* Departamento de Medicina, Hospital Daniel A. Carrión, Huancayo
RESUMEN Se realizó un estudio prospectivo en el hospital Daniel A. Carrión (DAC) de Huancayo, con la finalidad de conocer las complicaciones a órganos blancos (cerebro, corazón, riñón y ojos) por la hipertensión arterial (HTA). Se incluyó pacientes mayores de 18 años con PA >140/90 mm de Hg. Se realizó examen radiológico, electrocardiográfico, dosaje de creatinina, proteinuria y examen de fondo de ojo. El periodo de estudio comprendió de junio 1994 a julio 1995; se trabajó con 42, 21 hombres y 21 mujeres cuyo promedio de edad fue 55,76 ± 15,4 años (rango: 20 a 80). Un 68% fueron mayores de 50 años. El 52,38% presentó como antecedente HTA. La HTA en estadío III y IV representa la tercera parte cada uno. La cefalea (64,2%), visión borrosa (50%) disnea (40,4%), mareos (38%) y la angina de pecho (30,9%) son los síntomas más frecuentes. Las complicaciones fueron: accidente cerebrovascular en 1996, insuficiencia cardiaca congestiva y edema agudo pulmonar en 7,4%. El infarto agudo de miocardio y arritmia cardiaca en 2,38. Las complicaciones cerebrales fueron: infarto y/o hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva, hemorragia subaracnoidea y transtorno isquémico agudo. La retinopatía hipertensiva alcanzó un 28,5%. La hipertensión ventricular izquierda se encontró en 28,57%. Los inhibidores de la ECA en 61,9% y los bloqueadores del canal del calcio en 54,76% son los fármacos más utilizados. La mortalidad alcanzó el 11,9% durante el periodo, de estudio, siendo las causas los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia renal crónica. Se concluye que la HTA es una patología frecuente en la altura con mayor incidencia en la población anciana con complicación cerebral y cardiaca importante. La cardiopatía hipertensiva se da en 28%. Palabras clave:
Hipertensión arterial, hemorragiainfarto cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva. SUMMARY A prospective study was developed at the hospital Daniel A. Carrión in Huancayo, with the objective of knowing the complications of the high blood pressure (HBP) in target organs. Patients above 18 years old and blood pressure greater than 140/90 mm Hg were included. We did a chest Xray, an EKG, creatinine dosage, proteinuria and eye fundus. We study period started in june 1994 and finished in july 1995 and it comprised 42 patients, of whom half the group was female, the average age was 55,76 ±15,4. 68% was older than 50 years old; 52% had background of HBP. The most frequent symptoms were headache (64,2%), blurred vision (50%), dyspnea (40,4%), dizziness (38%) and anginapectoris (30,9%). The complications were stroke (19%), heart failure and acute pulmonary edema (7,4%); acute myocardial infarction and arrhythmias in 2,38%. The cerebral complications were: infarction and/or cerebral hemorrhage, hypertensive encephalopathy, subarachnoid hemorrage. The hypertensive retinopathy was 28,5%, the left ventricular hypertrophy was found in 28,57%. The ACE inhibitors and calcium entry blockers are the most used drugs. The mortality was 11,9% during the present study, it's concluded that the hypertension is a frequent pathology in highland with more incidence in the elderly population with important cardiac and cerebral complications. The left ventricular hypertrophy was 28,57% Key words: Arterial
hypertension, stroke, heart failure.
