Revista Peruana de Cardiología : Mayo - Agosto 1995

 

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PEDIATRÍA

Dra. Ida Arciniega R.

 


Rev. Perú Cardiol. 1995; XXI (2): 106-11



El concepto de Hipertensión Arterial en pediatría ha cambiado en los últimos años. En los niños hay una serie de facetas que las diferencian del paciente adulto y en ellas se destacan:

1. Los factores que inciden en la niñez y que predisponen la aparición de la hipertensión arterial en el paciente adulto.

2. La elevada incidencia de la hipertensión arterial secundaria.

3. Técnica adecuada de medición de la presión arterial.

4. Manejo terapéutico.

La relación entre la Hipertensión Arterial del niño y del adulto no está bien definida; se le da actualmente mucha importancia a los valores genéticos. La relación hereditaria fue resaltada a comienzos de este siglo1,2,3. Actualmente se dice que el factor genético tiene un 61% de responsabilidad y los factores ambientales un 39%. Schieken4 manifiesta que existe mayor concordancia de la hipertensión arterial sistémica entre gemelos monocigóticos que entre los dicigotos. Actualmente existen dos teorías prevalentes en relación a la genética: la primera es que la hipertensión es causada por un gen simple. La segunda explicación es que la hipertensión resulta de una o más anormalidades dentro de una compleja interrelación entre el sistema de transporte electrolítico y el mecanismo de control simpático; uno o ambos pueden tener anormalidades; asimismo Schieken4 afirma que el curso de la hipertensión sistólica tiene relación con la masa corporal, no así la presión diastólica que es independiente. Calderón5 observa que entre los mecanismos hereditarios en relación a la presión sanguínea están: el transporte de la membrana eritrocitaria, la secreción de la calicreina y los valores plasmáticos de haptoglobulina.

En diversos estudios se demuestran que los valores sistólicos/diastólicos se elevan desde el nacimiento a la adolescencia y mucho más rápidamente en la edad prepúber. Los factores de obesidad e ingesta de sodio son predominantes. En investigaciones con ratas se demostró que la dieta hipersódica iniciada a edades tempranas de la vida es nociva. Ellison y col6 demostraron que a mayor restricción de sodio más rápidamente desciende la presión arterial. Hoffman y col7 comprobaron valores de presión más bajos en lactantes menores de 6 meses con una menor ingesta de sodio desde el periodo neonatal.


DEFINICIÓN

Se define la hipertensión arterial como la presión sanguínea por encima del percentil 95% para la edad y sexo demostrada en tres mediciones subsecuentes, tomadas en adecuadas condiciones, en horas de descanso o actividad y con el manguito adecuado, (Tabla 1). Tiene influencia la posición del niño, el grado emocional y la temperatura ambiente.

Aproximadamente el 60% de los niños son asintomáticos. Pueden haber síntomas cardiovasculares, insuficiencia cardiaca y los neurológicos como cefálea, irritabilidad, confusión, vómitos, coma y hemorragia cerebral.

La Coartación de la aorta es la causa del 15% de hipertensión en los niños19. El flujo cardiaco puede ser normal o estar elevado, el flujo de las extremidades inferiores normal o bajo y el de las extremidades superiores normal o elevado. El flujo renal y el filtrado glomerular son normales20. Cuando el ductus arterioso que acompaña a la coartación de aorta comienza a obliterarse se inicia recién el aumento de la presión arterial, el cierre se produce del cabo pulmonar al aórtica, y cuando finaliza éste comienzan a desaparecer los pulsos periféricos. Es por ello que en los primeros días de vida aún se palpan los pulsos femorales, para desaparecer en la primera semana. En ellos hay un periodo de latencia que cursa asintomático y aparece abruptamente insuficiencia cardiaca. Se debe pensar en esto si el tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca no da resultados en el lactante. En niños mayores; la diferencia entre las cifras tensionales entre los miembros superiores, e inferiores confirman el diagnóstico. En niños mayores, se detecta la hipertensión arterial por la presencia de soplos en la zona interescapular o en el borde paraesternal izquierdo.

