Revista Peruana de Cardiología : Enero - Abril 1996


EDITORIAL

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¿Es la presión arterial un adecuado factor de predicción para
el diagnóstico de la enfermedad cardiovascular?

 

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad que frecuentemente contribuye en forma importante a una elevada morbilidad y mortalidad cardiovascular, según se observa en países industrializados. El informe NHANNES III señala que en la población de los Estados Unidos el 20% son hipertensos entre las edades de 18 a 70 años, considerándose niveles de presión arterial mayores o iguales a 140/90 mm Hg. Es necesario resaltar que el 35% de los hipertensos no estaban debidamente enterados de su condición clínica.

El diagnóstico de la HTA se determina por su elevación. Se ha definido recientemente que los niveles de 130139/8590 mm de Hg se consideran como normal alto, sin embargo estudios epidemiológicos señalan que la presión arterial sistólica (PAS) de 139 mm de Hg, dobla el riesgo cardiovascular si se compara con niveles de 110 mm de Hg y en relación a la presión arterial diastólica (PAD) el riesgo se duplica cuando se eleva de 70 a 9599 mm de Hg. Una reciente publicación, con seguimiento de 10 años, informa que se registraron anormalidades de la repolarización del ventrículo izquierdo (VI) en pacientes que elevaron la PA de 127/78 a 144/84 mm de Hg, pero no para los que mostraron menores cambios como de 122/76 a 124/74 mm de Hg. Se hace notar que en los primeros se incrementó el colesterol y la glucosa.

Las cifras obtenidas en el consultorio tienen limitaciones para determinar el ritmo circadiano de la PA. Los niveles obtenidos no reflejan la prevalencia de la PA diurna o nocturna en sus variaciones, aún más si estas cifras son recogidas de manera eventual. Tratando de identificar los niveles de PA que permiten un diagnóstico de la HTA, se ha dado énfasis en los últimos años al monitoreo de la PA durante las 24 horas (MAPA), mencionándose que este registro señala más detalladamente los valores reales. Las ventajas clínicas serían las de determinar la variabilidad y la magnitud de los cambios de la PA. El MAPA se relaciona cercanamente con la disfunción diastólica, y el registro promedio de la presión diastólica nocturna, es un marcador independiente de las alteraciones del llenado diastólico. Las consecuencias adversas de la HTA en los órganos blancos están más relacionadas con los registros de MAPA que con los obtenidos en el consultorio.

Entre los enfermos hipertensos, el 95% son primarios, siendo la minoría restante hipertensos secundarios. La etiología de esta enfermedad es desconocida y los estudios para comprender los mecanismos que la determinan son numerosos. La patogénesis de la HTA primaria es multifactorial, donde juegan un rol importante los factores genéticos y ambientales. La HTA es una enfermedad vascular caracterizada por cambios estructurales y funcionales del sistema cardiovascular. El incremento de la resistencia vascular es el sello hemodinámico de la HTA, la misma que se observa incrementada cuantitativamente en los vasos de resistencia. Este rasgo puede explicarse por las alteraciones estructurales si hay invasión de la túnica media dentro del lúmen, por tanto modificando la relación diámetrolúmen. Estos cambios estructurales se explican, según evidencia reciente, más por la remodelación que por el crecimiento, debido al engrosamiento de las arterias coronarias intramurales, arteriolas y de la fibrosis perivascular. La remodelación miocárdica se caracteriza por los cambios globales del ventrículo izquierdo en tamaño, forma y masa; asimismo, por los cambios a nivel celular, por la hipertrofia de los miocitos y del compartimiento no miocítico con la acumulación de colágeno en la matriz y en el intersticio. Existe pues, una serie de acontecimientos desde el diagnóstico inicial de HTA, hasta la ocurrencia de complicaciones severas: insuficiencia cardiaca, ataques cerebrales, infarto del miocardio, arritmias y muerte súbita.

Un número de factores están comprometidos en potenciar el progreso de la fibrosis miocárdica, como la expresión genética. Los factores hemodinámicos y la sobrecarga no son responsables primarios de ésta fibrosis. Los factores humorales pueden tener rol en la regulación de la matriz de colágeno miocárdico, mientras que la respuesta neurohumoral activa al RAS circulante y cardiaco con una interacción cercana con el sistema bradiquininaprostaglandina. La arquitectura del miocardio está mantenida por las fuerzas dinámicas de contracción y relajación y además, de los períodos de llenado ventricular por las mallas de colágeno fibrilar del miocardio que forman un tejido continuo que incluye a todos los elementos de los aparatos valvulares del intersticio miocárdico y perivascular, siendo los principales componentes de este colágeno, los de tipo I y III, siendo el primero el que da la fuerza tensora. La angiotensina II y la aldosterona parecen ser responsables de la acumulación desproporcionada de la síntesis del colágeno y del crecimiento de las fibras musculares lisas, mientras que las prostaglandinas la inhiben. Los inhibidores de ECA bloquean tanto a la angiotensina II como a la aldosterona, sin embargo se ha sugerido que un "escape" en la producción de aldosterona, podría tener importantes consecuencias, como la retención de sodio, pérdida de potasio y magnesio, producción de colágeno miocárdico, liberación de norepinefrina, incremento de la hipertrofia ventricular izquierda, disfunción endotelial y disminución de HDL, lo que implicaría una significativa correlación entre la producción de aldosterona y la mortalidad cardiovascular.