INTRODUCCIÓN La hipertensión arterial (HTA), es una enfermedad de gran prevalencia en los países desarrollados; en Estados Unidos de Norteamérica un cuarto de la población tiene la presión arterial igual o mayor a 140/90 mm de Hg(3) y la mitad de la población mayor de 65 años tiene HTA. Por eso la HTA es considerada como la mayor epidemia del Siglo XX(3). Múltiples estudios epidemiológicos en países desarrollados demuestran que en la actualidad su prevalencia es del 15 al 20%, ésta puede aumentar según la edad y el sexo(5,17,32). En nuestro medio se estima que la HTA tiene una prevalencia promedio del 5% para la sierra y la selva(2,27) y del 17% para la costa(18,20,28) y es la causa más frecuente de enfermedad, incapacidad y muerte de origen cardiovascular. De allí que es importante conocer las complicaciones en la población nativa residente en la altura (a 3 285 msnm) con la finalidad de prevenir, diagnosticar y tratar oportunamente. MATERIAL Y MÉTODOS El estudio se desarrolló en el servicio de medicina del hospital Daniel A. Carrión de Huancayo a 3 285 msnm, durante el periodo comprendido entre junio de 1994 y julio de 1995, el diseño del estudio fue descriptivo prospectivo. La población de estudio fueron las personas mayores de 18 años con presión arterial mayor o igual a 140/90 mm de Hg y se incluye en forma consecutiva pacientes con HTA leve a muy severa, correspondientes a los estadíos I, II, III y IV del Joint National Committe V (JNCV)(32). Para la recolección de datos se diseñó y empleó una ficha de protocolo que incluía los datos personales, antecedentes, síntomas y signos; estadío según JNCV(32), complicaciones de daño a órganos blancos (cerebro, corazón, arterias, riñones y ojos) que fueron evaluados clínicamente y con exámenes auxiliares (dosaje de creatinina, proteinuria y microalbuminuria); se efectuó controles radiológicos y se consideró como cardiomegalia un ICT mayor de 0,50. Se registró un electrocardiograma de reposo con 12 derivaciones estándar; se determinó la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) según los criterios siguientes: R en AVL mayor a 11 mV; R en V5 y V6 mayor a 26 mV; y SV1 RV5, V6 mayor a 35 mV. Se realizó examen de fondo de ojo clasificándose los hallazgos según Keith Wagener(11). • Grado I: tortuosidad,
estrechamiento mínimo difuso de las arteriolas. Se evaluó el tratamiento al inicio y durante el alta mando los pacientes estuvieron hospitalizados o a los siete días si el tratamiento era ambulatorio. La mortalidad global consideró a los fallecidos durante el periodo de estudio y la mortalidad cardiovascular por HTA consideró a los fallecidos por accidente cerebrovascular, y cardiopatía coronaria. Se hizo los análisis estadísticos pertinentes.
RESULTADOS Se incluyó 42 pacientes, 21 hombres y 21 mujeres, cuyo promedio de edad fue 55,6 ± 15,4 años (rango de 20 a 80 años) durante el periodo comprendido entre junio de 1994 y julio de 1995. El 68% de los pacientes fueron mayores de 50 años y el 42% mayores de 60 años; la incidencia de este último grupo fue más alta entre los varones (tabla. 1). Según la tabla 2, un 10,38% presentó como antecedente HTA seguido de insuficiencia renal crónica (IRC) y obesidad. Los estadíos III y IV según la JNCV se presentaron casi en las dos terceras partes de pacientes admitidos al estudio (Figura 1). Se observó que la cefalea (64,28%), visión borrosa (50%), disnea (40,0%), mareos (38%) y angina de pecho (30,9%) fueron los síntomas más frecuentes; la epistaxis y fatigabilidad fueron observadas en bajo porcentaje. La complicación más frecuente fue la retinopatía hipertensiva (28,75%), seguida por el compromiso neurológico, principalmente el ACV (19,0%) y afección cardiaca dada por insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) en 7,14%; infarto agudo de miocardio (IMA) como arritmia cardiaca en un caso (2,38%). El edema pulmonar agudo se presentó en 7,14% de casos y la insuficiencia renal aguda en 4,76%. (Figura 2). La complicación neurológica más importante fue dada por el infarto y/o hemorragia cerebral que clínicamente se manifiesta como hemiplejia. Se observó que los hallazgos del examen de fondo de ojo más comunes fueron retinopatía hipertensiva de grado II y III, según la clasificación de KeithWagener (tabla 3). Dentro de los exámenes auxiliares más importantes para la evaluación del paciente hipertenso realizados, se encontró cardiomegalia (81%) y congestión pulmonar (43,75%), además hubo retención nitrogenada significativa (16%) y proteinuria (6,6%). En la tabla 4, se observa hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en 28,57% y crecimiento auricular izquierdo en 14,28%. Además se notó alteración de la repolarización ventricular de tipo isquemia en porcentaje similar a la HVI. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina I (61,9%) y los bloqueadores del canal del calcio (54,76%) fueron las drogas antihipertensivas más utilizadas, seguidos por los diuréticos (21,42%). Tabla 5. En la tabla 6, se observa que la
