MASAS CARDIACAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
Dr. Aníbal Díaz Lazo*
RESUMEN Un estudio prospectivo fue realizado en el Hospital IPSS y en el Hospital Regional Hermilio Valdizán de Huánuco con el propósito de conocer las características clínicas, radiográficas, electrocardiográficas, ecocardiográficas y determinar la mortalidad en pacientes con Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) portadores de masa cardiaca. De 73 pacientes con ICC, se incluyó en el estudio 10 pacientes con masa cardiaca (7 varones), con promedio de edad de 51 años. La vegetación se encontró en 75%, trombo en 16,6% y tumor en 8,4%. La Cardiopatía de fondo fue Endocarditis Infecciosa en 70%, Cardiopatía Aterosclerótica en 10%, Cardiopatía Reumática en 10% y Mixoma Auricular en 10%. La mortalidad fue de 40% entre los pacientes con ICC y masa cardiaca; y de 9,6% en pacientes con sólo ICC (p<0,0001). En conclusión, la masa cardiaca es un factor de riesgo importante en la mortalidad de los pacientes en ICC. La enfermedad mortal más frecuente fue la Endocarditis Infecciosa.
SUMMARY A prospective study was made at the IPSS Hospital and Hermilio Valdizan Regional Hospital in Huanuco, with the aim to know the radiographic, clinic, electrocardiographic and ecocardiographic features of patients with congestive heart failure (CHF) which bears cardiacs masses and to find out the mortality rate. It was found 10 patients with cardiac mass out of a group of 73; (7 patients were male) with average 51 years old. It was found 75 % of vegetative, 16,6 % of Thrombo, and 8,4% of Tumor mass. The mean cardiopathy rates were infective endocarditis 70%, arterosclerotic cardiopathy 10%, Reumatic cardiopathy 10%, and Auricular myxoma 10%. The mortality rate was 40% among patients with cardiac mass and CHF; and 9,6% in patients with only CHF (p<0,0001). In conclusion, cardiac mass is a important risk factor in the mortality of patients. The most frequent lethal disease was the infective endocarditis. Key words: cardiac masses,
congestive heart failure infective endocarditis
Las masas cardiacas representan una entidad importante, éstas pueden estar asociadas a síntomas no específicos, fenómenos embólicos, obstrucción al flujo de entrada o salida del ventrículo y cuadro de Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC). La necrosis o fragmentación de la vegetación, trombo o tumor, puede llevar a embolización vascular con el desarrollo potencial del Accicente Cerebro Vascular (ACV), Infarto de Miocardio Agudo (IMA) o muerte súbita2,17,18,41. Las masas cardiacas no están asociadas
con ningún signo clínico característico, de hallazgos electrocardiográficos o patrones
radiológicos4,6. La ecocardiografía transtoráxica bidimensional es un
método establecido para la evaluación de anormalidades estructurales cardiacas y
paracardiacas tales como tumores, vegetaciones y trombos. La resolución estructural
cardiaca puede ser limitada con ecotranstoráxico propio de la interferencia anatómica,
con la ecografía transesofágica las regiones del corazón previamente difíciles a
observar son fácilmente ahora estudiados19. Las vegetaciones valvulares son
visualizados por ecocardiografia del 13% al 78% de casos5,39 y en el 38% se
presentan con ICC6. El propósito del estudio fue describir la incidencia de
masas cardiacas en pacientes con ICC, sus características clínicas,
electrocardiográficas, radiológicas, ecocardiográficas y determinar la mortalidad
intrahospitalaria.
