográficas en mujeres con angina, test de esfuerzo positivo y coronariografía normal (CN) vs mujeres con angina y cardiopatía coronaria (CC) documentada (sin infarto previo) que nos permitan hacer una mejor aproximación diagnóstica previa al estudio invasivo, se realizó un estudio retrospectivo de 38 pacientes consecutivos con CN y de 29 pacíentes con CC en un periodo de 12 años en el Instituto de Cardiología de Lima. En la presentación clínica los pacientes con CN (57±5 años) no difirieron de los pacientes con CC (64± 6 años) salvo por una mayor incidencia de fatiga (42% vs 7%, p<0.002) y de stress emocional (50% vs 24%, p<0.05) así como una menor presencia de R4 (50% vs; 83%, p<0.01) en los primeros. El grupo con CC mostró una mayor incidencia de BCRI en el ECG basal (29% vs 3%, p<0.01) y de una mayor prevalencia de arritmia ventricular en los evaluados por Holter de 24 h. (100% vs 9%, p<0.001). No hubo diferencia en cuanto a la presencia de isquemia silente ni en cuanto a los hallazgos radiológicos (Radiografía de Tórax) y ecocardiográficos. Las diferencias en cuanto a los parámetros ergométricos estudiados consistieron en: 1. La frecuencia cardiaca (FC) y el doble producto inicio y a 1mm de la
depresión del ST, así como máximo esfuerzo fueron significativamente mayores en el
grupo con CN. En resumen: dentro de los parámetros ergométricos FC, el doble
producto, el nivel de depresión del ST y tiempo de recuperación del mismo pueden servir
indicadores para diferenciar ambos grupos.
INTRODUCCIÓN Entre el 20% y el 30% de pacientes con angina pectoris que justifica realizar una arteriografía coronaria son encontrados que tienen arterias coronarias angiográficamente normales 1,19,32,40, 41. Una gran mayoría de estos pacientes tiene electrocardiograma de esfuerzo "positivo" (depresión del ST >1mm) y son considerados tener una respuesta falsa positiva2. Una de las observaciones más tempranas acerca de angina en mujeres, fue hecha por Sir William Osler 3, quien en 1892 describió que dolor anginoso sin enfermedad arterial coronaria era más común en mujeres que en hombres, teniendo un buen pronóstico y que fue caracterizado por discomfort a menudo de larga data. La Croix et al4, en un estudio epidemiológico del Instituto Nacional de Salud Americano, encontró que en mujeres blancas entre 25 y 54 años el diagnóstico de angina fue 2 veces más frecuente que en hombres, blancos de la misma edad. A pesar del diagnóstico clínico de angina pectoris, más del 50% de mujeres que son sometidas a angiografía coronaria tienen arterias coronarias normales comparado a menos del 10% en hombres 5,47,48. Mujeres con angina severa, cambios electrocardiográficos al esfuerzo sugestivo de isquemia y arterias coronarias normales, continúa fascinando a los clínicos y así mismo a los fisiólogos coronarios 6,7. El término Síndrome X fue primero usado por Kemp 6,8, en su comentario editorial, refiriéndose a un artículo de Arbogast y Bourassa 7, en el que estos autores comparaban las características de un grupo de pacientes con angina y arterias coronarias angiográficamente normales (grupo X) con los de un grupo de pacientes con angina y estenosis arterial coronaria. Subsecuentemente el término se usó para definir a pacientes con angiogramas normales quienes se presentaban con angina pectoris típica al esfuerzo 8,20,27. La respuesta al ejercicio de pacientes con Síndrome X9, parecen indistinguibles de los pacientes con enfermedad arterial coronaria10,11. En algunos pacientes con Síndrome X la respuesta de la presión arterial sistólica (PAS) y frecuencia cardíaca (FC) durante el ejercicio son desproporcionados a la carga de trabajo12 y puede sugerir una respuesta simpática inapropiada en la patogénesis de este síndrome38,39. Un reciente reporte 13 sugiere que el flujo sanguíneo miocárdico en reposo está incrementado en alguno de estos pacientes45,46. La FC controlada predominantemente por el sistema nervioso autonómico, pero además por reflejos centrales y periféricos e influencias hormonales, reflejan una respuesta fisiológica integrada 14. Investigaciones previas han demostrado que una menor FC que la normal en respuesta al ejercicio es un útil predictor de la presencia y severidad de enfermedad arterial coronaria 15,16. Debería ser deseable que pacientes con electrocardiograma de esfuerzo positivo, pero con arterias coronarias angiográficamente normales pudieran ser distinguidos de pacientes con enfermedad arterial coronaria por medios no invasivos. Recientemente ha sido sugerido17, que el curso de la depresión del segmento ST, durante y después del ejercicio puede ser útil en la identificación de pacientes anginosos con y sin enfermedad arterial coronaria18 y así mejorar la sensibilidad y la especificidad del Test de Esfuerzo. El objetivo de este estudio fue evaluar objetivamente si la depresión del ST, FC, PAS y Doble Producto máximo durante y después del ejercicio, pueden ser variables útiles en identificar pacientes anginosos con y sin enfermedad arterial coronaria por angiografía.