mortalidad durante el periodo que duró el estudio, alcanzó un 11,9%, siendo las causas
más importantes la IRC y el ACV. La mortalidad cardiovascular por HTA se observó en
4,76%. DISCUSIÓN La HTA constituye un problema, de salud pública en nuestro medio. Lo que ha sido demostrado por numerosos estudios epidemiológicos(19,22). La HTA se acompaña de varias alteraciones como el aumento de la masa ventricular izquierda (MVI) en algunos casos antes de que se eleve la presión arterial, disfunción ventricular asociada, resistencia a la insulina, trastornos renales, obesidad y dislipidemia entre otros, esto hace que se debe hablar de un "síndrome hipertensivo". Los factores que controlan la presión arterial son, primordialmente, el gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica(29). La prevalencia de la HTA está en relación a factores como la edad y sexo(5). En nuestro estudio cerca de las dos terceras partes de la población estudiada son mayores de 50 años, con una ligera mayor incidencia entre los varones; en este grupo etáreo predomina la HTA primaria, en cambio en los hipertensos jóvenes es de tipo secundario, y la causa principal es la enfermedad renal parenquimal. La mitad de la población tenía diagnóstico de HTA y había estado recibiendo tratamiento en forma irregular, otros lo habían discontinuado y acudían en busca de asistencia médica por descompensación o complicación del cuadro hipertensivo. Se sabe que en la quinta década de la vida, el 85% de los individuos diabéticos son hipertensos y obesos; el 80% de los sujetos obesos tienen tolerancia anormal a la glucosa y son hipertensos; el 67% de los sujetos hipertensos son diabéticos y obesos(6). En nuestra serie estas asociaciones tuvieron bajo porcentaje. Los portadores de HTA presentan, según las diferentes series publicadas, durante su evolución diferentes tipos y grados de complicaciones, pero las más importantes son las emergencias hipertensivas, las cuales ponen en peligro su vida. Nosotros encontramos en nuestro estudio, el ACV como el problema neurológico más frecuente. El ACV es un término genérico para el síndrome clínico que incluye infarto o hemorragia cerebral o hemorragia subaracnoidea. El ACV es una causa mayor de morbilidad y Mortalidad particularmente entre personas mayores de 65 años(22). La mayoría de nuestros pacientes que tuvo ACV presentó antecedentes de HTA y PA mayores de 200/110 mm de Hg. La encefalopatía hipertensiva resulta de una súbita y sostenida elevación de la PA que excede el límite superior de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral que es aproximadamente de 50 ml por 1 tejido cerebral por minuto siendo la presión media de 60 a 150 mm de Hg. La HTA persiste como el principal factor de riesgo de la enfermedad arterial coronaria, de la enfermedad cerebrovascular y de la insuficiencia cardiaca(9,10) se conoce que en los países occidentales entre las personas con hipertensión arterial leve el riesgo de sufrir un trastorno cardiovascular mayor en el transcurso de 10 años varía desde menos del 1% en el grupo de 25 a 34 años hasta más de 30% en las de 65 a 74 años(17).
En el estudio realizado se encontró un porcentaje significativo de ICC y edema agudo de pulmón, las que tuvieron evolución favorable con el tratamiento instalado. Hubo un caso de infarto agudo de miocardio durante un cuadro de crisis hipertensiva acompañándose de fibrilación auricular con respuesta ventricular alta de ICC. La Organización Mundial de la Salud clasifica a las complicaciones cardiacas de la hipertensión arterial dentro de tres estadíos: Estadío I: daño orgánico no demostrable. Estadío II: caracterizado por hipertrofia ventricular izquierda. Estadío III: insuficiencia ventricular izquierda o evidencia de enfermedad cardiaca isquémica(1). En nuestra serie encontramos un 28% de pacientes estadío III. En el estudio de fondo de ojo encontramos alteraciones compatibles con retinopatía hipertensiva. Nosotros encontramos, según la clasificación de Keith Wagener, el grado III como la más frecuente e importante por su