MATERIAL Y MÉTODOS Se investigaron la frecuencia de las masas cardiacas en pacientes con ICC en el Hospital I del IPSS y en el Hospital Regional Hermilio Valdizán Medrano de Huánuco. El periodo de estudio prospectivo se desarrolló de junio de 1992 a mayo de 1994. De 73 pacientes con diagnóstico del ICC según los criterios de Framinghan24, se estudiaron 10 pacientes portadores de masa cardiaca, 7 hombres y 3 mujeres. Se evaluó los antecedentes, la sintomatología y la enfermedad de fondo, que para el caso del diagnóstico de endocarditis infecciosa se requería 3 ó más de los siguientes criterios: soplo cardiaco nuevo o cambiante, fiebre, esplenomegalia, vegetación por ecocardiografia, fenómenos embólicos y/o hemocultivo positivo. Para el diagnóstico de Cardiopatía aterosclerótica se hizo en base a historia de angina de pecho y/o infarto cardiaco con evidencia electrocardiográfica de isquemia y/o necrosis; o presencia de acinesia, hipocinesia o discinesia localizado ecográficamente. El diagnóstico de masa cardiaca se hizo con un ecógrafo Shimadzu 310 B, en Modo M y bidimensional con un transductor sectorial de 3,5 MHZ. Una vegetación valvular fue definido como una masa ecodensa distinto a la estructura valvular38. Para la evaluación del trombo, tumor y las mediciones se utilizaron los criterios de la Sociedad Americana de Ecografía. Se completó el estudio con electrocardiograma y radiografía. Se determinó la mortalidad intrahospitalaria y la causa terminal. Se hicieron los análisis estadísticos respectivos considerando significativo un P<0,05. (X2=chi-cuadrado).
RESULTADOS Se estudiaron prospectivamente 73
pacientes con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC), de los cuales 10
(13,7%) presentaron masa cardiaca, hubieron 7 hombres y 3 mujeres, con rango de edad de 10
a 78 años (promedio 51 años). Entre los 30 a 49 años se presentaba la mayor frecuencia
60% (Tabla I). Los antecedentes más significativos fueron Cardiopatía Reumática, la
Cardiopatía Aterosclerótica y la cirrosis hepática, hubo un porcentaje elevado de
pacientes sin antecedente de importancia (Tabla II).
En la Tabla III, se observa que todos los
pacientes presentaron disnea y tos al ejercicio, ingurgitación yugular y cardiomegalia,
seguido de soplo cardiaco, tos nocturna y reflujo hepatoyugular (90%). Además se
encontró fiebre en el 80% y accidente cerebro vascular en 10%. La clase funcional según
NYHA para ICC, encontrada en nuestros pacientes correspondió al grado III en 40% y IV en
60%.
Según la Tabla VII, se observa dilatación de las cavidades cardiacas en 60%, hipocinesia ventricular en 50%, engrosamiento valvular aórtico y mitral en 70%. En el 80% signos indirectos de hipertensión pulmonar y la función ventricular disminuida alcanzó al 40%. La vegetación fue la masa cardiaca con elevada presentación (75%), siendo la localización de la válvula aórtica la más frecuente, en segundo lugar es la afección de la válvula mitral. En el 16,5% de casos se observó trombo con localización auricular y ventricular. Se encontró un paciente con mixoma auricular izquierdo (Tabla VIII). En la Tabla IX, señalamos la enfermedad cardiovascular de fondo, correspondiendo el 70% a Endocarditis Infecciosa, un caso asociado a Cardiopatía Reumática, otro a Cardiopatía Aterosclerótica y un caso de Mixoma Auricular. El 40% de pacientes que presentaron masa cardiaca con cuadro de Insuficiencia Cardiaca Congestiva fallecieron durante su estancia hospitalaria (Tabla X). Todos presentaron Endocarditis Infecciosa, uno de ellos falleció súbitamente y los otros 3 por deterioro progresivo de la ICC, además existe mayor mortalidad en pacientes portadores de masa cardiaca en comparación a los pacientes con ICC sin masa cardiaca. (P<0,0001) (Tabla XII). En la Tabla XI se muestra el mayor riesgo de mortalidad cuando las vegetaciones son mayores a 1 cm2 no habiendo diferencia significativa (P<0,10). Los trombos y el mixoma auricular fueron mayores a 1 cm2, no reportándose fallecimiento durante su hospitalización.
