DR. ENRIQUE RUIZ MOR¡*
* Jefe del Servicio de Cardiología del Instituto de Enfermedades Neoplásicas
Si una mujer nacía en 1900 tenía una expectativa de vida de sólo 48.3 años, pero si esta mujer hubiera nacido en 1990 su expectativa de vida sería de 79 años; y se espera que para el año 2050 la expectativa de vida de la mujer sea de 88.1 años(1): es decir que vamos a vivir en una sociedad longeva. Ya desde 1960 el segmento de la población "adulta" había crecido en comparación con la población "joven", y se preveía que iba en incremento, así al inicio del siglo prácticamente la menopausia comenzaba con el término de la vida en la mujer y solo un 61% de la población era postmenopáusica. Aproximadamente en 1995 cerca de 2.8 billones de mujeres tuvieron más de 49 años de edad(2), es obvio que este segmento de la población cobrará cada vez más importancia. Hay que recordar que la mujer de "hoy" es una mujer dinámica, activa, protagonista de los cambios sociales, políticos, etc., y esta mujer deberá vivir aproximadamente algo más de un tercio de su vida en la etapa postmenopáusica, falto de hormonas femeninas que le brindaban hasta antes de esta etapa un bienestar. una calidad de vida; son ellas las que no sólo exigen cantidad de vida sino sobre todo calidad de vida. Uno de los factores que limitan la expectativa de vida en la mujer son la enfermedades coronarias: entre las mujeres premenopáusicas (45 a 49 años) la mortalidad por enfermedad coronaria es de 3.1/1000 mujeres al año (corresponde a un tercio del valor para hombres del mismo grupo etáreo). En mujeres postmenopáusicas la incidencia llega a 50.4/1000 mujeres al año, y entre los 75 a 79 años se iguala la incidencia en varones como en mujeres(3). En términos prácticos para la mujer americana significa que de cada 2000 mujeres sanas mayores de 50 años, cada año 20 desarrollarán enfermedad coronaria y 12 de estas morirán por esta condición. Estos datos demuestran el impacto de la enfermedad coronaria en la mujer postmenopáusica, en quien existe el déficit de sus hormonas ováticas: los Estrógenos. A través del presente artículo queremos revisar la importancia de los estrógenos en la enfermedad cardiovascular y evaluar si el uso de la llamada "Terapia de Reemplazo Hormonal (TRH)" es un riesgo o una necesidad.
El metabolismo de los lípidos en el plasma juega un rol importante en la arterioesclerosis. Cuando la mujer ingresa a la etapa de la menopausia se produce una serie de cambios en lo que respecta al perfil lipídico, así mientras que el colesterol total y los triglicéridos se incrementan ligeramente, se produce un incremento importante del LDL-colesterol y una disminución considerable del HDL-colesterol (Fig. 1). Todos estos cambios del patrón lipoproteico desfavorables van a actuar como uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor importancia, Fahraeus(4) entre otros muchos investigadores, demostraron que la administración de estrógenos durante la postmenopausia conlleva a una modificación favorable del perfil lipídico. A continuación desarrollaremos algunos aspectos de la TRH y su influencia en el metabolismo del colesterol. VLDL-colesterol: el uso de estrógenos ocasionan un incremento en la síntesis del VLDL, rico en triglicéridos, Srivastava y col.(5) encontraron que el mecanismo era el estímulo del RNAm-Apo B a nivel del hepatocito, creando un aumento del Apo-B100 en relación al Apo-B48. El incremento del VLDL es del orden del 30%. LDL-colesterol: El tratamiento con estrógenos por vía oral, demuestra una disminución del LDL en aproximadamente un 15% (Fig 2), debido a un aumento del clearence plasmático (6), ya que existe un incremento de los receptores de LDL a nivel del hepatocito. Angelin y col.(7) así como los estudios de Srivastava(5) encontraron en animales de experimentación un aumento de la transcripción del RNA-m de los hepatocitos para la síntesis de receptores de LDL.