indicación de severidad y en un caso se encontró papiledema grado extremo de compromiso ocular que estuvo asociado a ACV. La dilatación auricular izquierda es considerada como signo indirecto de HVI en ausencia de estenosis mitral(31). La HTA con signos de HVI y sobrecarga sistólica en electrocardiograma tiene una mortalidad del 30% en 5 años. La HVI está asociada con un riesgo incrementado de morbilidad y mortalidad cardiovascular, en especial, la incidencia de ICC, enfermedad de la arteria coronaria y la muerte súbita. Este riesgo es explicado por un consumo de oxígeno incrementado, la reserva del flujo coronario reducido, la arteriosclerosis de las coronarias y predisposición a las arritmias ventriculares(14,16). Laufer y col(13) han encontrado una prevalencia de HVI de 12% en HTA leve y de 30% en HTA severa; en nuestro estudio se encontró en 28%. El riñón juega un rol doble ("villano y víctima") en la hipertensión debido a un incremento de la presión intraglomerular y a isquemia, ambos considerados en el desarrollo de la nefroesclerosis. La mayoría de pacientes hipertensos excretan menos de 20 mg/24 h de proteínas(8); una proteinuria mayor de 300 mg/24 h es peligroso en la HTA severa y debe ser señalada como un marcador de daño a nivel de la microvasculatura glomerular(21,26). En nuestra serie hubo 3 casos de proteinuria significativa con hipertensión severa. La creatinina sérica es un pobre, pero institucionalizado sustituto para la medición en la depuración de la creatinina endógena. Un nivel elevado de creatinina es más común en hipertensión severa(21,26) y los valores por encima de 150 mmol/L o una elevación mayor de 2 mmol/L del basal fue considerado, como evidencia del daño renal(17,25,30). La cardiomegalia, registrada por el electrocardiograma, es un hallazgo relativamente frecuente y relacionado con la HVI; esto se debería a un incremento de la masa ventricular izquierda que se observa en los pacientes hipertensos. El tratamiento efectivo ha reducido los ACV en 57% y las muertes por enfermedad cardiaca coronaria en más del 45%(19); además, se sabe que el tratamiento de la hipertensión sistólica aislada, en personas mayores de 60 años, reduce la incidencia del ACV en más de un tercio y el tratamiento de la hipertensión diastólica reduce la incidencia del ACV cerca del 40%(22). Los principales antihipertensivos empleados son los diuréticos, betabloqueadores, inhibidores de la enzima convertora de angiotensina I (ECA), antagonistas del calcio y los bloqueadores de los receptores alfaadrenérgicos. El promedio de disminución de la PA varía ampliamente de individuo en individuo. Los inhibidores de la ECA son un grupo terapéutico cuyo mecanismo de acción favorece no sólo un buen control de la PA sino que son capaces de producir regresión de la HVI sin agravar la función cardiaca, disminuir la resistencia a la insulina, mejorar la hemodinámica renal y otras acciones(23). En nuestra serie los inhibidores de la ECA fueron los más utilizados (61,9%); en segundo lugar se empleó los bloqueadores del canal de calcio (54,76%). Estos últimos han demostrado ser una contribución importante en el tratamiento de la HTA y sus complicaciones. El grupo hidropiridínico lo hemos empleado por su acción selectiva sobre los canales del calcio de la musculatura lisa de los vasos arteriales, por lo que disminuye la presión arterial(12). La mortalidad cardiovascular constituye la primera causa de mortalidad en los países desarrollados. La HTA es el mayor factor de riesgo de esta mortalidad; en especial, para el ACV. Más de la mitad de los ataques coronarios y las dos terceras partes de los ACV ocurren en hipertensos previos(24). En el Hospital Rebagliati, la mortalidad
cardiovascular se ubica como la tercera causa de muerte (17%), después del cáncer (38%)
y las infecciones (27%)(7) , nosotros observamos una mortalidad cardiovascular por HTA del
4,7% y una mortalidad global del 11,9%. CONCLUSIONES Se concluye que la HTA es una entidad
cardiovascular frecuente en la altura, con una mayor incidencia en personas mayores de 50
años y con complicaciones a órganos blancos, entre los cuales el cerebro y el corazón
son los más afectados. La cardiopatía hipertensiva se observó en 28,75% y el ACV en
19%. Se empleó inhibidores de la ECA y bloqueadores del canal del calcio para el control
de la presión arterial con resultado satisfactorio, en la mayoría de los casos. Se
halló una mortalidad cardiovascular del 4,7%. Por último, se recomienda una detección
precoz y tratamiento oportuno de la HTA en la altura para evitar las complicaciones
