MAPA: Carga y Área Hipertensiva Sistólica Diurna DR. JORGE ISAAC RODRÍGUEZ MONTES DE OCA* (*) Médico Asistente del Departamento de Cardiología del Hospital Militar Central
RESUMEN Se estudiaron prospectivamente 63 pacientes hipertensos y 9 normotensos. Los hipertensos fueron divididos en dos grupos, en el primero, se consideró una Carga Hipertensiva (CH) mayor de 40% y en el segundo la CH fue menor de 40%. Los hipertensos fueron diagnosticados clínicamente de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS). Posteriormente, se les realizó Monitoreo Ambulatorio de la Presión Arterial (MAPA) de 24 horas, comparándose con los normotensos. En el presente ensayo, se planteó poner a consideración el Área Hipertensiva (AH), en la evaluación del MAPA. El objetivo fundamental fue realizar el estudio del Área Hipertensiva Sistólica Diurna (AHSD), y se confrontó con la CH. Se concluyó que el MAPA es un método importante para el diagnóstico, seguimiento y pronóstico del paciente hipertenso, con una proyección de tipo longitudinal. La CH revela la magnitud del daño en el órgano blanco causado por la injuria hipertensiva. El AHSD refuerza objetivamente la importancia del MAPA, en la consideración de la Hipertensión Arterial (HTA) , y su correlación con la CH tiene significancia estadística. Palabras clave: Carga Hipertensiva, Área Hipertensiva, MAPA.
Sixty-three hypertensive patients and nine normotensive patients were prospectively studied. Hypertensive patients were divided into two groups; in the first group, above 40% Hypertensive Load (HL) was considered, and in the second group, under 40%. Hypertensión (HTA) was diagnosed clinically, according to the World Health Organization (WHO). Then,24-hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring (ABPM) were performed, comparing the results to those of normotensive patients. The aim of this trial was to establish the Hypertensive Area (HA) in the evaluation of ABPM. The primary end-point was to study the Diurnal Systolic Hypertensive Area (DSHA) to cross data with HL. We conclude that ABPM is an important method for diagnosis, follow up and prognosis of hypertensive patients, with a longitudinal projection. HL reveals the amount of damage caused to target organs by hypertensive injury. The DSHA adds importance to ABPM for consideration of HTA, and its correlation with HL has high statistical significance. Key words: Hypertensive Load, Hypertensive Area, Ambulatory Monitoring of Blood Pressure (AMBP).
En 1897, Riva-Rocci introdujo el uso del esfigmomanómetro para medir la presión arterial (PA)(4). Desde entonces, su aplicación tuvo difusión universal con lo cual se generalizó el concepto de presión arterial clínica. En la actualidad, con las nuevas técnicas para medir la PA, como son el MAPA invasivo y especialmente no invasivo, se han conseguido instrumentos de alta confiabilidad que permiten estudiar la PA de manera longitudinal, evitándose los sesgos de la toma aislada de la PA, que conducen a una información de tipo transversal y no revelan exactamente el daño del órgano blanco que puede producirse por la entidad hipertensiva ( 1-2, 4-6, 9-11). Es ampliamente conocido que existen variaciones tensionales relativas a la toma aislada de la PA, cuando esta se realiza en casa y en el consultorio clínico (8, 13-15). Los avances tecnológicos en la medición de la PA, no significan que el clásico registro clínico sea desterrado sino, por el contrario debe tener la importancia de un valioso dato referencial en la práctica cardiológica (2). El MAPA, brinda una importante información de la PA durante las 24 horas del día, trazando un perfil de variabilidad en los tiempos diurno y nocturno para el caso de la PA sistólica, media y diastólica (1,3,5,7,10). En el presente ensayo, se plantea poner a consideración el concepto de Área Hipertensiva (AH) o área bajo la curva de presiones arteriales incrementadas. Esto implica la suma de las cifras de presión arterial que sobrepasan el umbral de normalidad y que forman figuras geométricas que al ser integradas configuran un área total (12) (Fig. l). En este trabajo el objetivo fundamental