DISCUSIÓN Las masas cardiacas incluyen tumores, trombos, vegetaciones y cuerpos extraños, éstas varían considerablemente en tamaño pero aún muy pequeñas masas pueden ser detectadas por ecografía transesofágica14. Pino32 reporta 10 vegetaciones, 2 tumores y un trombo, después de haber realizado 1 666 estudios ecográficos transtoráxicos. En 26 pacientes con masas cardiacas confirmado por cirugía, el diagnóstico preoperatorio fue realizado con ecografía bidimensional en todos, con angiografía no se hizo en 2 de 12 masas cardiacas, con tomografía computarizada no se hizo en una de 8 y la resonancia magnética identificó a todos en los tres casos realizados28. En el Hospital Loayza13 de 150 pacientes con ICC, a 88 se les realizó examen ecocardiográfico y se encontró vegetaciones en 3,37%, trombos en 4,5% y 1,1% de tumor cardiaco que correspondió a mixoma auricular derecho. En nuestro estudio observamos que existe un 13,7% de masas cardiacas en pacientes con ICC, es similar la proporción de hombres a mujeres como describe la literatura; un 9,6% corresponde a vegetación, 2,7% a trombos y 1,4% a tumores, estando en la población adulta la mayor incidencia, esto se debería a la mayor sobrevivencia de los pacientes con cardiopatía reumática, congénita y aterosclerótica, al uso en gran escala de antibióticos, al uso generalizado de catéteres intravenosos, hiperalimentación endovenosa, al creciente número de drogadictos que utilizan fármacos intravenosos no estériles, lo que provocará infección. La endocarditis infecciosa activa de la válvula mitral en pacientes necropsiados es más común en hombres que en mujeres(2:1). Las vegetaciones a menudo no causan o empeoran la disfunción valvular, un factor predisponente está comúnmente presente (en 2 de 3 pacientes) y la endocarditis infecciosa es parte de una infección sistémica generalizada (en 1 de 2 pacientes)15, se ha encontrado cardiopatía preexistente en pacientes con masas cardiacas. En una serie de 125 pacientes30 con endocarditis infecciosa, la cardiopatía reumática estuvo presente en 27% y la cardiopatía congénita en 26%. En nuestra casuística lo más frecuente es la cardiopatía reumática alcanzando el 30%. Las masas cardiacas pueden presentarse con cuadro clínico de embolia, obstrucción, síntomas constitucionales e Insuficiencia Cardiaca39. Según Bracamonte4, en 51 casos de tumor cardiaco el 54,9%, presentaron Insuficiencia Cardiaca. En nuestra serie se observó ICC, con grado funcional III y TV, lo que se debería a que el paciente acude tardíamente a solicitar atención médica y a la no utilización precoz de la ecografía en la evaluación inicial de estos pacientes portadores de masa cardiaca. Los hallazgos electrocardiográficos y radiológicos no son característicos de las masas cardiacas, pero es útil para el manejo del paciente, ya que el riesgo de embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular y trombo es alto. Nosotros observamos que en pacientes con cardiomegalia evaluado radiológicamente y que se acompañó de congestión pulmonar severa, el riesgo de mortalidad estuvo incrementado. Mediante la ecografía, es posible observar las anormalidades, estructurales subyacentes, cuya severidad determinaron un pésimo pronóstico. La calcificación del anillo mitral es un proceso degenerativo dentro del esqueleto fibroso cardiovascular16. La calcificación del anillo mitral ha sido asociado con complicaciones incluyendo anormalidades del sistema de conducción, regurgitación mitral, fibrilación auricular y endocarditis bacteriana27. En un estudio de 217 casos37, 74 (34%) tuvieron vegetación limitada a válvula aórtica, 27 (12,5%) tuvieron vegetaciones en válvula mitral y aórtica; 67 (30,5%) tuvieron vegetación limitada a válvula mitral, 49 (23%) tuvieron vegetaciones, en una o ambas válvulas cardiacas del lado derecho con o sin compromiso de una o ambas válvulas del lado izquierdo; Steckelberg38 reporta un 38% de casos de vegetaciones en pacientes con Endocarditis Infecciosa, estando afectada la válvula mitral en 54%, la válvula aórtica en 38% y ambas válvulas en 8%. En la serie publicada por la Universidad de Washington30, el compromiso a la válvula aórtica fue la más frecuente, seguido por la válvula mitral, afección multivalvular, válvula