La displasia bronco pulmonar presenta hipertensión arterial en el primer año de vida en un 40% de los niños. La edad promedio en que se presenta es de 4 meses21. Muchos pacientes, no se diagnostican por el uso de diuréticos que se utilizan en estos niños22.

Los niños responden bien a la terapia antihipertensiva y el tiempo promedio que se requiere para su tratamiento es de 6 a 8 meses.

El Neuroblastoma es la tumoración maligna más recurrente en la niñez y representa el 9% de todas las enfermedades malignas de la infancia. Generalmente se desarrolla por encima o alrededor del riñón, por lo que se le debe distinguir de tumores primarios renales o de masas benignas como la hidronefrosis.

El feocomocitoma es un tumor raro en niños y sus signos están en relación a las catecolaminas que produce. Los niños son portadores de la triada: Hipertensión arterial, diaforesis y cefalalgia. La hipertensión arterial en los niños tiende a ser sostenida, en un 80% de los casos y en esos mismos casos existen cambios en el fondo de ojo23. Dada la elevada producción de catecolaminas, en estos niños hay frecuentemente hipotensión ortostática.

Las causas endocrinológicas son raras en la infancia; se observa en el Cushing, en que hay aumento de cortisol por hiperfunción de la corteza adrenal24. La hipertensión se encuentra ausente en el primer año de vida.

La hipertensión arterial esencial es de causa desconocida. En estos pacientes hay un aumento discreto o importante del flujo cardiaco, junto con resistencias periféricas normales. La situación hemodinámica varia en relación al grado de hipertensión a la constricción periférica y a la hipertrofia cardiaca.

En la hipertensión arterial moderada el flujo cardiaco es normal, las resistencias periféricas aumentan, pero a medida que la hipertensión se agrava, hay un aumento de las resistencias periféricas.

Sigue prevaleciendo la medición con el esfignomanómetro de mercurio, sin embargo no es el más fiable, por las condiciones que se requiere (arriba mencionadas). El método con el Doppler es sin duda el más preciso, ya que es medición gráfica pero también es cara y no siempre el costo está al alcance de los padres.

No hay suficientes estudios comparativos de las cifras, pues éstas han sido tomadas con diversas escalas de percentiles de normalidad9,10,11.

ETIOLOGÍA

La clasificación varía de acuerdo a los autores. Según el punto de vista etiológico, hay dos grandes grupos esencial y secundaria12,13,14,15. La Hipertensión arterial sistémica secundaria ya sea por trastornos anatómicos subyacentes, o por proceso infeccioso previo, es por mucho el grupo etiológico más frecuente; y es, en la adolescencia y prepúberes que la hipertensión esencial incrementa su frecuencia.

Otros autores debido a la gran incidencia de casos renales, los clasifican como renales y extrarrenales16. La hipertensión renovascular es la causa más frecuente en el niño. Puede ser congénita o adquirida11.

Las estenosis de la arteria renal pueden ser laterales o bilaterales. En ellas las resistencias periféricas son importantes. En estos casos el flujo cardiaco moderado no es importante, ya que podemos normalizar la presión mediante la nefrectomía sin modificar el flujo cardiaco. La estenosis, renal congénita causa el 20% de los casos de la Hipertensión Arterial en los neonatos. Puede ser secundaria a la cateterización de la arteria umbilical y fue descrita por primera vez en 197517 . La incidencia de la trombosis de la arteria renal ocurre cuando la punta del catéter se encuentra arriba de LI; otras complicaciones; de la cateterización incluyen embolizaciones, infecciones, hemorragias. La estenosis de la arteria renal es secundaria a la hipertrofia de la capa media e hiperplasia de la íntima.

Parece ser que en estos enfermos hay estimulación adrenérgica y entra en juego el factor renina-angiotensina. En las formas severas no hay certeza sobre el factor del control tensional renina-angiotensina25.

