FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD A CORTO PLAZO EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
El pronóstico de sobrevida ante un infarto del miocardio agudo depende de múltiples factores; los cuales, pueden preceder, coincidir o seguir al evento agudo. Estos factores alteran el pronóstico al influenciar la más importante determinante de sobrevida como es la función ventricular la que dependerá de la interrelación de factores precedentes como son la edad, infarto previo su localización, si es Q o no Q y si existen con complicaciones o no. Se analizan retrospectivamente las historias clínicas de 556 pacientes admitidos en la Unidad Coronaria del Hospital Central de la Policía Nacional del Perú entre los años 1976 y 1988; la relevancia pronóstico de las variables consideradas en relación a sobrevida se analizan usando las pruebas Gehan-Wilcoxon, Cox, logrank y Peto & Peto, utilizando el modelo de regresión proporcional de Cox. La presencia de complicaciones distinguió netamente al subgrupo de peor pronóstico y permitió obtener una tabla con calificación estadística que estratifica el riesgo de muerte intrahospitalaria: Shock cardiogénico (8,8), fibrilación ventricular (7,9), edema pulmonar agudo (5,7), antecedente de infarto de miocardio previo (4,1), alteración del sensorio (4,0), ingurgitación yugular (3,4), bloqueo auriculo-ventricular completo (3,3), hipotensión arterial (2,8), edad igual o mayor a 70 años (2,8), insuficiencia cardiaca leve a moderada (2,7), infarto del miocardio no Q de cara lateral (2,7), bradicardia o taquicardia (2,5), infarto del miocardio no Q de cara anterior (2,3), cardiomegalia en la radiografía de tórax (1,6). El reconocerlos tempranamente demanda una asistencia médica enérgica sobre determinado factor y mayor aún si son sumados o potenciados para modificarlos o contrarrestarlos eficaz y oportunamente y así beneficiar al paciente con peor pronóstico.
We review retrospectively 556 admitions to the CCU since 1976 to 1988 to analize the prognostic relevance of some variable related to survival using the Geham-Wicoxon, Cox, Long-rank y Peto & Peto using the Cox regresion-proportional model. The complications identified the worst prognostic subgroup and the risk stratification of in hospital mortality was as follows: cardiogenic shock (8,8), ventricular fibrilation (7,9), acute pulmonary edema (5,7), previous myocardial infarction (4,1), mental compromise (4,0), yugular ingurgitation (3,4), complete a-v block (3,3), arterial hypotension (2,8), elderly (2,8), mild to moderate heart failure (2.7), lateral non-Q wave myocardial infarction (2,7), bradycardia or tachycardia (2,5), anterior non-Q wave myocardial infarction (2,3), cardiomegaly on chest X-rays (1,6). Earlyl recongnition of this complications is necesary to develop vigorous medical estrategics over some factors to protect patients with poor prognosis.
Relevancia pronóstica de las variables consideradas en relación a sobrevida analizados con las pruebas Gehans Wilcoxon, Cox, Log-rank y Peto & peto Wilcoxon, utilizando el modelo de regresión proporcional de Cox. n = 556 pacientes con datos confiables Es propósito de este trabajo identificar las manifestaciones clínicas más importantes en los pacientes que fueron hospitalizados en la Unidad Coronaria del Hospital Central de la Policía Nacional del Perú, con el diagnóstico de
infarto de miocardio agudo y que estuvieron en un elevado o bajo riesgo de muerte. De modo que se pueda estratificar la ocurrencia futura de cualquier evento no solo de los no deseables, sino también de los deseables. En los pasados treinta años se han logrado significativos progresos en identificar los factores de riesgo cardiovascular y en desarrollar importantes medidas para corregirlas (1). Todo el esfuerzo se orienta hacia la prevención primaria (el enfoque de la arteriosclerosis) y sobre la prevención secundaria (pacientes que han sobrevivido al infarto de miocardio agudo). La combinación de índices de diagnóstico y pronóstico, con la aplicación estadística computarizada, permite estratificar grupos de pacientes que han sufrido infarto de miocardio que pueden ser mejor beneficiados con diferentes formas terapéuticas médico-quirúrgicas, cuyo objetivo primordial, prevenir la muerte sútbita se puede alcanzar modificando, los hallazgos clínicos identificados (3). Si en el futuro ocurrieran las mismas complicaciones que produjeron la muerte intrahospitalaria por infarto de miocardio agudo en el pasado, la probabiliclad de que vuelvan a ocurrir será la misma que en el pasado; es decir, no sucederán ni siempre, ni nunca; sucederán unas veces si y otras no, generalmente lejos de una situación intermedia, como una probabilidad menor o mayor. Lo que significa que la probabiliclad se puede medir y también se pueden medir los factores asociados con ella, con la posibilidad de reducir la presentación de eventos no deseables, controlando oportunamente los factores importantes asociados al riesgo de que vuelvan a suceder o contrarrestando eficazmente la presencia de factores no controlables, a un costo aceptable de efectos colaterales y de medios económicos, así como a los recursos disponibles del Sistema de Salud Pública; enfatizando la asistencia a aquellos con mayores riesgos y que pueden responder más fácilmente (4,5,27).