es realizar el estudio del Área Hipertensiva Sistólica Diurna (AHSD) y confrontar con la
Carga Hipertensiva (CH) para obtener una herramienta de valoración de diagnóstico,
estratificación y pronóstico. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron prospectivamente 63 pacientes hipertensos y 9 normotensos. Los hipertensos fueron divididos en dos grupos; en el primero, se consideró a 48 pacientes con CH mayor de 40% y en el segundo, se analizó a 15 pacientes con CH menor de 40%. Es de notar, que CH significa cifras porcentuales incrementadas de PA que sobrepasan los parámetros de normalidad del nivel sistólico diurno. El límite de 40% en CH se fijó de acuerdo a lo ya publicado. Todos los pacientes acudieron a la consulta externa ambulatoria, durante el período comprendido entre febrero y agosto de 1996. Estos fueron diagnosticados clínicamente de HTA esencial, de grado leve y moderado, de acuerdo a los criterios de la OMS. Se les realizó el estudio MAPA de 24 horas, en donde se enfocó la atención específicamente en las presiones sistólicas diurnas. Los normotensos sirvieron para el control correspondiente. De este análisis de derivaron la AHSD y se consideró un software que determina la sumatoria de las áreas parciales horarias bajo la curva y por encima del parámetro sistólico de normalidad definido por la OMS. Fueron criterios de inclusión: - Consentimiento escrito y expreso del paciente para ser integrado al ensayo, lo que se aplicó también a los normotensos. - Pacientes hipertensos esenciales adultos, sin distinción de sexo y sin previo tratamiento hipotensor. - Porcentaje de sucesos de registro de PA sistólica diurna de 70% o más. - Pacientes hipertensos esenciales sometidos a un periódo de wash-out de 15 días. - Pacientes hipertensos sin evidencia de daño de órgano blanco. Fueron criterios de exclusión; - HTA maligna complicada o secundaria. - Infarto agudo miocárdico asociado a la HTA. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Arritmia cardiaca severa. - HTA asociada al embarazo. - Enfermedades metabólicas que pudieran influir en la PA (Enfermedad de Cushing, Hipertiroidismo, etc.). Se exceptuó la Diabetes Mellitus no insulino dependiente compensada. - Insuficiencia Renal. - Farmacodependencia y/o drogadicción. - Falta de voluntad para cumplir con las exigencias del estudio.
A todos los pacientes se les realizó el MAPA, utilizando una unidad de marca SAVE 33, de manufactura francesa, clasificada de nivel A por el Consejo Británico de Hipertensión Arterial. La información recogida se procesó en una computadora IBM Aptiva L-43. El tiempo diurno se consideró desde las 07:00 horas hasta las 22:00 horas y las cifras tensionales fueron registradas cada 20 minutos. El parámetro de normalidad en la programación del MAPA para el nivel sistólico fue 140 mm Hg. Para mejor análisis de los valores de la PA, se recomendó a los pacientes optar por un patrón convencional de actividades durante el día, evitando la siesta vespertina. Para el análisis estadístico, se correlacionó la CH y el AHSD con regresión lineal y se verificó el coeficiente de correlación y límite de confianza al 95% resultando un nivel de significación de P<0,05.