Ha recibido gran importancia la angiotensina que se genera localmente en los tejidos, la que se cree sirva para una función específica y que actúa independientemente del RAS plasmático. Ha cambiado el conocimiento de la función del RAS por la acción autocrina y paracrina del RAS local y se ha sugerido que esta acción en el tejido, pueda tener mayor injerencia en la inhibición local que en la circulante. Se ha señalado que la ECA local compromete más los cambios estructurales de HVI y contribuye en la patogénesis de la HTA, de la enfermedad coronaria y de la arteriosclerosis y la ECA circulante es responsable de los efectos agudos. Otras hormonas como el factor 1 de crecimiento semejante a la insulina, se encuentran relacionados con el índice de masa del VI, niveles que disminuyen con el tratamiento antihipertensivo (IECA) y los estudios demuestran que la regresión de la HVI ocurre solamente en aquellos pacientes en los que se normalizan dichos niveles.

Otros factores de crecimiento tienen origen en el endotelio, lámina de grosor unicelular del sistema cardiovascular un componente funcional importante de las paredes de los vasos sanguíneos, que participa activamente en la fisiología vascular normal, así como en la patogénesis de enfermedades vasculares como son la arteriosclerosis o la HTA. La modulación localizada del endotelio vascular a un estado funcional no adaptativo ha sido definido como disfunción endotelial. Esta disfunción en la HTA se manifiesta a través del incremento de la permeabilidad de compuestos de alto peso molecular, así como de sustancias mitógenas y vasoactivas, al mismo tiempo la denudación del endotelio vascular promueve agregación plaquetaria y la subsiguiente liberación de factores de crecimiento derivados de las plaquetas (PDGF).

Experimentalmente las áreas denudadas de endotelio se regeneran a través del tiempo, se duplica el número de células endoteliales, pero no son hábiles para prevenir la adhesividad plaquetaria y tienen pobre respuesta a la serotonina y otras sustancias. El lugar donde se regeneró el endotelio es el predilecto para la exagerada vasoconstricción en respuesta a la serotonina (experimental). Los factores vasoconstrictores se incrementan grandemente en su liberación, simultáneamente con los factores de crecimiento, los cuales son probablemente los responsables de iniciar los cambios característicos de la arteriosclerosis. Aunque es difícil adscribir el significado clínico de la respuesta del endotelio a la acetilcolina, un descenso generalizado a esta respuesta sugiere una disminución en la producción o el efecto del factor relajante derivado del endotelio (EDRF). Una observación importante en relación a la HTA es que la anormalidad endotelial contribuye a la elevación de la resistencia periférica, característica de esta enfermedad. El tratamiento antihipertensivo en corto tiempo no restaura el trastorno del endotelio del EDRF en pacientes con HTA, ya que podría convertirse en irreversible una vez que el proceso hipertensivo se ha establecido y requeriría largos periodos de tiempo para su normalización. El efecto inhibidor del endotelio en contra de los estímulos a la vasoconstricción disminuye con la edad y en los sujetos con hipertensión. El rol crucial del óxido nítrico está ilustrado por el hecho que la acetilcolina en ausencia del endotelio (experimental) o disfunción endotelial es un vasoconstrictor.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y las anormalidades en el llenado diastólico del ventrículo izquierdo (VI) son las consecuencias de la HTA crónica. El ecocardiograma ha demostrado ser más sensible que el electrocardiograma (ECG) en la detección temprana de estas dos complicaciones. Por tanto, el diagnóstico de ECG, menos sensible y más tardío, predice independientemente la morbilidad cardiovascular. La HVI es un factor de riesgo significativo en la hipertensión primaria no complicada, independiente de la edad y de la presión arterial.

Es necesario resaltar que no todas las HVI son anormales como resultado de la remodelación estructural, como la del atleta, las fístulas arteriovenosas, o de la anemia crónica, ya que al corregir estas anormalidades la HVI regresiona. En la hipertrofia no patológica no hay incremento del colágeno ya que el sistema reninaangiotensina (SRA) no se activa y no revelan anormalidad en el llenado diastólico. Muy distinta es la de los atletas que usan anabolizantes esteroideos, donde no sólo se observa crecimiento de los miocitos, sino también remodelación estructural, por lo que estos atletas pueden presentar insuficiencia cardiaca o muerte súbita.