tricóspide y otros lugares de infección. En nuestro estudio se encontró mayor afección de la válvula aórtica, seguido de la mitral y un caso de compromiso multivalvular con desenlace fatal. La baja frecuencia de endocarditis del lado derecho puede ser explicado por la menor proporción de enfermedad cardiaca reumática y congénita que afecta a las válvulas del lado derecho, la menor presión del lado derecho con disminución de la tensión de válvulas pulmonares y tricúspide y el contenido de oxigeno reducido29. El actual porcentaje de pacientes con endocarditis dependerá del organismo, su virulencia y las características de cada paciente27. La masa de ecos del trombo es frecuentemente adherido a las paredes cardiacas12. El trombo de la aurícula izquierda tiene una amplia base de adhesión a la pared posterior de la aurícula y el trombo ventricular izquierdo están a menudos adheridos al ápex o dentro de una aneurisma discreto o pared ventricular discinótico, y la mayoría de trombos son inmóviles pero ocasionalmente un ligero movimiento puede simular un mixoma22. El trombo Auricular Izquierdo (AI) frecuentemente está asociado con deformidades de la válvula mitral reumática o válvula mitral protósica. La localización, tamaño y movimiento del trombo de la AI son sensibles, sin embargo, el trombo en el apéndice auricular izquierdo o trombo mural adherido a la pared puede ser difícil detectarse por ecocardiograma transtoráxico siendo mejor la ecocardiografía transesofágica3. El trombo auricular izquierdo es más frecuente que la del lado derecho8 y éste último está más asociado con catéteres intracardiacos. Nuestro caso presentó trombo en aurícula izquierda con estenosis mitral reumática y dilatación de la aurícula izquierda. El trombo ventricular izquierdo es visto en pacientes con IMA, aneurisma ventricular izquierdo o cardiomiopatía congestiva, siendo el ópex la localización más común35. Muchos trombos están adheridos a la pared ventricular y falta movimiento independiente. El trombo usualmente está confinado a la pared ventricular con anormalidad de la motilidad como el caso de nuestra serie. La ecocardiografía bidimensional es más sensible que la angiografía para el diagnóstico de trombo ventricular25. La ecocardiografía ha mostrado que muy pocos infartos inferiores están asociados con la formación de trombo ventricular izquierdo. En aproximadamente el 25 a 30% de pacientes con infarto anterior desarrollaron trombo dentro de los primeros 10 días10,20. El trombo que protruye dentro de la cavidad ventricular izquierda y son móviles durante el ciclo cardiaco, pueden ser más peligrosos que aquellos que están adheridos al área expandida del miocardio subyacente10. La formación del trombo en la AI puede tratarse quirúrgicamnete porque puede causar obstrucción aguda del flujo de sangre al ventrículo resultando en sincope, congestión pulmonar o muerte súbita1. En algunos casos cuando el trombo presenta movilidad, se fragmenta por repetidas colisiones dentro de la AI, la embolización periférica puede ocurrir resultando en isquemia del miocardio, cerebro, víscera o extremidades43. A pesar de que la terapia anticoagulante puede disminuir el riesgo de formación de coágulos, no altera el factor de fondo (estenosis mitral, aurícula izquierda dilatada, arritmias auriculares y disturbios del patrón del flujo auricular) que predisponen a la formación de trombos1. Telezaar40 reporta en un estudio de 110 neoplasias cardiacas, mixoma auricular benigno en 70 casos, 64 en AI y 16 en Aurícula Derecha. Nosotros encontramos mixoma auricular izquierdo con pedículo adherido al septum interauricular. El mixoma auricular se presenta en todos los grupos de edad, más común en adultos femeninos, el 75% se presenta en aurícula izquierda y el 20% en aurícula derecha, el resto en los ventrículos7. Los signos y síntomas son proporcionados por el tamaño del mixoma, que en nuestro caso fue grande (26 CM2), dando cuadro severo de ICC. Los tumores cardiacos malignos primarios son raros. Las metástasis al corazón son 3 veces más frecuentes que los tumores malignos primarios33. Los tumores malignos representan cerca del 30% de los tumores cardiacos primarios siendo los sarcomas el tipo celular más común34.
