Revista Peruana de Cardiología : Mayo - Agosto 1996

 

      VALORACIÓN DE LA PRUEBA DE ESFUERZO POSTROMBOLISIS: RELACIÓN CON LA                                    CINECORONARIOGRAFÍA Y REVASCULARIZACIÓN

 

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DR. HUGO ESQUIVEL GARCÍA*



INTRODUCCIÓN


Los pacientes que han sufrido infarto agudo al miocardio, requieren de una prueba ergométrica (PEG) previa a su alta, como parte de una calificación clínica y estratificación de riesgo, sobre si van a requerir de procedimientos diagnósticos posteriores de tipo invasivo como cinecoronariografía con angioplastia y/o cirugía como alternativas de tratamiento.

El protocolo que se emplea con más frecuencia en este tipo de evaluación es el de Naughton o Bruce modificado de acuerdo al caso y al consenso establecido. Esta forma de trabajo simple, permite determinar hasta donde se debe llevar a cabo el trabajo, en un paciente con alto riesgo con eventos isquémicos (14), debi6ndose seleccionar aquellos pacientes en los que se llevaría a cabo cinecoronariografía para la posibilidad de revascularización miocárdica (14), además de poder valorar la acción del tratamiento médico sobre la isquemia, arritmias y otras patologías cardiacas relacionadas (14).

Otra de las potenciales ayudas que brinda este tipo de procedimientos es la capacidad de predecir el pronóstico del infarto a corto y largo plazo llegando inclusive a es-tablecer diferencias en cuanto a la morbilidad y mortalidad, dependiendo de la localización del infarto, siendo los infartos de región anterior, los que tenían más alta mortalidad que los infartos de región inferior (5).

El riesgo de realizar la prueba de esfuerzo limitada a sín-tomas es bajo, entre los infartos de 10 a 14 días (12). Lo acordado o establecido es realizar una prueba submáxima (12) o llevar la actividad del paciente a los 5 METs, como punto final de la prueba; esto siempre en ausencia de síntomas limitantes de la prueba como son: disnea, angina o fatiga (3). Sin embargo un límite arbitrario de 120 a 130 latidos cardiacos puede ser establecido o también el 70% de la frecuencia cardiaca para la edad (6,12). Otras indicaciones de término de la prueba son: ráfagas, desnivel del segmento ST mayor de 2 milímetros y respuesta hipotensiva al ejercicio (6,12). Se ha demostrado que los pacientes que poseen una depresión del segmento ST en el electrocardiograma mayor de 1 milimetro en la prueba de esfuerzo, poseen entre tres y veinte veces más riesgo de eventos coronarios (14). La incapacidad de llegar a 4 METs, se asocia con seis veces más el riesgo de muerte cardiaca que se presente fibrilación ventricular o infarto recurrente dentro de los primeros doce meses siguientes (10).

La incapacidad para alcanzar un pico de presión sistólica mayor de 110 milímetros de mercurio, de incrementar 10 milímetros de mercurio sobre la basal o la disminución de la presión arterial sobre la línea de base implica un pobre pronóstico (2).

Según el "Task Force" de prueba de esfuerzo (PEG)(6), se considera indicación de clase 1, para evaluar el pronóstico y la capacidad funcional de los pacientes con cardiopatía coronaria, que han sufrido infarto agudo al miocardio no complicado, ya sea prealta o de alta.

Por estas razones determinaremos si la prueba de esfuerzo (PEG) prealta es capaz de discriminar a los pacientes tratados con estreptokinasa, que tienen isquemia residual importante; lesiones avanzadas que requieran de procedimientos de revascularización miocárdica, evaluar la sensibilidad y especificidad para predecir isquemia residual y lesiones coronarias críticas, además de evaluar si existe variaciones en cuanto a la respuesta a la prueba entre las áreas infartadas.

Para lo cual planteamos que la Prueba de Esfuerzo (PEG) Naughton prealta o al alta es un procedimiento sencillo para evaluar isquemia residual, en pacientes con infarto aguclo de miocardio, que recibieron estreptokinasa como tratamiento.

Y que los pacientes tratados con estreptokinasa con pruebas de esfuerzo con resultados negativo; no son portadores de una isquemia residual importante, ni de lesiones criticas importantes; siendo menores los porcentajes de pruebas positivas por el hecho de sal-var miocardio con trombólisis; presentándose mayor cantidad de falsos negativos en la prueba de esfuerzo prealta, dentro de los pacientes tratados con estreptokinasa. Por lo que la prueba de esfuerzo se-lecciona aquellos pacientes que requieran intervención posterior, ya sea con angioplastia y/o cirugía de revascularización.