En sujetos tratados con estrógenos se ha observado tres aspectos del metabolismo hepático del LDL que lo diferencian de los sujetos control: - actividad de los receptores de LDL 3 veces mayor, - síntesis de colesterol "de novo" aumentado, por tener la beta-hidroximetilglutaril-CoA reductasa una actividad 2 veces mayor, - y un nivel de colesterol libre disminuido en un tercio. Una hipótesis que puede explicar estos tres aspectos, es que los estrógenos incrementan la producción de VLDL, depleta el colesterol celular en el ensamblaje de partículas de VLDL. Para compensar este proceso incrementa la biosíntesis de colesterol y la actividad de los receptores LDL. Este efecto es visto sólo con el uso de estrógenos por vía oral, pues el uso de ellos por vía transdérmica no ocasiona cambios significativos(8). Por otro lado un hecho importante es que se altera el tamaño de la partícula del LDL por el efecto de los estrógenos. Campos y col.(9) observaron en un estudio doble ciego con estrógenos conjugados vs placebo, que el efecto hormonal favorece para el tamaño de la partícula de LDL, de tal forma que sea menos aterogénica. Otros estudios de Granfone y col(10) también observaron cambios significativos en el tamaño del LDL, corroborando la importancia de los estrógenos en este punto. La importancia de la oxidación del LDL y el papel de los estrógenos como anti-oxidantes se tratará más adelante. Lipoproteína (a): Esta lipoproteína es fundamental para la estructura del LDL y del plasminógeno, es proaterogénica y antitrombolítica, que se incrementa en el plasma después de la menopausia. El tratamiento con estrógenos por vía oral, disminuye los niveles de lipoproteína (a) en un 15%(6), Sacks y col.(11) observaron que pacientes que recibían TRH con 0.625 y 1.25 de estrógenos conjugados equinos al día, cursaban con una disminución del orden del 14 y 16% respectivamente en relación al control. Henriksson y col.(12) utilizando estrógenos a grandes dosis para pacientes con cáncer de próstata, obtuvieron una caída de hasta el 50% de esta lipoproteína. HDL-colesterol: los estrógenos por vía oral a dosis comúnmente prescritas en mujeres post-menopáusicas aumentan el HDL-2 y HDL-3 en un 37 y 11% respectivamente (13), no se conoce aún si este efecto es por disminución del catabolismo o por incremento de la síntesis del HDL. El uso de terapia estrogénica por vía transdérmica parece no ejercer un cambio significativo sobre el HDL(8).
En el metabolismo celular la mayor parte del oxígeno es reducido a agua, pero alrededor del 5% del oxígeno molecular capta un electrón y forma un radical libre. Los radicales libres son moléculas que tienen uno o más electrones no apareados, lo que provoca una gran inestabilidad química. En la arteriosclerosis existe un aumento del estado oxidativo de la íntima, los radicales libres reaccionan con el LDL colesterol, ocasionando una reacción en cadena que conlleva a la ruptura de las lipoproteínas formando aldehídos, los cuales se conjugan con la lisina de apo-B, transformando al LDL en una molécula que pierde afinidad por sus receptores, evitando así su catabolismo. Este LDL oxidado es tóxico y se incorpora a la íntima desarrollando la placa de ateroma, posteriormente serán los macrófagos los que ingieran este LDL-oxidado y formen las llamadas células espumosas, característica de las placas ateroscleróticas(14,15,16). En el momento actual podemos comprender mejor que el proceso de aterogénesis guarda íntima relación con radicales libres, y que sustancias antioxidantes permitirían disminuir la oxidación del LDL, cumpliendo así un efecto anti-aterogénico, lo cual incrementaría el Oxido Nítrico, mejoraría el estado vasomotor del endotelio, así como sus propiedades antiinflamatorias y anticoagulantes. Los estrógenos, así como otros antioxidantes lipofílicos (probucol o la vitamina E), tienen una capacidad antioxidante reconocido, ya que su anillo fenólico es capaz de captar el electrón sobrante del radical libre. El mayor efecto antioxidante lo tienen los estrógenos equinos, equilina y equilenina, luego está el estradiol y con menor efecto la estrona (Fig 3). Si bien el efecto antioxidante de los estrógenos era conocido, en este momento es un elemento más para explicar su efecto protector sobre el desarrollo de la aterosclerosis(17,18,19).
Si bien los meta-análisis indican que el uso de estrógenos disminuyen en la mitad el riesgo de enfermedad coronaria, sólo un tercio del efecto preventivo corresponde a los beneficios atribuidos sobre el perfil lipídico; por tanto las investigaciones estuvieron dirigidas a explicar otros mecanismos de acción de los estrógenos. Como resultado de diversos ensayos in-vitro, se ha logrado determinar que existe un efecto directo de los estrógenos sobre la pared arterial. Es por todos conocidos que el endotelio juega un rol primordial sobre la estructura y función de la arteria, y lo hace a través de diversos mediadores que cumplen funciones vasodilatadoras (EDRF o factor relajante derivado del endotelio, EDHF o factor hiperpolarizante, prostaciclina, etc.), mientras que otros cumplen funciones vasoconstrictoras (Tromboxano A2, Angiotensina II, Endotelinas, etc.). Estos mediadores son regulados por sistemas de feed-back positivos y negativos, a nivel local del vaso sanguíneo.