La hipertrofia debe ser siempre considerada un hallazgo negativo, ya que al exceder su inicial adaptación a la sobrecarga, excede este primer objetivo y deviene en sí misma un factor de riesgo importante. El grosor de la pared posterior en la HVI y el índice de masa identifican independientemente el potencial de alto riesgo de las alteraciones del ritmo. El análisis de la dispersión de QT y el registro de potenciales tardíos es de utilidad para detectar el riesgo.

Una complicación importante en la HTA es la disfunción diastólica promovida por la HVI y el incremento del colágeno, que concertadamente aumentan la dureza de las paredes ventriculares lo que a su vez lleva a la reducción de la elasticidad de las paredes del VI con la consiguiente limitación para el uso de la reserva de precarga. En los pacientes con disfunción ventricular la presión diastólica se incrementa rápidamente al mayor retorno venoso, elevando la presión de la aurícula izquierda con la consiguiente hipertensión venosa pulmonar, signos que se observan en el ecoDoppler con la inversión de E/A. Clínicamente el paciente con disfunción diastólica presenta disnea o fatiga al esfuerzo por el incremento del débito cardiaco, ante la presencia de una función sistólica normal. En la disfunción diastólica asintomática preclínica, en la etapa temprana, se observa incremento del péptido natriurético atrial circulante (ANP) sin la activación del SRAA. Se supone que la elevación endógena de ANP suprime el SRAA y mantiene la excreción de sodio en fase temprana de la disfunción diastólica.

Los niveles plasmáticos de la norepinefrina que reflejan la actividad del sistema nervioso simpático, están siempre elevados en la disfunción ventricular izquierda. Esta elevación se observa tanto en la disfunción asintomática como en la insuficiencia cardiaca sintomática y está directamente asociada al pronóstico.

Recientemente se ha propuesto la clasificación de la insuficiencia cardiaca congestiva originada por la disfunción diastólica ventricular hipertensiva, debido a que la disfunción diastólica es la primera manifestación de enfermedad cardiaca en pacientes hipertensos. En la clasificación de 4 grados, le corresponde a la disfunción, el primero: disfunción diastólica del ventrículo izquierdo sin asociación de hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Los datos epidemiológicos confirman que la HVI es un factor de riesgo importante para la insuficiencia cardiaca. Entre estos pacientes, el 75% tenía HTA como diagnóstico adicional. El hallazgo de la HVI en el ECG eleva en 10 veces más el desarrollo de la insuficiencia cardiaca en comparación con los hipertensos sin signos de HVI. Se ha sugerido que la deficiencia en el llenado diastólico puede ocurrir en pacientes hipertensos, independientemente de la HVI y podría representar una anormalidad temprana en estos pacientes. La disfunción diastólica lleva más frecuentemente a la insuficiencia cardiaca que la disfunción sistólica, aunque la mortalidad es menor en la primera, pero es más alta su morbilidad.

La HVI y la disfunción diastólica disminuyen la reserva coronaria por los siguientes mecanismos: una inadecuada relación del número de capilares y la hipertrofia de los miocitos, insuficiente disponibilidad de oxígeno, menor aporte de trifosfato de adenosina (ATP), pH descendido y la presencia de la fibrosis perivascular. La ocurrencia de isquemia silenciosa detectada con el examen de Holter, es más frecuente en quienes tienen un incremento de la masa ventricular izquierda. Adicionalmente, la isquemia interactúa incrementando la susceptibilidad del miocardio hipertrofiado a la disfunción diastólica. La región subendocárdica particularmente demanda un mayor consumo de oxígeno y es muy sensible a la disminución del flujo sanguíneo. Estos cambios pueden ocurrir en ausencia de arteriosclerosis coronaria.

La reserva coronaria puede estar alterada en la HTA aún en ausencia de HVI, no siendo pues la hipertrofia un requisito para alterar el flujo coronario en reserva. A su vez la regresión de la HVI no necesariamente implica una mejoría de la reserva coronaria. Se pone más énfasis a los cambios estructurales y funcionales de la microcirculación coronaria y a las alteraciones cuantitativas miocárdicas, como la fibrosis intersticial y perivascular que la restringen independientemente del proceso de hipertrofia.

Existe clara evidencia que la influencia del síndrome de resistencia a la insulina, la hiperinsulinemia y la intolerancia a la glucosa producen cambios proliferativos en los músculos vasculares lisos, en el tejido conectivo y sus efectos adversos en el perfil de los lípidos, acelera la progresión de la HVI y deteriora la función diastólica del ventrículo izquierdo y su contractilidad.