Para efectos del estudio la prueba positiva para isquemia la consideramos como tal cuando ésta reúne los criterios establecidos para diagnóstico de isquemia miocárdica según el "Task Force" de la prueba ergométrica (PEG), y de la American Heart Association(6). La Prueba negativa para isquemia; está referida a aquellas pruebas que no reúnan los criterios establecidos para isquemia miocárdica establecidos en el párrafo anterior y los parámetros seleccioados para fin. De prueba Tipo de placa está clasificado según Ambrose en placas tipo "A", "B", "C". La graduación de TIMI; como grado de perfusión del vaso, está clasificado de 0 a 3 del siguiente modo:

TIMI 0: no se logra opacificar el vaso.
TIMI I: se opacifica la parte distal levemente.
TIMI II: se opacifica la parte distal levemente.
TIMI III: tiene buena opacificación y flujo todo el vaso.


La necesiclad de revascularización está determinada cuando el paciente ha de ser sometido a angioplastia o cirugía cardiaca de "by pass".

 

MATERIAL Y MÉTODOS


El presente estudio se realizó en el Servicio de Cardiología del Hospital Nacional IPSS "Guillermo Almenara Irigoyen" hoy denominado como Instituto Nacional del Corazón Lima, Perú, durante el periodo comprendido de octubre de 1993 hasta abril de 1995. Siendo el estudio de tipo prospectivo longitudinal, con doble intervención; prueba ergométrica previa a su alta (PEG) y coronariografía.

Se incluyó en el estudio a todos los pacientes con el diagnóstico de infarto agudo de miocardio y que hayan recibido estreptokinasa como tratamiento; según los criterios diagnóstico de AHA y "Task Force" de infarto agudo de miocardio (14). Siendo excluidos los pacientes con diagnóstico de infarto no "Q" y pacientes valvulares con infarto aguclo; para el analisis final sólo se tomó a los pacientes que tuvieron prueba de esfuerzo y coronariografía al resto de pacientes se realizó una des-cripción del curso que siguieron ya que muchos de ellos fueron a procedimientos de revascularización sea por angioplastia y/o cirugía, en otros no se pudo realizar la prueba de esfuerzo, por que las lesiones eran tan severas que se juzgó peligroso realizar la prueba de esfuerzo (lesión de tronco en algunos pacientes), se-cuela de DVC o déficit neurológico, etc.

La intervención al grupo de estudio se efectuó; con res-pecto a la prueba de esfuerzo en una máquina Quinton de 12 derivaciones con los protocolos establecidos de Naughton o Bruce modificado de acuerdo al examinador, con los parámetros del "Task Force" de infarto (6). Respecto a la cinecoronariografía se realizó a una fracción representativa del total de pacientes trombolizados superior al 50% de estos en el grupo de Prueba de Esfuerzo Negativo y 100% en los pacientes PEG positivos. La prueba de esfuerzo prealta (PEG) estuvo en función al Protocolo de Naughton o Bruce modificado, teniendo como blanco los parámetros ya establecios de pacientes infartados, prueba limitada a 5,5 METs o 70% de la frecuencia cardiaca para la edad, además de los otros parámetros del "Task Force" de Ergometría (8), tomñándose en consideración las contraindicaciones existentes para la prueba o por la anato-mía coronaria de alto riesgo al momento de su realiza-ción. Posteriormente se compararon los hallazgos del estudio, coronariográficos con los respectivos resultados de prueba de esfuerzo que se discutirán más adelante.

El proceso de captación de la información se realizó en base a una ficha de caso donde se registra la información general del paciente (Historia clínica); la información de la prueba de esfuerzo (PEG) y el informe hemodinámico; además de la información de la película angiográfica.

El procesamiento de los datos y resultaclos obtenidos son reportados como información absoluta (pacientes) y re-lativa (porcentual) utilizando técnicas estadísticas inferenciales y concluyentes.