MÉTODOS Pacientes con Enfermedad Coronaria: 29 pacientes mujeres consecutivas con edades que oscilan entre 53 y 77 años (x=64 años) sin infarto previo fueron estudiadas en un periodo de 13 años en el Instituto de Cardiología de Lima.
Todos los pacientes tenían historia de angina pectoris crónica estable sin cambios apreciables en los síntomas durante los 3 meses previos: 21 pacientes (72%) tenía prueba de esfuerzo, de los cuales en 18 (86%) fue positiva por cambios del ST (depresión ST >2 1mm tipo horizontal o descendente), en 2 pacientes (10%) fue positiva por dolor típico y 1 paciente (4%) presentó una prueba dudosa. Además todos presentaron enfermedad coronaría demostrada por angiografía (reducción del diámetro interno >70%) de al menos 1 arteria mayor o principal: 7 pacientes (24%) tenían enfermedad de un vaso, 12 pacientes (41%) enfermedad de 2 vasos y 10 pacientes enfermedad de 3 vasos. Todos los pacientes estaban en ritmo
sinusal y ninguno tenía evidencia de insuficiencia cardiaca, cardiomiopatía o enfermedad
valvular.
Pacientes con Angina y Arterias Coronarias Normales: Este grupo de estudio consistió de 38 pacientes mujeres consecutivas en un período de 13 años con edades que oscilan entre 46 y 70 años (x=57 años).
Todos los pacientes tenían historia de angina típica; 34 pacientes (89%) tenían prueba de esfuerzo , los cuales en 26 pacientes (76%) fue positiva por los cambios del ST sugestivo pero no diagnóstico de isquemia con dolor anginoso típico y un paciente presentó una prueba de esfuerzo dudosa. Todos tenían arterias coronales normales angiográficamente, ninguna de las pacientes tenía cardiomapatía, enfermedad valvular incluyendo prolapso valvular mitral, insuficiencia casrdiaca o infarto del miocardio. En todos los pacientes fueron descartados, otras causas del dolor simulando dolor coronario, tales como síndrome de la pared torácica, disfunción esofágica, etc. Ergometría: Los electrocardiogramas de esfuerzo fueron realiuzados con el retiro de medicación antiginosa: nitratos y antagonistas de calcio fueron descontinuados por al menos 2 días antes del estudio y betabloqueadores 4 días antes del estudio. El protocolo de Bruce modificado fue usado en cada caso, parámetros para finalizar la prueba fueron anginas progresiva, depresión del segmento ST> 3 mm y fatiga.
Electrocardiogramas de 12 derivaciones y monitorización de la presión sanguínea fueron registrados durante el periodo control y en intervalos de 1 minuto durante el esfuerzo y por lo menos 7 minutos durante la recuperación. El comienzo de la depresión del segmento ST fue arbitrariamente considerada ser "temprano" si este fue < 4 minutos y tardío si este fue > 4 minutos. La duración de la recuperación fue considerado corto si este fue < 4 minutos y largo si este fue > 4 minutos. Tiempo, frecuencia cardiaca doble producto máximo (producto presión y FC) al comienzo de la depresión del ST a 1 mm de depresión del ST y al pico del ejercicio fueron también cuidadosamente medidos. Análisis de Datos: Los datos son
presentados como media ± desviación estándar.
RESULTADOS Los pacientes con enfermedad arterial
coronaria tenían más edad que los pacientes con coronarias normales (64±6 vs 57±5
años, p<0,005). Con respecto al tiempo de enfermedad no hubo diferencias
estadísticas.