Con el objeto de determinar los factores asociados a mortalidad intrahospitalaria a corto plazo (dentro, de los 28 días consecutivos al infarto, de miocardio agudo), para identificar que pacientes son susceptibles o quienes estan expuestos; se realzó un estudio retrospectivo, de 556 pacientes admitidos en la Unidad Coronaria del Departamento de Cardiología del Hospital Central de la Policia Nacional del Perú, en el periodo comprendido entre 1976 y 1988.
Se revisó la historia clínica; el examen físico, los exámenes auxiliares especializados, exámenes de laboratorio con determinación de enzimas: tran-saminasa glutámico oxalacética (TGO) y deshidro-genasa lática (DHQ). Radiografía de tórax utilizando índice cardiotoráxico para establecer cardiomegalia y congestión pulmonar. Electrocardiograma de doce derivaciones precisan localización del infarto, si fue con onda Q o no Q; si hubo o no infarto de miocardio previo. Se describe si el infarto de miocardio agudo fue o no complicado y si la condición al alta fue aliviado o fallecido. Se determinó la incidencia anual, por sexo y edad. Se interrelacionan los hallazgos y se destaca el riesgo de las complicaciones como factor predictivo de sobrevida hospitalaria luego del infarto agudo del miocardio. Se tomaron los siguientes criterios para calificar cada una de las complicaciones detectadas:
Durante ios infartos anteriores, debido a la estimulación adrenérgica se produce hipertensión-taquicardia. El bloqueo agudo de la rama izquierda del haz de Hiss suele relacionarse con infarto anterior y conllevar un peor pronóstico (14,34). Disfunción ventricular izquierda (insuficiencia cardiaca). La magnitud y la duración bastan para causar trasudación hacia el intersticio y los alveolos pulmonares que traducen signos como crepitantes e hipertensión venosa, ingurgitación yugular, tercer ruido, disnea (6,12). Edema pulmonar agudo: identificado como, congestión pulmonar grave, consecutivo a disfunción ventricular izquierda pero sin hipotensión sistémica. Shock cardiogénico. Se consideró al síndrome clínico progresivo que evoluciona en horas durante las cuales la hipotensión, la congestión pulmonar, la desaturación arterial, la vasoconstricción periférica, la lesión isquémica de órganos periféricos (alteración del sensorio) y las alteraciones metabólicas contribuyen al deterioro irreversible del corazón como bomba (28,31,33).
(Complete Statistical System). Se utilizó los estadísticos no paramétricos (Chi cuadrado con corrección de Yates o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario) para el análisis univariado y análisis de regresión logística múltiple. La relevancia pronóstica de las variables consideradas en la relación a sobrevida fue analizada usando las pruebas Gehans-Wilcoxon, Cox, Log-rank y Peto & Peto (Tabla 1). Los gráficos fueron editados mediante el paquete Harvard Graphics.