 

RESULTADOS

Tabla I: Distribución según edad, en pacientes con infarto agudo tratados con estreptokinasa
Grupo Etareo Número Porcentaje
Menor de 45 años 1 2%
Entre 45 y 60 años 20 37%
Más de 60 años 33 61%
Total 54 100%
Medidas de tendencia central
Edad mínimo = 42 mediana = 63
Edad máxima = 89       Moda = 64
Media = 61,0        St.   Desv. = 9,43
95% I. C. = (58,50-63,53)
Skewness = 0, 386
Kurtosis = 3,330

 

Tabla II: Grupo de pacientes según tipo de intervención: cinecoronariografía y prueba de esfuerzo
Grupo Número Porcentaje
Sólo coronariografía 10 18%
Coronariografía más PEG 28 53%
Sólo PEG 11 20%
Ninguna   59%
Total 54 100%

 

Tabla III: Localización de infarto agudo en pacientes según resultado de prueba de esfuerzo (PEG)

Prueba de esfuerzo

Localización positivo negativo
Anterior 7 12
Inferior 2 13
Otros 3 2
Total 12 27
Chi cuadrado = 1,621
Probabilidad = 0,445
Coef. Conting = 0,200
* Total de PEG en el Grupo 39 pacientes.

 

Tabla IV: Tipo de intervención según el resultado de prueba de esfuerzo (PEG)

Prueba de Esfuerzo

Intervención Positiva (%) Negativa (%)
-Angioplastia 2 (16%) 7 (44%)
-Cirugía 5 (42%) 2 (12%)
-Sin intervención 5 (42%) 7 (44%)
-Total 2 (100%) 16 (100%)
Chi Cuadradao = 0,076 (corregido)
Probabilidad = 0,783
Phi = 0,052
Coef. Conting = 0,052
*Total pacientes con coronariografía y PEG: 28 pacientes

 

Tabla V: Distribución de lasiones por tipo de placa y localización de vaso para los pacientes con prueba de esfuerzo (PEG) positiva
Caso Placa "A" placa "B" Placa"C"
1   DA*  
2   CX* DA, CD
3   DA*  
4 CX DA*, CD  
5   DA CX, CD
6 CD CX*  
7   DA,CX  
8 DA, CD CX  
9 TC** CX DA (+)
10     DA, CX, CD
11   DA CX, CD
12   CD DA*
DA: Descen. anterior CX: Circunfleja CD: Circunf.de recha TC: tronco; *Lesión proximal; **Lesión dde tronco; (+): fallecido antes de cirugía.


Tabla VI: Distribución de las lesiones por tipo de placa y localización de vaso en los pacientes con prueba de esfuerzo (PEG) nagativa
Caso Placa "A" Plca "B" Placa "C"
1   CD  
2     CD
3 CD**    
4   CD  
5   DA  
6   DA CD
7 DA* CD**, MG  
8   CD*  
9   CD  
10   DA  
11 DA, DG    
12   DA  
13 CD DA  
14 CX    
15 DA, DG   CD
16 DA CD  
DA: Descendente ant.; CX: Circunfleja; CD: Circunfleja der.; DG: Diagonal; MG: Marginal; **Lesión en origen del vaso.




Tabla VIII: Distribución de las lesiones por grado de TIMI y localización de vaso en pacientes con prueba (PEG) nagativa
Caso TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3
1     CD
2     CD
3 CD*    
4     CD
5 DA*    
6 CD*   DA
7 CD* DA* MG
8 CD*    
9     CD
10   DA  
11     DA,DG
12      
13     DA
14   CX DA,CD
15     DA,DC
16 CD   DA
DA: Descend. +anterior; CX: Circunfleja; CD: Circunf.derecha; DG: Diagonal; MG: Marginal; *Lesión proximal; **Lesión de orígen.

 

Tabla VII: Distribución de las lesiones por grado de TIMI y localización de vaso en pacientes con pruebas de esfuerzo (PEG) positiva.
Caso TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3
1   DA*  
2 DA, CX*, CD    
3     DA*
4 DA* CX CD
5 CD DA, CX  
6     CD,CX*
7   CX DA
8 DA CX CD
9 DA TC* CX (+)
10 DA,CX   CD
11 DA, CX CD  
12 DA*   CD
DA: Descendente ant; CX: Circunfleja; CD: Circunfleja der.; DG: Diagonal; TC: Lesión del tronco; *Lesión proximal; (+): Fallecio antes de Qx.