RESULTADOS Las principales características demográficas y clínicas se muestran en la tabla 1. Las figuras 2,3,4 y 5 exponen la
correlación que existe entre el AHSD y la CH. DISCUSIÓN Las observaciones realizadas en los pacientes hipertensos con CH diferentes, comparadas con normotensos, han permitido realizar correlaciones ya explicadas anteriormente, donde se puede apreciar la elevada significancia estadística que tienen. El objetivo primario de este trabajo enfoca recientes conceptos en la interpretación del MAPA, dando un enfoque racional para su evaluación. En la actualidad, los estudios de MAPA no tienen un patrón de interpretación general y todo queda a la apreciación de las curvas que se configuran, por lo que se sugiere una valoración más objetiva y racional del mismo. Para este fin, consideramos el AH como una herramienta consistente para la determinación de lo que la HTA está ocasionando en los órganos blancos. En este ensayo, se ha estudiado el tiempo sistólico diurno. De la misma manera, se da fundamental importancia al porcentaje de PA sistólica que el paciente soporta durante el tiempo diurno, como ha sido descrito y se correlaciona con el AHSD. El estudio del hipertenso antes del MAPA,
otorgaba un corte transversal y aislado de la PA, lo cual es diametralmente opuesto a lo
que hoy en día se obtiene con el primero, donde la observación es longitudinal. CONCLUSIONES El MAPA se constituye como un método importante para el diagnóstico, seguimiento y pronóstico del paciente hipertenso, siendo éste un estudio de tipo longitudinal y no transversal como hasta hoy se ha venido realizando. El concepto de CH revela la magnitud del daño del órgano blanco, al ser un parámetro porcentual del tiempo al que éstos son expuestos a la injuria de la HTA sistólica diurna. El AHSD representa una herramienta
derivada del MAPA, que refuerza de manera objetiva los alcances de ésta en materia de
estudio de la HTA y que tiene correlación estadísticamente significativa con la CH, para
catalogar cuantitativamente y a lo largo del día al hipertenso crónico. BIBLIOGRAFÍA 1. Richardson DW, Honour AJ, Fenton GW, Stott FH, Pickering GW; Variation in arterial pressure trhoughout the day and night. Clin Sci 1964. 26, 445-460. 2. Sokolow M, et.al.; Relationship between level of blood pressure measured casually and by portable recorders and severity of complications in essential hypertension. Circulation 1966, 34:279-98. 3. Millar-Craig MW, Bishop CN, Raftery EB. Circadian variation of blood pressure. Lancet 1978; 1:795-97. 4. Kennedy H, Horan M, Sprague M, et.al. Ambulatory blood pressure in healthy normotensive males. Am Heart J 1983: vol 106; 4:717-22. 5. Mancia G, Ferrari A, Gregorini L, et.al; Blood pressure and heart rate variabilities in normotensive and hypertensive human beings. Circ Res 1983; 53:96-104. 6. Parati G, et.al; Relationship of 24 hours blood pressure and variability to severity of target organ damage in hypertension. J Hypertens 1987; 5;93-98. 7. Gosse P, Jullien E, Reynaud P, Dallocchio M; Variations circadiennes de la tension arterielle. Arch Mal Coeur, 1988; 8 1 (Supp. HTA):247-50. 8. Pickering T; The influence of daily activity on ambulatory blood pressure. Am Heart J 1988; 116; 1141-5. 9. Yasky J, Ontanilla E, Yasky B; Monitorización ambulatoria de la presión arterial. R Fed Argent Card 1988; vol 17 Nº 4. 10. Mancia G. Ambulatory blood pressure monitoring: research and clinical applications. J Hypertens 1990. 8 (Suppl. 7): S1-S13. 11. Waeber B, Niederberger M, Nussberger J, Brunner HR, Ambulatory blood pressure monitoring in children, adolescents and elderly people. J Hypertens; 9/Suppl. 8 (S72-S74) 1991. 12. White WB; Accuracy and analysis of ambulatory blood pressure monitoring data. Clin Cardiol 1992. 15/10 Suppl. (II10-II13). 13. Parati G, Multi E, Omboni S, Mancia G. How to deal with blood pressure variability, ambulatory blood pressure recording. Edited by H. Brunner and B. Waeber. Raven Press, Ltd. New York, 1992. 14. Kuwajima I, Suzuki Y. Is white coat hypertension innocent?. Hypertension 2216 (826-831). 1993 15. Valverde A. Estudio del efecto de bata blanca y ritmo circadiano en la presión arterial de pacientes hipertensos mediante monitoreo ambulatorio de la presión arterial en 24 horas. Tesis para Bachiller en Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, 1995. |
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