RESULTADOS Se consideraron las historias clínicas con datos completos y si las variables estudiadas estuvieron presentes o ausentes, asimismo el porcentaje de pacientes que sobrevivió o murió durante la hospitalización. La edad promedio fue de 63,6±10,8 años; la mayoría de pacientes pertenecía al sexo masculino (79%). La edad fue similar para ambos sexos con una media comprendida entre los 60 y 69 años. La condición de alta fue favorable en el 84% de los casos con una tasa de mortalidad del 16%. La evolución enzimática en el periodo inmediato posterior al infarto agudo de miocardio siguió el comportarniento esperado con un pico más precoz de transaminasa glutámico oxalacética (TGO). El análisis para determinar los factores asociados a mortalidad intrahospitalaria a corto plazo (ocurrida dentro de los 28 días consecutivos al IMA) objetivizó lo siguiente: La edad es un factor de riesgo importante, ya que el subgrupo de pacientes con 70 ó más años tuvo una mortalidad 22,2% mayor al subgrupo control (Gráfico 1). También se encontró que las mujeres que hacen infarto agudo de miocardio tienen una evolución más tórpida con una mortalidad 50% mayor a la de los varones. Sin embargo, ésta no se ratificó con el análisis de tablas de sobrevida.
El antecedente más importante resultó ser la historia de un infarto del miocardio previo, con una tasa de mortalidad 35,6% mayor a la del grupo control. Aquellos pacientes con antecedentes de infarto de miocardio previo de cara anterior o inferior estaban en mayor riesgo (Gráfico 2). En cuanto a la sintomatología no tuvo trascendencia el tipo de dolor toráxico, así como la presencia de palpitaciones, mareos sudoración o náuseas.
Lo que sí distinguió a los pacientes que finalmente fallecieron fue la presencia de disnea ya que su tasa de mortalidad fue 78% mayor a la del subgrupo que no la presentó. El análisis de la signologia demostró que los pacientes que fallecieron presentaron con mayor frecuencia alteración del sensorio, ingurgitación yugular, disminución de ruidos cardiacos, crepitantes y alteraciones de la frecuencia cardiaca. La ubicación electrocardiográfica del infarto de miocardio agudo en el caso de los infartos Q reveló una tasa de mortalidad similar, excepto para los de localización inferior en quienes fue menor. Lo contrario ocurrió para los infartos no Q en cuyo caso los de ubicación anterior o lateral presentaron mayor mortalidad (Grafico 3). En lo que respecta a las arritmias registradas durante el episodio postinfarto, se estableció que sólo la fibrilación ventricular distinguió el subgrupo que finalmente falleció (GrAfico 4). El bloqueo aurículo ventricular completo fue el único transtorno de conducción que fue más frecuente en los pacientes que fallecieron (Gráfico 5). El informe radiológico demostró que los pacientes que fallecieron presentaron con mayor frecuencia cardiomegalia y/o congestión pulmonar. La presencia de complicaciones distinguió netamente al subgrupo de peor pronóstico, especialmente la presencia de insuficiencia cardiaca, edema pulmonar agudo, hipotensión, shock y paro cardiaco (Gráficos 6 y 7).
La mortalidad global fue de 16%. En el subgrupo de pacientes que no presentaron alguna de las variables pronósticas fue de sólo 11%. Cuando las variables pronósticas estuvieron presentes, la mortalidad se incrementó notablemente, resultando la primera semana postinfarto la de mayor trascendencia.