DISCUSIÓN


El estudio estuvo comprendido por un total de 54 pacientes tratados con estreptokinasa; habiéndose realizado cineocoronariografía a 39 pacientes representado aproximadamente el 72% del grupo total, un grupo de 28 pacientes tuvieron cinecoronariografía más Prueba de Esfuerzo (PEG), considerándose al grupo como el objeto de estudio, que representa el 53% de la población total. Un pequeño grupo adicional que tuvo Prueba de Esfuerzo negativa no fue seleccionado para cinecoronariografía, saliendo con el manejo conservador por no haber tenido criterios de isquemia durante la prueba de esfuerzo.

Los 54 pacientes estudiados presentan una edad mínima de 42 años y una edad máxima de 89 años; (media = 61,02 años); gran parte de los pacientes se encuentran localizados entre los 45 y 60 años y es mayor este número en el grupo de pacientes mayores de 60 años. Las edades de 58,5 a 63,53 años representan el 95% del intervalo de confianza, mostrando una distribución normal simétrica para la edad (Skewness = 0,38; Kurtosis = 3,33), de esta manera la edad es representantiva para el estudio del caso y es incidente con cifras dadas en otros esudios sobre el tema; cabe referir que analizando esta variable por grupos etáreos existe diferencia significativa entre el grupo de (<-45 años) con respecto al grupo de (45-60 años) mostrando una p=0,031 (t=2,305); la diferencia de edades entre el grupo (<-45 años) y (>- 60 años) presenta una p= 0,000; así como el grupo, (45-60 años) con respecto al grupo (>- 60 años) presentan una gran diferencia significativa (p=0,000).

Respecto al sexo se observa que hay una mayor prevalencia de infarto agudo al miocardio en hombres 87% que en mujeres 13%, lo cual está en relación a estudios precedente sobre el tema, en seguimiento a largo plazo.

Al analizar la localización de los infartos apreciamos que no existe diferencia entre las localizaciones de los infartos, correspondiendo tanto a infartos anteriores e inferiores el 44%. Otras localizaciones de infarto representan el 12% estas corresponden principalmente a infartos posterolateral y laterales altos o posteriores verdaderos de Ventrículo lzquierdo; con respecto a la edad y la localización del infarto no existe diferencia significativa siendo la p=0,210 entre los grupos de localización de infarto.

La prueba de esfuerzo se llevó a cabo en 39 pacientes tratados con estreptokinasa que son el 72% el grupo total; sólo 7 pacientes (17%) fueron excluidos de ésta por el tipo de lesión que se descubrió por coronariografía, por lo que se juzgó peligroso realizar la prueba de esfuerzo por presentar ya sea lesión de tronco o de tres vasos críticos o el paciente por su estado físico o neurológico impedía su realización de dicha prueba (PEG).

Algunos de estos pacientes fueron a procedimientos posteriores como angioplastia o cirugia de "by pass". Hubo un grupo muy pequeño de pacientes de sólo 9% en los cuales no se realizó ningún tipo de intervención por estar contraindicado (tenían edad avanzada o estado mental y físico no hubiese permitido posteriores intervenciones). En cuanto al grupo que sólo se le rea-lizó la prueba de esfuerzo, que corresponde el 20% del total de los pacientes; fueron pacientes que tuvieron prueba de esfuerzo negativo y que no fueron seleccionados para realizarles coronariografía; el 53% de los pacientes en total (28) fueron sometidos a cineangiografía y prueba de esfuerzo.

El 72% de la población total (39 pacientes) fueron so-metidos a cinecoronariografía; sólo un 28% quedó sin realizar dicho procedimiento.

Se pudo apreciar que existe una mayor tendencia de intervención en el grupo etáreo (45-60 años), 10 pacien-tes de 20; que dentro del grupo (>60 años), 12 pacientes de 33; en el primero la mitad de este grupo, etáreo y en el segundo es aproximadamente un tercio del grupo etáreo, esto podría estar relacionado con la progresión de la enfermedad con los años o con la severidad de ésta, constituyendo lo que analizaremos más adelante en lo que se denomina "oportunidad de la intervención".

A los pacientes a los cuales se le realizó la prueba de esfuerzo que fueron 39; permiten inferir que la edad no constituye necesariamente una causa determinante para la positividad de la prueba, siendo mayor aún las pruebas que salen negativas a edades mayores. Con respecto a la edad y resultado de la prueba de esfuerzo no hubo diferencia significativa entre los grupos PEG positivos, negativos y prueba no realizada; p=0.228.