Existen otras causas de hipertensión, se asocia, a la ingestión de ciertas sustancias como la cocaína (que el niño ingiere a través de la leche materna 26). Los niveles de cocaína persisten en la leche hasta 36 horas después de ingerida la sustancia. El uso de corticoide27, teofilina, fenilefrina ocular28 y la Doca29 influyen también.


DIAGNÓSTICO

Una buena elaboración de la historia clínica es importante, debiéndose hacer hincapié en los trastornos cardiacos, renales o genéticos, se debe indagar sobre el uso de medicamentos y drogas especialmente en los adolescentes (esteroides, anabólicos, anticonceptivos orales).

Los antecedentes familiares de hipertensión arterial, distribución hereditaria. El retraso en el crecimiento del desarrollo pondoestatural y antecedentes de cateterización umbilical sugieren alteraciones renovasculares. La posibilidad de feocromocitoma es rara en niños, es sugerida por la palpación de masa abdominal, palpitaciones, sudoración profusa y retraso pondoestatural.

La evaluación del examen clínico es esencial, la ausencia de pulsos en miembros inferiores conlleva el diagnóstico de coartación de aorta. La presencia de soplos en la aorta abdominal hace pensar en estenosis de arteria renal. Si hay edema, hematuria, oliguria e hipertensión nos hace pensar en la posibilidad de procesos renales como la glomerulonefritis.

Nos sirven de gran ayuda los exámenes auxiliares, biometría hemática completa, análisis de orina, cultivo de la misma, perfil de lípidos y electrolitos séricos. La presencia de metabolitos en la orina y la determinación de catecolaminas nos permiten detectar la presencia de feocromocitomas. Su elevación obliga a la realización de tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales y retroperitoneo; en un 30% de los casos la tumoración no es de localización adrenal. Se practica la urografía excretoria y artenografía renal selectiva en casos de encontrarse alteraciones renales. La mayoría de los autores señalan la comprobación de una o varias alteraciones en el 75% de los pacientes con hipertensión renovascular30. En el neonato el ultrasonido es de importancia nos dan datos para detectar problemas como la trombosis renal y las alteraciones hidronefróticas. Otros exámenes como el ECO renal y cardiaco; ECG y radiografía deberán considerarse.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hipertensión arterial de un niño es muy complejo. Si bien algunos requieren de tratamiento antihipertensivo con medicamentos, otros necesitan tratamiento quirúrgico. Todos pueden mejorar con modificaciones en la dieta. No es fácil conseguir la colaboración del paciente ya sea niño o adolescente para reducir la ingestión de sal.

El objetivo del tratamiento farmacológico es disminuir la presión arterial por debajo del 90% del percentil, usando las dosis más bajas posibles y buscando los menores efectos secundarios. La medicación antihipertensiva se debe iniciar cuando el percentil se encuentra por encima de 95%, cuando existen signos y síntomas o cuando hay lesión de órganos blancos.

Los antihipertensivos utilizados en los adultos, también se utilizan en niños, pero no hay estudios que evalúen sus efectos en la población pediátrica. El manejo se inicia con un solo medicamento y especialmente con los inhibidores ECA, luego se pueden asociar dos o más medicamentos. El aumento de la dosis debe ser gradual. (Tabla III).

La hipertensión secundaria en niños y adolescentes es usualmente más resistente a la terapia que la hipertensión esencial, se requiere frecuentemente una terapia agresiva con múltiples drogas31.

Los betabloqueadores adrenérgicos B1 son cardioselectivos, son utilizados en el control de la hipertensión; tienen muchos efectos secundarios como bradicardia, trastornos de conducción, espasmo bronquial, vasoconstricción, elevación de los niveles séricos del colesterol y lípidos, están siendo relegados en su utilización. En los niños se ha proscrito su uso en el asma bronquial y en enfermedades pulmonares obstructivas31.

Los Inhibidores de ECA (convertasa de la angiotensina), el Captopril y el Enalapril son los más utilizados en los niños. Sus dosis son mínimas pero pueden elevarse hasta 1 mg/kg/dosis, es raro que mayores dosis controlen mejor la presión. En neonatos su acción es más eficaz32. Tiene algunos efectos adversos como hipotensión, vómitos, anemia, anorexia, leucopenia33.