En pruebas experimentales se ha demostrado el efecto de los estrógenos de prevenir la vasoconstricción en respuesta a la acetilcolina y también de restaurar la vasodilatación dependiente del endotelio, aún en presencia de aterosclerosis (20,21,22). Estos hallazgos in vitro han sido llevados a la clínica, y mujeres tratadas con terapia de reemplazo hormonal tuvieron función vasomotora normal a test dinámicos con angiografía coronaria, mientras que en mujeres que no usaban estrógenos tuvieron una función vasomotora anormal. Otros estudios adicionales demuestran que con el uso sublingual de estradiol mejoran la perfusión coronaria: evaluados a través de la depresión del segmento ST en pruebas ergométricas, a la vez que se observa una mayor tolerancia al esfuerzo. Los mecanismos propuestos para explicar el efecto beneficioso sobre la función endotelial son: - incremento en la síntesis del factor relajante derivado del endotelio (EDRF) a través de la Oxido Nítrico Sintetasa. - previene la degradación del óxido nítrico. - los estrógenos son un tipo de bloqueador del canal de calcio a nivel de la fibra muscular lisa vascular. - los estrógenos actuarían sobre la síntesis de la prostaciclina y del factor hiper polarizante. - existiría un bloqueo en la función de la endotelina (Fig. 4)(23). Así el rol potencial de los estrógenos sobre la disfunción endotelial abriría un campo muy importante en la prevención y tratamiento de la enfermedad coronaria isquémica.
Diversos estudios han buscado evaluar el efecto de los estrógenos en inhibir el engrosamiento de la pared vascular. Se ha postulado que los receptores de estrógenos presentes en el músculo liso vascular , no sólo intervienen en la vasodilatación, sino que también determinan a través de un efecto sobre el RNAm, la expresión genética del crecimiento celular vascular (23,24). Se conoce que el estrógeno difunde al interior de la fibra muscular lisa vascular en donde se une a un receptor estrogénico de alta afinidad, formando un complejo que va a actuar sobre información genética (RNArn), controlando así la producción de algunas proteínas como colágeno, elastina, etc. Este mecanismo genómico es un efecto indirecto de la acción estrogénica sobre la pared arterial pues requiere de una transcripción de genes (Tabla 1).
De acuerdo a hallazgos experimentales se considera que los estrógenos influenciarían la respuesta inflamatoria e inmune de la pared arterial durante el desarrollo de la aterosclerosis, interviniendo tanto en sus procesos de iniciación , como de progresión(25,26).
- interviene en la regulación de la
Interleukina-1 inhibe la expresión de la interleukina-6
Es conocido que los estrógenos alteran la hemostasia, pero estos cambios si bien son estadísticamente significativos, sin embargo son cambios pequeños en magnitud y no tiene relevancia clínica. El incremento del fibrinógeno en plasma, así como del Factor VII han sido asociados con una mayor incidencia de enfermedad coronaria, incluso el fibrinógeno es considerado como factor de riesgo coronario independiente. El uso de estrógenos o terapias combinadas de estrógenos más progestágenos en mujeres postmenopáusicas han demostrado disminuir los niveles de fibrinógeno. En relación al Factor VII, el uso de estrógenos sólos puede incrementar este factor, pero al ser asociado con progestágenos, se normaliza este nivel. Otro elemento importante en la coagulación, es la antitrombina III y la proteína S, que se ven reducidos por el uso de terapias estrogénicas(6,27). El estudio PEPI(28), evaluó los niveles de fibrinógeno en mujeres postmenopáusicas que estaban sometidas a tratamiento hormonal y placebo; se demostró que las usuarias de hormonas tenían un 3% menos de niveles de fibrinógeno, una diferencia que está asociada a una importante reducción de la enfermedad coronaria. Estos resultados concuerdan con los estudios de Nabulsi(29), en 4958 mujeres postmenopáusicas con tratamiento hormonal. El uso de estrógenos a bajas dosis como se utilizan en TRH, no son trombogénicos, en contraste cuando se usan altas dosis como es el caso de los anticonceptivos hormonales. Recientes estudios de Gebara y col.(30) han demostrado que el tratamiento con estrógenos orales, reduce los niveles del antígeno del activador del plasminógeno tisular e incrementa la actividad fibrinolítica en la mujer postmenopáusica. Estos hallazgos, lógicamente tratan de explicar los múltiples mecanismos cardioprotectores de la TRH.