Se puede apreciar que un gran porcentaje de pacientes tratados con estreptokinasa tiene PEG negativo al nivel programado, independientemente de su localización de infarto sólo un pequeño porcentaje de 30% reúne los criterios de isquemia que se contemplan en el "Task Force" de PEG (6). De los pacientes con prueba de esfuerzo positiva se observa (Tabla III) que la localización anterior del infarto de arteria descenclente anterior del infarto de arteria descendente anterior un 36% de positividad de prueba, lo cual le daría algún valor predictivo como veremos más adelante. Sin embargo cuando se observa los infartos inferiores sólo 2 pacien-tes tuvieron PEG positiva, siendo en el 87% de estos el resultado negativo, esto podría traer problemas posteriores en sensibilidad de la prueba en este grupo, si se llega a demostrar que son susceptibles a intervención de revascularización a pesar de su resul-tado negativo. Al compararse la diferencia entre la prue-ba de esfuerzo (PEG) y la localización del infarto al miocardio, ésta no muestra diferencia estadística significativa, (CH12=1,621); además de observar una probabilidad igual a 0,445 y coeficiente de contingen-cia igual a 0,2, observados en la Tabla III.

El 100% de la población con PEG positiva para isquemia (12) tuvo coronariografía y una fracción bastante representativa (59%) del total de pruebas negativas también; lo cual demuestra una estrategia bas-tante invasiva para demostrar las tablas que veremos a continuación; respecto a los pacientes con intervención de revascularización observamos que más de la mitad de la población de pacientes en estudio, fue susceptible de intervención (58%), este concepto de revascularización es importante y más aún cuando analizamos la cantidad de intervenciones realizaclas en el grupo con PEG negativa. Así mismo el grupo de pacientes en los cuales se prescindió de la prueba de esfuerzo, que tuvo coronariografía primero y se decidió que era de alto riesgo para realización de PEG, algunos pasaron como emergencia quirúrgica y otros se decidió realizar angioplastia. En total representa un 17% del total de cateterismos.

Se demuestra si bien los pacientes con PEG positiva tenían indicación de realizar algún procedimiento de revascularización, esto sólo fue posible en el 58% del grupo con PEG positiva, demostrando un alto porcentaje cercano a la mitad (42%) de procedimientos no posibles, por la mala calidad de los lechos distales, lo avanzado de la en-fermedad o lo riesgoso de la cirugía frente al probable beneficio, esto lo denominaremos oportunidad del procedimiento. Al parecer la prueba de esfuerzo estaría realizando un diagnóstico de enfermedad avanzada lo que produciría dificultades técnicas al procedimiento, y dismi-nuiría los beneficios que la cirugía puede otorgar al paciente. Al compararse estas variables observamos que si existe diferencia estadísticamente significativa en cuanto a la necesidad de coronariografía para decidir la revascularización, mostrándonos una probabilidad de chance menor de 0,05 (P=0,026); ratificado por el parámetro estadístico Phi=0,356 y un coeficiente de contingencia igual a 0,335.

En la Tabla IV, el tipo de intervención según el resultado de prueba de esfuerzo (PEG) permite observar una tendencia clara de los pacientes con PEG positiva. para cirugía, mientras los pacientes con PEG negativa prima fundamentalmente la angioplastia. Esto es debido a que en el primer grupo las lesiones son múltiples y severas o el área amenazada es muy grande. En el segundo grupo las lesiones son fundamentalmente de un vaso, buen TIMI y placa no complicada y no hay un área amenazada muy extensa. Esta comparación nos lleva a concluir que no existe diferencia estadísticamente sig-nificativa entre el grupo de pacientes con prueba de esfuerzo positiva y prueba de esfuerzo negativa, respecto a la intervención de revascularización, mostrando una prueba de CH12=0,076 corregida, una probabilidad de chance de 0,783 y un valor de 0,052 tanto para el coeficiente de contingencia y Phi.

Los resultados de prueba de esfuerzo positivos (Tabla V) está mostrando enfermedad avanzada, dos o tres vasos. Por otro lado pareciera una tendencia a distribuirse entre las lesiones con placa tipo "B" y "C". El valor predictivo más importante para positividad de prueba parece ser la localización en arteria descendente anterior con lesión proximal independiente del tipo de placa.