Los bloqueadores de los canales del Calcio, son excepcionalmente efectivos en el tratamiento de las arritmias cardiacas y en hipertensión sistémica. Se dividen en dos grupos, el segundo grupo es menos efectivo en las arritmias, pero más activos vasodilatadores periféricos (Nicardipina, Nifedipina), pero es más efectivo en las emergencias antihipertensivas34.

La Nifedipina tiene un rápido inicio de acción y se detecta en la sangre a los seis minutos de su administración; su acción es rápida por vía oral siempre que no se tome con los alimentos35. Se ha publicado que la ingestión de Nifedipina a largo plazo causa colapso cardiovascular e insuficiencia cardiaca36.

El bloqueador alfa adrenérgico más utilizado es el Prazosin, sus efectos adversos son mínimos y pocas veces causan problemas en niños. Puede sin embargo ocurrir hipotensión ortostática severa, con la dosis inicial37.

Los agentes vasodilatadores reducen la tensión de la pared vascular y la resistencia vascular periférica. Tienen efectos, adversos muy altos: cefáleas, sudores, taquicardia, palpitaciones. El Minoxidil es mucho más efectivo que la hidralazina, y ha sido estudiado en niños31.

En determinadas enfermedades el tratamiento definitivo debe ser quirúrgico. Son candidatos a la intervención quirúrgica:

-Tensión arterial mal controlada.
-Disección u oclusión total de la arteria renal.
-Deterioro de la función renal.
-Feocromocitoma.
-Coartación de aorta.
-Estenosis renales y otros.

TABLA I
Parámetros de hipertensión

Edad Hipertensión Significativa Hipertensión severa
  Sistólica
(mmHg)
Diastólica
(mmHg)
Sistólica
(mmHg)
Diastólica
(mmHg)
Recién nacido 96   106  
1 mes 104   110  
menor de 2 años 112 74 118 82
2 a 5 años 116 76 124 84
6 a 9 años 122 78 130 86
10 a 12 años 126 82 134 90
13 a 15 años 136 86 144 92
16 a 18 años 142 92 150 98

Report of the Second Task Force on blood pressure control in children. Pediatric 1987; 79:1-25

TABLA II
Causas más frecuentes de hipertensión arterial sistémica

Edad Etiología
Recién nacido Coartación aórtica
Trombosis o estenosis de arteria renal
Malformaciones congénitas renales
Displasia broncopulmonar              
Lactantes o preescolares Enfermedad parenquimatosa renal
Coartación aórtica
Estenosis arterial renal
Neuroblastoma
Escolares Estenosis de arteria renal
Enfermedad parenquimatosa renal
Hipertensión arterial primaria
Adolescentes Hipertensión arterial primaria
Enfermedad parenquimatosa renal

Calderón Colmenero J. Arch Inst, Cardiol Méx. 1994: 64;563-569

TABLA III
Medicamentos Antihipertensivos
Medicamento Dosis Oral
(mg/kg/dosis)
Frecuencia
Beta-bloqueadores
Propanolol
Metoprolol
Atenolol
1-3
1-3
0.5-1
3
2
2
Inhibidores de la ECA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
0.1 - 2
0.2 - 1
0.2 - 1
3
1
1
Antagonistas de vías de Calcio
Verapamil
Nifedipina
Diltiazem
1.5 - 3.5
0.1 - 0.3
1 - 1.5
2
3
2
Bloqueadores alfa-adrenérgicos
Prazosin
0.05 - 0.2 2
Vasodilatadores
Hidrazalina
1 - 2.5 3



TABLA IV
Drogas en Emergencia Hipertensiva

Drogas Dosis
Nifedipino 0.25 - 0.5 mg/kg oral
Hidrazalina 0.2 - 0.4 mg/kg IV
Labelatol 0.2 - 2 mg/kg IV
Dizóxido 2 - 5 mg/kg IV
Nitroprusiato sódico 0.5 - 8mEq/Kg/min IV
Minoxidil 0.1 - 0.2 mg/Kg oral




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