Alteraciones en la tolerancia a carbohidratos, la hiperglicemia, así como la hiperinsulinemia, son factores de riesgo significativos para la enfermedad cardiovascular en la mujer. Se ha logrado demostrar que la menopausia está asociada con una reducción en la secreción de insulina pancreática seguida por una progresiva resistencia a la insulina. Hasta la menopausia las mujeres eran menos resistente a la insulina en comparación con los hombres de la misma edad, y esto puede contribuir a la protección cardiovascular de la mujer. Después de la menopausia, sin embargo hay un incremento progresivo de resistencia a la insulina, y en unos cuantos años la mujer pierde este efecto protector. Varios estudios han demostrado que el desarrollo de la resistencia a la insulina estaría relacionado al disbalance hormonal ovárico, en particular a la disminución de los estrógenos. Las terapias hormonales estrogénicas reducen esta resistencia a la insulina, mientras que la administración de progesterona sola la incrementan, pero en terapias combinadas de estrógenos con progesterona hay beneficio sobre el metabolismo de los carbohidratos(31,32). Estudios de Nabulsi, PEPI, Barret-Connor, entre otros observaron que los niveles de glicemia en ayunas eran menores en usuarias de hormonas en relación al grupo placebo(28, 29, 33).
Los efectos hemodinámicos de la TRH, también contribuyen en la cardioprotección de la mujer menopáusica. Se ha podido observar en estudios con animales, que el efecto de los estrógenos es a corto y a largo plazo. En períodos cortos de tratamiento permiten un incremento de la frecuencia cardíaca, quizás mediada por un reflejo de vasodilatación sistémica, sin embargo a largo plazo el gasto cardíaco parece incrementarse por un mayor volumen de eyección(24,31). Los ensayos en mujeres postmenopáusicas
no han demostrado cambios ni en la frecuencia cardíaca, ni en la presión arterial, ni en
la fracción de acortamiento ventricular (por Ecocardiografía), pero si existió una
reducción de la resistencia sitémica. El estudio PEPI(28) no encontró diferencias
significativas ni en la presión sistólica, ni diastólica entre los grupos de
tratamiento y el grupo placebo. PROGESTAGENOS Los progestágenos son preparados sintéticos, modificados de la hormona natural (progesterona) que se utiliza en combinación con estrógenos para la terapia de reemplazo hormonal, con dos fines: - disminuir el contenido de receptores y actividad mitótica del endometrio. - e inducir la desactivación del estradiol, a través de la enzima estradiol deshidrogenasa. Así la utilización de progesterona previene la hiperplasia del endometrio y disminuye el riesgo del cáncer de endometrio (34). Los progestágenos son conocidos que ejercen un efecto en el metabolismo de las lipoproteínas, disminuyendo los niveles de HDL y VLDL (en contraste con la hormona natural que no ejercen ningún efecto a este nivel). Evidencias epidemiológicas indican que la terapia combinada de estrógenos más progesterona no cambian los niveles de HDL, mientras que otros muestran un ligero menor efecto de los estrógenos sobre el HDL. En el estudio PEPI se observó que el uso de estrógenos sólos, incrementan el HDL en 5.6mg/dl, cuando la terapia es combinada (estrógenos más progesterona) el incremento de HDL es del orden del 1.6mg/dl, si se utiliza una progesterona micronizada el HDL se eleva en 4.1mg/dl; en este estudio también se observó que todas las mujeres que reciben estrógenos con o sin progesterona, los niveles de LDL disminuyen significativamente (Fig 5). Los progestágenos sólos agravan la intolerancia a los carbohidratos e induce hiperinsulinismo, sin embargo en el Grupo de Estudio de Menopausia (MSG)(35), al agregar un progestágeno a los estrógenos conjugados no ocasionan mayores cambios. En relación con la presión arterial el estudio PEPI concluyó que los esquemas terapéuticos de estrógenos combinados con progestágenos no ocasionan cambios significativos en ella. En relación al balance hemostático el estudio MSG y PEPI no reportaron cambios mayores en los niveles de coagulación con el uso de estrógenos sólos o combinados, estos hallazgos son compatibles con las conclusiones que los estrógenos conjugados no aumentan el riesgo de coagulopatía en mujeres postmenopáusicas(36).