En los pacientes con prueba de esfuerzo negativa, existe una tendencia en las lesiones a tener placas de tipo "A" y "B" que no son complicadas, como observamos en la Tabla VI, se aprecia que muchos de los casos con PEG negativa tienen lesiones de dos vasos. La arteria descendente anterior puede estar comprometida pero no necesariamente constituye un factor predictivo salvo que la lesión sea proximal, como se vio en cuadro anterior. Las lesiones de un solo vaso que no sea la arteria descendente anterior proximal, no dan positividad en la prueba de esfuerzo a pesar de tener lesiones residuales importantes. Las lesiones residuales de coronaria derecha proximales o en el origen en este grupo de pacientes no constituye un factor predictivo para la positividad de prueba.

La Tabla VII permite mostrar que existe una tendencia a que la prueba sea positiva a peor grado de TIMI, pero los casos se encuentran ampliamente distribuidos en los tres grados. Cabe señalar que las lesiones son de mútiples vasos lo cual podría dificultar el análisis. El valor predictivo más importante para positividad de prueba lo constituye la lesión en arteria descendente anterior proximal, independientemente del grado de TIMI, así sea como lesión de un solo vaso.

En los pacientes con prueba de esfuerzo negativa, la distribución de las lesiones por grado de TIMI y su localización de vaso (Tabla VIII) nos permite inferir que las lesiones de un solo vaso que no sean arteria descendente anterior proximal pueden dar en alto porcentaje PEG negativa a los parámetros prealta. Las lesiones de coronaria derecha independientemente del tipo de Placa TIMI y localización de lesión, proximal o en el origen no pueda evaluarse el grado de lesión residual por medio de la prueba de esfuerzo (PEG). Lesiones en arteria descendente anterior, que no sean lesiones proximales con buen TIMI, pueden dar pruebas negativas prealta.

 

Hay una tendencia de lesiones de uno o dos vasos que no sean arteria descendente anterior proximal que poseen buen TIMI y dan pruebas negativas.

 

 

CONCLUSIONES

 

1. La prueba de esfuerzo prealta, en los pacientes con infarto agudo tratados con estreptokinasa como único elemento de juicio para decidir conducta a seguir, no constituye un medio adecuado de evaluación para determinar la revascularización en grupos de pacientes con prueba de esfuerzo negativa. Por lo tanto, es poco sensible para detectar isquemia residual o lesiones fijas residuales importantes.

2. La mayoría de los pacientes con pruebas de esfuerzo positivas tenían lesiones coronarias avanzadas, dos o tres vasos, o tenían compromiso de arteria descendente an-terior proximal en forma aislada o asociada a otros vasos.

3. El factor predictivo más importante para positividad de prueba es la lesión de arteria descendente anterior proximal.

4. Las lesiones de coronaria derecha independiente de su localización de lesión (proximal u origen) tiene una alta posibilidad de prueba negativa.

5. Las lesiones de uno o dos vasos con buen TIMI tiene alta posibilidad de tener pruebas negativas.

6. Los pacientes tratados con estreptokinasa con prueba de esfuerzo negativa, seleccionados para coronariografía; tienen un porcentaje similar de intervención como angioplastía o cirugía que los pacientes con prueba de esfuerzo positiva.

7. La angioplastía fue mayor en el grupo de prueba de esfuerzo negativa, mientras la cirugía fue mayor en el grupo con prueba de esfuerzo positiva.

8. Es importante la oportunidad del procedimiento, que se estaría perdiendo en los pacientes con prueba de esfuerzo negativa. También se recuerda que debido a lo avanzado de la enfermedad coronaria hay un porcentaje de pacientes que no se puede realizar ningún procedimiento en el grupo de prueba de esfuerzo positiva, siendo la posibilidad de ejecutar la intervención mayor en el grupo con prueba de esfuerzo negativa.

9. Es muy importante reconocer las oportunidades perdidas de intervención en el grupo con prueba de esfuerzo negativa, si uno usaría como único parámetro la prueba de esfuerzo prealta o al alta.

 

RECOMENDACIONES

 

1. Es crucial el conocimiento de la anatomía coronaria para decidir el tipo y la posibilidad de la intervención: an-gioplastía y/o cirugía.

2. Se debe de buscar métodos de evaluación comple-mentarios que permitirían una evaluación exacta de isquemia residual.

3. Establecer estrategias costo-beneficio de lo que significa realizar una coronariografía prealta a todos los pacientes con infarto agudo tratados con estreptokinasa comparado contra el costo de prueba de talio, ecostress y hospitalizaciones por aparición de nuevos eventos agudos coronarios.

4. Demostrar por medio del seguimiento de estos grupos de pacientes una mejoría del pronóstico y calidad de vida debido a una intervención precoz.

 

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