La endocarditis bacteriana ocurre aparentemente sobre válvulas nativas normales debido presumiblemente a causa peridental, cerca del 55 a 65% son debidos a Streptococcus en no adictos, la mitad de estos ocurren en el lado izquierdo y es atribuido al Streptococcus viridans; cuando consideramos solamente la endocarditis del lado derecho es predominantemente en adictos y el Staphylococcus aureus ocurre en el 80% y el Streptococcus viridans en menor frecuencia29. Los factores predisponentes han sido atribuidos a sepsis crónica, implantación de válvula protésica, catéteres del lado derecho y adicción a drogas36,42. Las endocarditis infecciosas bilaterales de las válvulas mitral y tricúspide ocurren con relativa frecuencia2,21. La endocarditis multivalvular simultánea puede surgir de una inoculación secundaria de una valva localizada por delante y más allá de una válvula próxima infectada44, por ejemplo la endocarditis de la válvula mitral puede darse secundariamente a endocarditis de la válvula aórtica o las vegetaciones de la válvula tricúspide puede resultar en infección secundaria de la válvula pulmonar21. La ecocardiografía bidimensional proporciona información acerca de la localización, forma y movilidad de la lesión23, en pacientes con endocarditis del lado derecho la tasa de detección de vegetaciones por ecografía bidimensional es aproximadamente el 83%32. La ecocardiografía transtoráxica identifica al 25% de vegetación menor de 5 mm, 69% de 6 a 10 mm y a todos los mayores de 11 mm27. La ecocardiografía transesofágica permite una mayor resolución pues no sólo se visualizan masas grandes (mayor a 2 cm2) o medianas (de 1 a 2 cm2) sino también pequeñas (0,2-0,9 cm2) y masas minúsculas (menor de 0,2 cm2). Las vegetaciones más grandes que 2 a 3 mm pueden ser detectados por la técnica del modo M23. Hay evidencia que las vegetaciones más grandes que 1 cm son un factor de riesgo para eventos embólicos27. Cohen9 reporta un 42% de
fallecidos dentro de los 2 meses del examen transesofágico. En las infecciones
simultáneas de válvulas múltiples fue más elevado la mortalidad, seguido por la
afección de la válvula aórtica36. En nuestro estudio encontramos alta
mortalidad en lesiones de válvula aórtica seguido por afección multivalvular y la causa
más importante fue el deterioro progresivo de la ICC. La sepsis persistente y la
Insuficiencia Cardiaca intratable son indicaciones para el manejo quirúrgico de la
endocarditis10.
Las conclusiones de esta investigación fueron: 1. En pacientes con ICC, la frecuencia de masas cardiacas se presentan en el 13,7% (vegetación en 9,6%, trombo 2,7% y tumores en 1,4%) y se da con mayor incidencia en hombres. 2. La endocarditis infecciosa fue la enfermedad de fondo más importante como causante de masa cardiaca. 3. Existe mayor riesgo de mortalidad en pacientes con endocarditis infecciosa y en los que tienen vegetación mayor a 1 cm3. 4. La principal causa de mortalidad fue el deterioro progresivo de la ICC y existe un mayor porcentaje de fallecidos con masas cardiacas en relación a pacientes sin masa cardiaca. 5. La ecocardiografía bidimensional es muy útil en la evaluación de pacientes con ICC, la dilatación de las cavidades y el engrosamiento valvular fue el hallazgo más frecuente. 6. El crecimiento auricular izquierdo, la hipertrofia ventricular y el ritmo sinusal fueron los hallazgos electrocardiográficos más comunes. La cardiomegalia se presenta en 100% y la congestión pulmonar moderada y severa en 80% evaluados radiológicamente.
BIBLIOGRAFÍA
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