El desarrollo de la enfermedad coronaria en la mujer se diferencia del varón en varios aspectos: - La mujer desarrolla enfermedad coronaría 7 a 10 años más tarde que el varón(37), - El tipo de lesión aterosclerótica detectada son diferentes, Roberts y col(38) mostraron que la mujer desarrolla placas que contienen menos tejido denso como sucede en el varón. - El Heart Study and the Lipid Research Clinics Program(39), encontró que un HDL menor de 50mg/dl, fue un valor predictivo para la mujer, mientras que en el hombre es de 35mg/dl. - La mujer con enfermedad coronara y diabetes tienen un peor pronóstico que un hombre diabético. Según los datos aportados por el estudio de Framingham(40), la angina es la manifestación clínica inicial más frecuente de la enfermedad coronaria en la mujer, la presentan el 64% de las pacientes diagnosticadas, mientras que un 29% inician su enfermedad con el infarto agudo del miocardio y un 7% con muerte súbita, en cambio en el varón la proporción de angina e infarto es muy similar (47 y 43% respectivamente) y la muerte súbita es del orden del 10%. En el sexo femenino la angina permanece estable en el 80% de los casos, en cambio en el varón es del 57%. La angina inestable se presenta en la mujer en un 20% mientras que en el varón es del 43%. Al evaluar la supervivencia de mujeres anginosas hasta por un lapso de 10 años, el pronóstico es más favorable en la mujer. Wenger el al(41) encontró que más del 50% de las mujeres anginosas que tuvieron estudio angiográfico sus arterias eran normales en comparación con el 16% de los varones, posteriormente Liao(42) en su investigación sobre la comparación de pacientes de ambos sexos afectos de angina de pecho y enfermedad coronaria documentada por angiografía, concluyó que no existía diferencia en la supervivencia de ambos sexos (87% en mujeres vs 83% en varones), lo cual podría apoyar la idea que si bien la angina en la mujer tiene un pronóstico favorable, quizás esto esté limitado a aquellas pacientes con coronarias normales, mientras que si el diagnóstico de enfermedad coronaria isquémica es confirmada con coronariografía no pareciera existir diferencias en su pronóstico entre ambos sexos. Las mujeres que desarrollan un infarto agudo al miocardio tienen una mayor mortalidad intrahospitalaria (Fig 6), esto quizás esté en relación a que son de mayor edad que los varones, además tienen ellas una prevalencia más elevada de hipertensión arterial y diabetes, así como también la circulación colateral es menos desarrollada según los estudios de coronariografías en mujeres postinfarto. También la incidencia de angina y reinfarto intrahospitalario es más frecuente en la mujer(43). La mortalidad operatoria es en la mujer con cardiopatía isquémica 2.7 veces mayor que en el hombre, a pesar de la presencia de menor severidad en la enfermedad arterial coronaria y mejor función ventricular izquierda, una explicación probable sería el hecho de que la mujer tiene arterias coronarias de menor diámetro, lo que está relacionado con la mortalidad. Llama la atención que a pesar de que la evolución de la cardiopatía isquémica es de peor pronóstico en la mujer, la actuación del médico es menos agresiva que en el varón (menos cateterismos cardíacos, menos cirugías de by-pass, y también de menor uso de fibrinolíticos).
La enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en la mujer de USA, cerca de 500,000 infartos fatales ocurren en cada año, y de ellas más de 233,000 fueron mujeres(44), así mismo las mujeres tienen menos oportunidad que el hombre de sobrevivir un ataque cardíaco. Si tuviéramos 2,000 mujeres sanas de USA, mayores de 50 años, cada año: - 20 desarrollarían enfermedad
coronaría, El número de muertes por año de estas entidades clínicas serían: - 12 morirían por infarto agudo al
miocardio, Esto demuestra la gran importancia de la enfermedad cardiovascular en la supervivencia de la mujer y no tanto el cáncer (Fig. 7). En 1994, según el estudio Gallup(45), el 80% de 505 mujeres entre 45 y 75 años de edad y el 32% de 300 médicos generales no conocían que la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte en la mujer postmenopáusica. El 85% de los médicos solicitaban mayores informes acerca de la educación de la enfermedad coronaria en la mujer. En otro estudio de 337 mujeres, Pilote(46), a la pregunta ¿qué enfermedad Ud. le tiene mayor temor?, el 75% de ellas consideran al cáncer de mama, y el 73% de ellas consideran que el riesgo de enfermedad cardiovascular está por debajo del 1% en la mujer.
El vínculo posible entre el uso de TRH y el cáncer de mama se ha debatido por muchos años. Diversos estudios epidemiológicos han examinado este tópico, con seguimientos de hasta más de 20 años, y las conclusiones son inconsistentes, con riesgos relativos del rango de 1 (no incrementa el riesgo) y 3.4. Dupont y col(47) revisaron 28 estudios y reportaron que todos mostraban un aumento insignificativo en riesgo de cáncer de mama para las mujeres que usaban 0.625 de estrógenos conjugados naturales al día (dosis muy utilizada en USA). 36 estudios realizados desde 1975 fueron incluídos en un meta-análisis, concluyendo que el riesgo de cáncer de mama con TRH fue de 1.08 indicando que no se eleva significativarnente el riesgo(48)(Fig. 8). En 1995, dos estudios de gran escala de los efectos de la TRH y cáncer de mama fueron publicados. teniendo resultados conflictivos. El primero de Coditz y col(49) encontraron un incremento del riesgo relativo de cáncer de mama en 1.41; el segundo estudio de Stanford y col(50) mostró una disminución del riesgo relativo en 0.9. Finalmente en octubre del mismo año un estudio de Newcomb(51) también observó una disminución del riesgo de 0.97. En suma hasta el momento la posición de expertos es que un incremento del riesgo de cáncer de mama no puede ser confirmado en la mujer que usa TRH, y que próximos estudios, dada la importancia de esta terapia, abrirá nuevos horizontes al respecto. En relación al cáncer de endometrio,
los estrógenos administrados incrementan el riesgo en un 8.22 después de un año de
tratamiento, pero el uso de terapias combinadas provocan poderosas y concluyentes
evidencias, que al añadir progesterona a los estrógenos en esquemas establecidos,
eliminan este riesgo(52, 53, 54).