En lo que respecta a los factores de alto riesgo que coexisten, la HTA y la hipercolesterolemia en relación con el endotelio, se ha señalado que la segunda trastorna, marcadamente la respuesta del endotelio a la acetilcolina. La arteriosclerosis, es definida como un desorden de la íntima vascular, en la que se incluye el daño endotelial. En estudios efectuados para cuantificar la arteriosclerosis coronaria y la estabilidad de las lesiones arterioscleróticas utilizando una terapia agresiva antilipémica, se ha obtenido como resultado que ante la mínima reversión de las lesiones, se observó marcada reducción de los eventos cardiovasculares, atribuible a la estabilización del endotelio explicado esto por la normal respuesta obtenida posteriormente a la vasodilatación por la acetilcolina.

De acuerdo a los factores y mecanismos expuestos, la enfermedad no es la elevada PA, son las anormalidades estructurales y funcionales resultantes. Muchos eventos mórbidos ocurren en pacientes en los cuales la PA la registramos en niveles normales o moderadamente elevados y otros pacientes con franca elevación no experimentan estos eventos.

El tratamiento debe iniciarse siempre con los cambios en el estilo de vida: disminución del peso corporal, cambios en la dieta con menor contenido de sodio y mayor en potasio y calcio, moderación en las bebidas alcohólicas e incremento en el ejercicio, con la finalidad de disminuir la PA, pero no justificándose que estos cambios en el estilo de vida sean la única estrategia del tratamiento antihipertensivo, ya que no se ha demostrado fehacientemente que el descenso de la PA, sin medicación, disminuyan los eventos clínicos. La medicación antihipertensiva parece proveer un mayor beneficio y debe ser individualizada.

El concepto de cardiorreparación es más amplio que la simple regresión de la HVI, determinada por la reducción del tamaño del miocito, de la masa cardiaca y del espesor de la pared VI. No debe perderse la perspectiva de la totalidad de la reparación al considerar la cardiorreparación aisladamente, deben tenerse en cuenta los cambios, la remodelación que se produce en la aorta, los vasos coronarios y sistémicos, para obtener la reversión cardiovascular a lo normal. Experimentalmente se ha observado reversión de la estructura miocárdica alterada. Desde el punto de vista clínico se obtiene disminución de la hipertrofia, del índice de masa, de los diámetros ventriculares, de la disfunción diastólica y de la reserva coronaria con tratamientos a largo plazo. No se observa regresión total clínicamente lo que puede explicarse en parte, por las diferencias en el efecto de las drogas antihipertensivas en su acción sobre los factores promotores de crecimiento. La terapia antihipertensiva no ha probado ser efectiva en restaurar la disfunción endotelial, en contraste con la terapia hipolipemiante en la arteriosclerosis, donde el desbalance entre el estrés oxidativo y la protección antioxidante, sí produce una manifiesta recuperación, debido a que la elevada concentración de LDL disminuye la producción de prostaciclinas e incrementa la agregación plaquetaria y altera la función endotelial.

La cardiorreparación es un problema complejo por los múltiples mecanismos que promueve la remodelación y que aún no son del todo conocidos, asimismo, la cardiorreparación se inicia en diferentes estadíos de la enfermedad hipertensiva y no siempre son tenidos en consideración en el juicio clínico, todos los factores que determinan las dos principales complicaciones que tienen un importante rol en la regulación cardiovascular: la hipertrofia ventricular y la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo. Es necesario disponer de todos los medios que contribuyan a prevenir o retardar el daño del sistema cardiovascular que podría ser seguido por la ocurrencia de complicaciones clínicas severas.

La HTA es un factor de importancia y variable peligrosa, dependiendo del número y severidad de los otros factores de riesgo, lo que es imprescindible reconocer, principalmente la arteriosclerosis que es un proceso multifactorial complejo, donde ningún factor, incluyendo la HTA es esencial o suficiente para producir eventos clínicos. La HTA determina un incremento sustancial de riesgo para todas las complicaciones señaladas, principalmente la cardiopatía coronaria, la que representa la complicación principal y de mayor mortalidad. Por tanto, hay una creciente opinión que indica que la medida de la presión arterial no es en sí misma un factor de predicción adecuado de la presencia de enfermedades cardiovasculares, por eso, reproducimos una importante opinión de Kannel (Framingham) "la terapia deberá basarse en el perfil de riesgos multivariables, sin confiar exclusivamente en el carácter y severidad de la elevación de la presión arterial".

 

Dr. José M. Bouroncle
Miembro activo de la Sociedad Peruana de Cardiología