DISCUSIÓN Peel (23) y Norris (17) y sus colaboradores usando variables clínicas observadas con frecuencia con un análisis de función discriminada fueron los primeros en describir subgrupos de población de riesgo alto y bajo. En nuestro medio, en 1987: Alayo (2), Agusti (1), Obregón (19) y Escobedo (8), dan a conocer resultados del análisis estadístico de sus características respecto de los pacientes con diagnóstico de infarto de miocardio agudo tratados en la unidades de cuidados coronarios intensivos. Lo fundamental del presente estudio deja esablecido el significado pronóstico de las variables clínicas registradas por el médico durante la hospitalización por infarto de miocardio agudo para estimar la mortalidad y su interrelación con el estado clínico complicado o no complicado de manera que la presencia de uno o más de estos factores defina un subgrupo de pacientes en alto riesgo que podría beneficiarse de un manejo agresivo (27). La edad avanzada igual o mayor de 70 años constituye un fuerte predictor de mortalidad durante el infarto de miocardio agudo, similares resultados obtuvieron Nunura (18) y Olmsted (20). En concordancia con la casuística nacional e internacional de infarto del miocardio agudo fue mayor en el sexo masculino; destacando en este estudio que cuando las mujeres presentaron infarto, la evolución fue más tórpida y con mayor mortalidad respecto a los varones. Es conocido que la presencia de un infarto de mocardio previo influye en el pronóstico, probablemente por reflejar extensión del daño miocárdico como un evento simple o como resultado acumulado de episodios previos (4). Nosotros encontramos que la historia de un infarto de miocardio previo tuvo una tasa de mortalidad 35,6% mayor a la del grupo control; los que fueron de cara anterior o inferior estuvieron en mayor riesgo; estos hallazgos tendrían relación con el tamaño del infarto reflejado en la fracción de eyección ventricular izquierda y también con la aparición de arritmias ventriculares complejas; factores importantes en la estratificación del riesgo de muerte (7,26,29). El pronóstico después del infarto del miocárdico agudo está determinado por la severidad de la enfermedad coronaria que tiene traducción fisiopatológica y semiol6gica, que en nuestro estudio no encontr6 trascendencia con el tipo de dolor toráxico, palpitaciones, mareos, sudoración o náusea; resaltando que lo que sí distinguió a los pacientes que finalmente fallecieron, fue la presencia de disnea con una tasa de mortalidad 78% mayor a la del subgrupo que lo presentó.
Haciendo unidad clínica integrando los signos más destacados: alteración del sensorio, ingurgitación yugular, disminución de los ruidos cardiacos, crepitantes y alteración de la frecuencia cardiaca y los hallazgos radiológicos de cardiomegalia y/o congestión pulmonar, encontrándose que estos datos muestran claramente una fase inicial de mayor riesgo, en la cual la fracción de eyección ventricular izquierda reducida es un factor muy importante (26). A pesar de la influencia sobreentendida de la extensión del daño miocárdico, ciertos factores tales como la localización y si el infarto del miocardio fue transmural (Q) o no transmural (no Q) interactúan modificando la influencia resultante en el pronóstico a corto y largo plazo (21), nuestro análisis reveló que la ubicación electrocardiográfica del infarto de miocardio agudo en los casos de infartos Q, una tasa de mortaliclad similar, siendo menor para los de localización inferior; respecto de los infartos no Q, los de ubicación anterior o lateral presentaron mayor mortalidad. El análisis electrocardiográfico de nuestro estudio en relación a las arritmias registradas sólo la fibrilación ventricular y el bloqueo auriculo-ventricular completo distinguieron a los pacientes que fallecieron, lo que estaría estableciendo que la combinación de un evento desencadenante y un miocardio susceptible es un mecanismo fundamental para el inicio de arritmias potencialmente letales. Las circunstancias pueden empeorar cuando la función ventricular de deteriora y las causas pueden ser: un flujo coronario inadecuado, la variación de la presión arterial, la hipoxia tisular, la dilatación, la acidosis o los disturbios electroliticos.
En general el bloqueo de rama ocurre en pacientes con infarto extenso en quienes todos los tipos de complicaciones mecánicas y del ritmo son comunes 15. Nuestro estudio ha permitido identificar a un subgrupo cle pacientes con peor pronóstico debido a la concomitancia de complicaciones como insuficiencia cardiaca, edema pulmonar agudo, hipotensión, shock y paro cardiaco; lo que amerita extremar los cuidados e instrumentación ante el reconocimiento de estos eventos a fin de modificarlos y beneficiar a alguno de ellos.
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