Al comprender que los estrógenos endógenos son un factor de protección frente a la enfermedad cardiovascular en la mujer, la pérdida de la función ovárica debería suponer un cambio en la evolución de la curva de mortalidad. Diversos ensayos clínico-epidemiológicos han demostrado el efecto benéfico de la TRH en la mujer post-menopáusica para la prevención de la enfermedad coronaria (Fig.9). En 1988, JM Sullivan(55) encontró reducción de enfermedad coronaria del orden del 56% en mujeres que utilizaban estrógenos. En 1989 Beard(56) estimó que si todas las mujeres de 50 a 59 años usaran estrógenos, la incidencia del infarto agudo del miocardio podía ser reducido en un 45% (tenía igual de importancia como eliminar el tabaco o controlar la hipertensión arterial). En 1990, otro estudio de Sullivan(57) con un seguimiento de 10 años, en 2268 mujeres, observó que la mujer con leve a moderada estenosis coronaria, la supervivencia era del 95% para las que usaban hormonas y del 85% para las no usuarias, pero en mujeres con estenosis de más del 70% de obstrucción, el grupo de usuarias de estrógenos tenían una supervivencia del 97%, mientras que en las no usuarias fue de sólo 60% (Fig. 10). En 1991, Stampfer(58) en un
meta-análisis del estudio de Nurses' Health estableció una reducción del riesgo
relativo de mortalidad global a niveles de 0.5 y mortalidad cardiovascular a 0.6 en
mujeres post-menopáusicas que utilizaban estrógenos, en comparación con el 0.89 y 0.72%
respectivamente de las mujeres que no utilizaban hormonas.
Entender a la menopausia como un episodio natural en el ciclo de la mujer hoy en día no es suficiente ni concluyente, pues condiciona un cambio de vida natural o más bien una endocrinopatía, que a la luz de los datos epidemiológicos correspondería a una condición médica asociada a morbilidad y mortalidad significativa entre las mujeres afectadas. Los cambios demográficos, sociales y culturales que se han venido desarrollando, hoy por hoy, describen una mayor supervivencia, y por ende una población adulta que cobra una importancia transcendental. La terapia de reemplazo hormonal no sólo ofrece alivio de los síntomas de la menopausia, sino también previene enfermedades que alteran la supervivencia de la mujer como son: la osteoporosis, los infartos cardíacos, la enfermedad de Alzheimer. Si se considera el prescribir la Terapia de Reemplazo Hormonal, esta decisión siempre debe ser individualizada, en base a la historia y examen clínico, a la historia familiar y exámenes complementarios del paciente, pues los beneficios de la TRH según los tópicos revisados en el presente artículo demuestran un efecto cardioprotector, incrementando la expectativa de vida en la mujer, pero por otro lado existe un riesgo para el cáncer de mama que en manos especializadas es un riesgo controlado y hasta controvertido, por tanto es una decisión de evaluar riesgos y beneficios. Finalmente es necesario en este momento
que la mujer conozca más sobre este tema, pues ella debe participar en la decisión de
seguir o no este tratamiento, para lo cual los médicos debemos educar a nuestras
pacientes y a la vez educarnos en este campo que cada día es cambiante. BIBLIOGRAFÍA 1. National Center for Health Statistics. Health, United States, 1993 Hyattsville. Maryland: Public Health Service, 1994:91 2.Schneider EL. Guralnik JM. The aging of America: impacton health care costs JAMA 1990; 263 (17): 2335-40. 3.Lobo RA. Cardiovascular implications of estrogen replacement therapy. Obstet Gynecol 1990; 75 (suppl) 18S-25S. 4. Fahraeus L. The effects of estradiol on blood lipids and lipopro tein in postmenopausal women. Obstet Gynaecol 1988; 72 (Suppl 5) 185-225. 5. Srivastava RAK, Baumann D, Schonfeld G. In vivo regulation of low-density lipoprotein receptors by estrogen differs at the post-transcriptional level in rat and mouse. Eur J Biochem 1993; 216: 527-38. 6. Walsh B. The effects of sex hormones on serum lipids, glucose tolerance and blood clotting factors. Cardiol in Eld 1996: 4: 73- 78 7. Angelin B, Olivecrona H, Reihner E et al. Hepatic cholesterol metabolism in estrogen -treated men. Metabolis 1992: 103:1657-63. 