Se encontró mayor frecuencia de 4.o ruido en el grupo con enfermedad coronaria (83% vs 50%, p< 0,01). En cuanto al electrocardiograma basal sólo se encontró una mayor incidencia de BCRI en el grupo con enfermedad coronaria (29% vs 3%, p<0,01). No se encontraron diferencias en los hallazgos radiológicos en la RX de tórax. Monitorización electrocardiográfica de 24 horas (Holter) se realizó en 11 pacientes con coronarias normales y en 8 pacientes con enfermedad coronaria encontrándose mayor frecuencia de arritmia ventricular en los últimos (100% vs 9%, p<0,001). Un solo paciente presentó Taquicardia Ventricular no sostenida del grupo de enfermedad coronaria. Ambos grupos presentaron porcentajes similares de episodios de isquemia silente y arritmia supraventricular. Los hallazgos de ecocardiograma de reposo fueron similares en ambos grupos. Prueba de Esfuerzo: De los 34
pacientes con anglografía normal en que se realizó prueba de esfuerzo, 26 pacientes
(76%) fue positiva por cambios del ST. Con respecto a los parámetros ergométricos comparativos, en ambos grupos se encontró que si bien el tiempo de inicio de la depresión del ST fue similar en ambos grupos, la FC y el doble producto de FC x PA fueron mayores en el grupo con coronarias normales (114 vs 96 Lat/min y 166 vs 141 Lat x mmHg x 10/min, p<0,08 y p<0,01 respectivamente). Cuando la depresión del ST alcanzó 1 mm tanto el tiempo de ejercicio como la FC y el doble producto fueron mayores en el grupo con coronarias normales (305 vs 222 seg, 127 vs 113 Lat/min y 212 vs 179 Lat x mmHg x 102/min, p<0,05, p<0,005 y p<0,01 respectivamente). Al máximo esfuerzo la depresión del ST fue mayor en el grupo con enfermedad coronaria (2,42 vs 1,97mm, p<0,05) mientras que la FC y el doble producto FC x PA fueron mayores en el grupo con coronarias normales (144 vs 128 Lat/min y 257 vs 221 Lat x mmHg x 102/ min, p<0,005 y p<0,01 respectivamente). El tiempo de recuperación de los cambios del ST fue mayor en el grupo con enfermedad coronaria (6,38 vs 3,7 minutos, p<0,005). Al comparar el grupo con coronarias normales con el subgrupo con enfermedad coronaria de 1 vaso se encontraron diferencias al inicio de la depresión del ST sólo en la FC, siendo mayor en el primer grupo (114 vs 97, p<0,05) y en el grado de la depresión del ST al máximo esfuerzo en el grupo con enfermedad coronada de un vaso que fue mayor (2.92 vs 1.97mm, p<0,025). Así mismo, el grupo con enfermedad de un vaso demoró más en revertir los cambios del ST en la recuperación (6,4 vs 3,7 minutos, p<0,005). Depresión de 1 mm del ST fue observado a una FC5115 Lat/min en 13 pacientes (72%) con enfermedad coronaría y sólo en 7 pacientes (27%) con coronarías normales, p<0,005. La recuperación de los cambios del ST fue prolongada (> 4') en 17 pacientes (94%) con enfermedad coronada y sólo 7 pacientes (29%) con coronarias normales, p<0,001.