incapacitantes o desenlaces fatales. BIBLIOGRAFÍA 1. Arterial Hypertension. Report of a WHO expert committe technical. Report series 628. Genova. World Health Organization 1978; 9-10. 2. Boa A, Morales WG, Santos R, Gutiérrez M. Prevalencia de cardiopatía coronaria y factores de riesgo coronario en un grupo de población de Arequipa. Resúmenes V Congreso Peruano de Cardiología 1975. 3. Braunwald E. Tratado de cardiología, Hipertensión Arterial. Mecanismos de diagnóstico, 4.ª ed. 1990; 1. 4. Castelli WP. Cardiovascular disease and multifactorial risk. Challange of the 1980 S. Am Heart J 1983; 106:1191. 5. Evans R. Factores de Riesgo de la Cardiopatía Isquémica Coronaria Rev Per Es 1990; 3:25-34. 6. Ferranini E, Haffner SM, Stern M. Essential Hypertension. Ann Unsulin resistant state. J Cardio Pharm 1990; 15(5):518-25. 7. French IC, Del Águila DJ, Perales RL, Ávila PJ. Mortalidad cardiovascular asociado a HTA en el Hospital Central E. Rebagliati M. Revista peruana de Cardiol 1993; 19:68-74. 8. Keith NM, Wagener HP, Barker MV. Some different types of hypertension. Am J Med Sci 1939; 197:33245. 9. Hypertension detection and follow up program cooperative group. The effect of treatment on mortality in mild hypertension. New Engl J Med 1982; 307:97680. 10. Kannel WB. Status of risk factors and their consideration in antihypertensive. Theraphy. Am J Cardiol 1987; 80A90A. 11. Keith NM, Wagener HP, Barker MV. Some different types of essential hypertension. Am J Med Sci 1939; 197: 33245. 12. Kirdendall WM. Comparative assement of firs line agents for treer of hypertension. Am J Med 1988; 84 (Supp. 3B): 3241. 13. Laufer E, Jennings G, Komer PI, Dervar E. Prevalence of cardiac and functional abnormalitiasion untreated primary hypertension. Hypertension 1989; 13:151-62. 14. Levy D, Andreson KM, Henderson KM, Savage DD, Balkus S. Risk of ventricular arrhytmias in left ventricular hypertrophy: The Framinghan Heart Study. Am J Cardiol 1987; 60:560-5. 15. Levy D, Anderson KM, Savage DD, et al. Echocardiographycally detected left ventricular hipertrophy prevalence and risk factors. The Framingham Heart Study. Ann Intern Med 1988; 108:71-3. 16. Mc Lenadian JM, Henderson E, Morris KI, Dargie HJ. Ventricular arrythmias in patients with hypertensive left ventricular hypertrophy. N.º l J Med 1987; 317:787-92. 17. Mispíreta A, Mispíreta E. Epidemiología de la hipertensión arterial en el Perú. Hipertensión arterial. Ediciones Médicas Actualizadas México 1990; 57. 18. Moser M. Current Hypertension management separating fact from fiction. Cloven Clin J Med. 1993; 60: 2737. 19. Palas J, Quevedo L. Prevalencia de la Hipertensión Arterial en Sullana. XIV Congreso Peruano de Cardiol 1993. 20. Goshing P, Beeve NS DG. Urinary albumin excretion and blood pressure in the general population. Clinical Sci 1987; 76:3942. 21. Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and the Brain. Arch Intern Med 1992; 152:93845. 22. Quinapril en Hipertensión Arterial: Efecto Clínico sobre la masa y función ventricular izquierda. Rev Per Cardiol. 1994; 20: 123-30. 23. Roberts SC. The hipertensive disease. Evidence that sistémica hipertension is a greater risk factor to the development of other cardiovascular diseases then previously suspected. Am J Med. 1975; 59:5-23. 24. Rostand SG, Brown G, Kirk KA, et al. Renal insufficiency in treated essential hypertension. N Engl J Med 1989; 320:68-48. 25. Perens GA, Hypertensive vascular disease, description and natural history. J Chronic Dis 1955; 1:33-42. 26. Ruiz L, Figueroa M, Home C, Peñaloza D. Prevalencia de la hipertensión arterial y cardiopatía isquémica en las grandes alturas. Arch Inst Cardiol Méx. 1969; 4:4-74. 27. Ruiz L, Postigo R, García N, Medina C, Rodríguez A, Peñaloza D. Acta Méd Per. 1973; 2:207. 28. Sosa JM. Hipertensión Arterial Primaria. Avances en su etiopatogenia. MAD 1992; 1:7-13. 29. Ruillope LM, Alcazar JM, Hernández E, et al. Does and adequate control of blood pressure protect the Kidney in essential hypertension. J. hypertension 1989; 13:(suppl):80-93. 30. Stewart HA, Suthedand GR. Principle sand practice of echocardiography. Producido y publicado por MediCine. Ltd. London VK. For ICC Pharmaceuticals. 1992. 31. The Fifth Report of the Joint National Committe in Deteccion, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993; 153: 154-183. 32. The Fifth Report of the Joint National Committe in Deteccion, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National Institutes of Health, 1992. |