8. Stampfer MJ. Oestrogen and coronary disease: a quantitative assessment of the epidemiological data - evidence for the lipid theory only? Procedings 7TH international congress on the menopause. Stockbolm, Sweden, 1993. 9. Campos H, Sacks FM, Walsh BW et al. Differential effects of estrogen on low-density lipoprotein subclasses in postmenopausal women. Metabolism 1993; 42: 1153-58 10.Granfone A, Campos H, McNamara JR et al. Effects of estrogen replacement on plasma lipoprotein and apo-lipoproteins in postmenopausal, dyslipidemic women. Metabolism 1992; 41: 1193-98. 11. Sacks FM, McPherson R, Walsh BW. Effect of postmenopausal estrogen replacement on plasma Lp(a) lipoprotein concentrations. Arch Intern Med 1994: 154: 1106-10. 12. Henricksson P, Angelin B, Berglund L. Hormonal regulation of serum Lp(a) levels J Clin Invet 1992: 89: 1166: 71. 13. Walsh BW, Schiff I, Rosner B et al. Effeets of postmenopausal estrogen replacement on the concentrations and the metabolism of plasma lipoproteins. N Engl J Med 1991; 325: 1196-1204. 14. Moncada S, Higgs A, The L-Arginine-nifric oxide pathway. N Engl J Med 1993; 329: 2002-12. 15. Stampfer MJ, Hennekens CH, Manson JE, Colditz GA, et al.Vitamin E consumption and the risk of coronary disease in women. N Engl J Med 1993; 328: 1444-9 16. Yagi K, Komura S. Inhibitory effect of female hormones on lipid peroxidation Biochem Int 1986: 13: 1051-55. 17. Subbiah MTR, Kessel B, Agrawal M et al. Antioxidant potential of specific estrogens on lipid peroxidation. J Clin Endocrinol Metb 1993; 77: 1095-97 18. Maziere C, Auclair M, Ronveaux M-F et al. Estrogens inhibit copper and cell-mediated modification of low density lipoprotein. Artherosclerosis 1991;89:175-82 19. Lieberman EH, Gerhard MD, Uehata A et al. Estrogen improves endothelium-dependent, flow-mediated vasodilation in postmenopausal women. Ann Intern Med 1994; 121: 936-41. 20. Magness RR, Rosenfeld CR. Local and systemic oestradiol-17 beta: effects on uterine and systemic vasodilation. Am J Physiol 1989; 256: E536-42. 21. Jiang C, Sarrel PM, Lindsay DC et al. Endothelium-indepen dent relaxation of rabbit coronary artery by 17-beta-oestradiol in vitro. Br J Pharmacol 1991; 104: 1033-37. 22. Jiang C, Poole-Wilson PA, Sarret PM et al. Effect of 17-beta-oestradiol on contraction, Calcio current and intracellular free calcium in guinea-pig isolated cardiac myocites. Br J Pharmacol 1992; 106: 739-45. 23. Gaxiola E, Olvera Cruz S, Salazar E. A propósito de la cardiopatía isquémica en la mujer: papel de los estrógenos en la pared vascular coronaria y en el sindrome X. Arch Inst Cardiol Mex; 1995: 65: 461-67. 24. Guetta V, Cannon R. Cardiovascular effects of estrogen and lipid-lowering therapies in postmenopausal women. Circulation 1996; 93: 1928-37. 25. Scott A. Adams R. and hormone re placement on blood vessel walls. Cardiol in Eld. 1996: 4: 79-82. 26. Berliner JA, Navab M. Fogelman AM et al. Atherosclerosis basic mechanism. Oxidation, inflammation and genetics. Circulation 1995: 91: 2488-96. 27. Samaan S, Crawford M. Estrogen and cardiovascular function after menopause. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1403-10. 28. The Postmenopausal Estrogen/Progestin interventions (PEPI) Trial. Effects of estrogen or Estrogen/Progestin regimens en Heart Disease risk factors in postmenopausal women. JAMA 1995; 273: 199-208. 29. Nabulsi AA, Folsom AR, White A et al. Association of hormone-replacement therapy with various cardiovascular risk factors in post menopausal women. N Eng J Med 1993; 328:1069-75. 30. Gebara OCE, Mittleman MA, Sutherlan P et al. Association between increased estrogen status and increased fibrinolytic potential in the Framingham Offspring Study. Circulation 1995; 91: 1952-58. 31. Rosano GMC, Chierchia SL. Leonardo F, et al. Cardioprotective effects of ovarian hormones. Eur Herat J; 1996: 17 (suppl D): 15-19. 