DISCUSIÓN Este estudio ha demostrado que no existen diferencias importantes en la presentación clínica de pacientes mujeres con angina típica con coronarias angiográficamente normales (Síndrome X) y pacientes con enfermedad coronaria, como ya fue reportado por muchos investigadores previamente 6,19,35. Sí se encontró una edad promedio mayor en el grupo con enfermedad arterial coronaria demostrada y una mayor incidencia significativa de fatiga y stress emocional en el grupo de mujeres con angina típica y arterias coronarias angiográficamente normales. Numerosos estudios han mostrado que pacientes con Síndrome X pueden desarrollar isquemia miocárdica debido a una capacidad vasodilatadora deteriorada de la microcirculación coronaria 9,25,26,34. Ha sugerido que anormalidad funcional de los vasos prearteriolares intramiocárdicos está presente en tales pacientes 26,27, como es indicado por la provocación de isquemia miocárdica durante el marcapaseo atrial y la provocación de dolor anginal y depresión del segmento ST con agentes vasodilatadores, tales como dipiridamol 28,33,9,25, particularmente después de la administración de Ergovina28. Basado principalmente en observaciones clínicas y sobre la respuesta al tratamiento con agentes betabloqueantes 12 ha sugerido que un control simpático inapropiado juega un rol en la patogénesis de isquemia miocárdica en pacientes con Síndrome XI 28,36, 37. El aumento del tono simpático por estimulación a nivel de la médula oblongata ha demostrado aumentos de la FC y de la resistencia vascular sistémica en animales experimentales 21 y pacientes con Síndrome X 42,43,44. El estudio del rol específico del sistema nervioso simpático en la patogénesis del Síndrome X está más allá de la óptica de este estudio. Nuestro objetivo fue proporcionar evidencias objetivas de la conducta de la FC, PAS y doble producto en dos grupos de pacientes bien categorizados. Nuestros resultados demostraron que el tiempo total de esfuerzo fue similar en ambos grupos, no siendo un parámetro que ayude a diferenciar Síndrome X de enfermedad coronaria; este hallazgo está en oposición al encontrado por varios autores. Barlow 17, Neutel et al 24 y Pupita et al 10, encontraron una mayor tolerancia al esfuerzo, determinada por el tiempo en el grupo de pacientes con Síndrome X que en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Al evaluar los otros parámetros como la frecuencia cardiaca y el doble producto, hemos encontrado que los pacientes con Síndrome X alcanzaron valores mayores estadísticamente significativos esto está en concordancia con Pupita et al 10. Así mismo se encontró una mayor depresión del segmento ST en pacientes con enfermedad coronaria. Por lo tanto el grado de depresión del segmento ST durante el esfuerzo y la recuperación prolongada puede mejorar la detección del grupo con enfermedad arterial coronaría 18,22, 23. En resumen, los pacientes con coronariografía normal tenían menor edad, pero una mayor incidencia de fatiga y stress emocional. Así también la historia de dislipidemia no fue importante. Dentro de los parámetros ergométricos como la frecuencia cardiaca y el doble producto hemos encontrado mayores valores estadísticamente significativos en el grupo de mujeres con coronariografía normal. Así mismo se encontró una mayor depresión del segmento ST en pacientes con enfermedad coronaria por angiografía. El presente estudio sugiere que para el diagnóstico diferencial en pacientes con Síndrome X, los hallazgos arriba mencionados podrían ser de utilidad.
CONCLUSIONES 1. Pacientes con enfermedad arterial coronaria tenían más edad que los pacientes con coronarias normales. (64±6 vs 57±5 años, p<0,005). 2. En la presentación clínica, los pacientes con arteriograma normal no difirieron de los pacientes con arteriograma anormal salvo por una mayor incidencia de fatiga (42% vs 7%, p<0,002) y de stress emocional (50% vs 24%, p<0,05) así como una menor presencia de R4 (50% vs 83%, p<0,01) en los primeros. 3. El grupo con arteriograma normal mostró una menor incidencia de
BCRI en el EKG basal (3% vs 29%, p<0,01) y de una menor prevalencia de arritmia
ventricular en los evaluados por Holter de 24 horas (9% vs 100%, p<0,01). 4. La FC y el Doble Producto al inicio de la depresión del ST fueron mayores en el grupo con coronariografía normal (114 vs 96 Lat/min y 166 vs 141 Lat x mmHg x 102/min, p<0,005 y p<0,01, respectivamente). 5. El tiempo (T), FC y el Doble Producto a 1 mm de depresión del ST fueron más altas en el grupo con coronariografía normal (305 vs 222 seg, 127 vs 113 lat/min y 212 vs 179 lat x mmHg x 102/min, p<0,05, p<0,005 y p<0,01, respectivamente). 6. Al máximo esfuerzo la depresión del ST fue menor en el grupo con coronariografía normal (1,97 vs 2,42 mm, p<0,005) así como la FC y doble producto fueron también mayores (144 vs 128 lat/min y 257 vs 121 lat x mmHg x 101/min, p<0,005 y p<0,01, respectivamente). 7. El tiempo de recuperación de los cambios del ST en el postesfuerzo fue menor en el grupo con arteriografía normal (3,7 vs 6,83 min, p<0,005). 8. Depresión de 1 mm del ST fue observado a una FC<115 lat/min en el 72% de los pacientes con coronariografía anormal y sólo en el 27% de pacientes con coronariografía normal (p<0,005).
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