32. Goldman JA, Ovadia JL. The effect of estrogen on intravenous glucose tolerance in women. Am J Obstet Gynecol 1979; 103: 172-8. 33. Barret-Connor E, Laakso M. Ischemic heart disease risk in postmenopausal women. Effec of estrogen use on glucose and insulin levels. Atherosclerosis 1990; 10: 531-34. 34. Andrews W. Continuos combined estrogen/progestin hormone replacement therapy. Hospital Medicine 1995; suppl. 35. Lobo RA, Pickar JI-1. Wild RA et al. Metabolic impact of adding medroxyprogesterone acetate to conjugated estrogen therapy in postmenopausal women. Obstet Gynecol 1994; 84: 987-95. 36. Devor M, Barret-Connor E. Renvall M et al. Estrogen replace ment therapy and the risk of venous thrombosis. Am J Med 1992; 92: 275-82. 37. Vital statistics of USA II. Mortality. Part B. Washington DC: US Deparment of health, education and welfare; Publication: NIH 1979: 79-1102. 38. Mautner SL Roberts WC. Mautner GC et al. Comparison in women versus men of composition of atherosclerotic plaques in native coronary arteries and in saphenous veins used as aortocoronary conduits. J Am Coll Cardiol 1993: 21: 13 12- 18. 39. Bush TL, Barret-Connor E. Cowan LD et al, cardiovascular mortality and noncontraceptive use of estrogen in women. Circulation 1987; 75: 1102-9. 40. Kannel WB, Sorlie P. McNamara PM. Prognosis after initial myocardial infarction: The Framingham study. Am J Cardiol 1979; 44: 53-59. 41. Wenger NO. Gender, coronary artery disease and coronary bypass surgery. Ann Intern Med 1990; 112: 557-8. 42. Liao Y. Cooper RS, Ghali JK et al. Survival rates with coronary artery disease for black women compared with black men. JAMA 1992; 268: 1867-71. 43. Cortadellas Angel. Pronóstico de la enfermedad coronaria en la Mujer. Rev Esp Cardiol; 1994: 47 : 17-2 1. 44. American Heart Association: Heart and Stroke Facts; 1996. AHA 1995, p 9. 45. Utian WH, Schiff I. North American Menopause Society-Gallup Survey on women's knowledge, information sources and attitudes to menopause and hormone replacernent therapy. Menopause 1994: 1: 39-48. 46. Pilote L, Hlatky MA. Attitudes of women toward hormone therapy and prevention on heart disease. Am Heart J 1995; 129: 1237-8 47. Dupont WED. Estrogen replacement therapy and risk of breast cancer JAMA 1991; 266: 1357. 48. Dupont WD. Benefits and risks of HRT: the breast cancer controversy. European concensus development on menopause. Montreux, Switzarland 1995 49. Colditz GA, Hankinson SE, Hunter DJ et al. The use of estrogens and progestins and the risk of breast cancer in postmenopausal women. N Engl J Med 1995; 332: 1589-93. 50. Stanford JL, Weiss NS, Voigt LF et al. Combined estrogen and progestin hormone replacement therapy in relation to rik of breast cancer in middle-aged women. JAMA 1995; 274: 137-42. 51. Newcomb PA, Longnecker MP, Storer BE, et al. Long-term hormone replacement therapy and risk of breast cancer in postmenopausal women. Am J Epidemiol 1995; 142: 788-95. 52. Gambrell RD Jr. Prevention of endometrial cancer with progestogens. Maturitas 1986: 8: 159-68. 53. Gambrell RD Jr., Massey FM, Castaneda TA et al. Reduced incidence of endometrial cancer among postmenopausal. vomen treated with progestogens. J Am Geriatr Soc 1989; 27: 389-94. 54. Whitehead MI. Townsend PT. Pryse-Davies J et al. Endometrial histology and biochemestry in climateric women during oestrogen and oestrogen/progestin therapy. J R Soc Med 1989; 72: 322-7. 55. Sullivan JM, et al Postmenopausal estrogen use and coronary atherosclerosis . Ann Intern Med 1988: 108:358-63. 56. Beard CM et al. The Rochester Coronary Heart Disease Project: effect of cigarette smoking, hypertension, diabetes, and steroidal estrogen use on coronary heart disease among 40-59 yearold-women. Mayo Clinic 1989: 64:1471 57. Sullivan JM et al. Estrogen replacement and coronary artery disease: effect en survival in postmenopausal women. Arch Intern Med 1990: 150: 2557 - 62 58. Stampfer MJ et al. Postmenopausal estrogen therapy and cardiovascular disease: ten-year follow-up from the Nurse's Health Study. N Engl J Med 1991: 325: 756-62. |
