HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS: Paciente de 18 años, de sexo masculino, natural de Ayacucho; procedente de Lima, que ingresa al Servicio «Santo Toribio», el 16 de Enero de 1992, derivado del consultorio externo de Cardiología, refiriendo un tiempo de enfermedad de aproximadamente 5 meses, de inicio incidioso, caracterizado por somnolencia, discreto edema de miembros inferiores vespertino, sensación de alza térmica nocturna tos seca esporádica, petequias de miembros inferiores, disminución de peso y disnea a medianos esfuerzos (300 m). Fue evaluado por médico particular, quien le diagnostica «Anemia» y le indica de tratamiento Furosemida sin obtener mejoría; 2 meses antes del ingreso se acentúa la dificultad respiratoria, presentando «Desmayos» en 5 oportunidades, con episodios promedios de 15 minutos, relajación de esfínter y pérdida de 5 Kg de peso.

Antecedentes: Bronquitis a repetición desde los 15 años.

EXAMEN FÍSICO: PA: 110/40 mmHg, TO: 38º C, FC: 105 x', FR: 32 x', P: 55 Kg. Talla: 1,66 m.
Paciente lúcido, piel pálida, acrocianosis, pete-quias múltiples en extremidades, dorso y cara anterior del tórax.
Edema moderado de miembros inferiores. Uñas en vidrio de reloj y dedos en «palillo de tambor».
Hemorragia conjuntivo-palpebral de ojo derecho. Fondo de ojo: normal.
Cuello danza arterial, no ingurgitación yugular, soplo sistólico en carótida derecha.
Pulsos periféricos rítmicos, amplitud aumentada. Aparato cardiovascular: ritmo de galope, se palpa choque de punta por fuera de línea medio clavicular, se palpa impulso ventricular derecho y frémito sistólico en todo el precordio, segundo ruido aumentado en el 2.º espacio intercostal izquierdo. Foco mitral: soplo sistólico. V/VI con irradiación axilar, soplo diastólico II/VI áspero. Foco pulmonar: soplo sistólico: IV/VI áspero. Foco aórtico: soplo sistólico IV/ VI, rudo con irradiación al cuello.
Bazo percutible.
Resto del examen: no contributorio.

EXÁMENES AUXILIARES

18/1/92.- Hemograma: Hemoglobina 7,1 gr%

Hematocrito 22%; Leucocitos 4,700
Neutrófilos 62% Abastonados 8%
Segmentados 54% Eosinófilos 6%
Monocitos 6% Linfocitos 26%
Velocidad de Sedimentación 61 mm/h
Proteína Creactiva 3+
Glucosa 98 mg/dl Urea: 28 mg/dl
Creatinina 1,2 mg/dl
Aglutinaciones (-)

Ecocardiograma Bidimensional. 20/1/9:
Informe:
1) Estenosis Aórtica
2) Insuficiencia aórtica,
3) Hipertrofia ventricular izquierda. Simétrica con dilatación
4) Aurícula izquierda crecida
5) Vegetaciones en valva anterior mitral y en válvula aórtica
6) Solución de continuidad entre la rama izquierda pulmonar y aorta descendente, a descartar persistencia del Conducto Arterioso
7) Signos, compatibles con hipertensión pulmonar leve
8) Función Ventricular Izquierda Sistólica Conservada

Hemocultivo: 3 negativos hasta los 15 días.

22/1/92. Urocultivo negativo (Hematíes abundantes).

25/1/92 Gases arteriales y Electrolitos: Normales.
Perfil de coagulación: Tiempo de Protombina 15"/12"
Fibrinógeno: 370 mg.
Tiempo de sangría: 7'.
Retracción de coágulo: incompleto.
Plaquetas: Normales.
Hemograma: Hto. 17%, Reticulocitos: 0,5% Leucocitos: 5,960. Neutrófilos: 70%. Abastonados 2%. Segmentados 68%. Eosinófilos 10%. Linfocitos: 18%
Plaquetas: Normales. Veloc. Sedim.: 140 mm/hora. Hipocromia: 2+, Anisopoiquilocitosis: +, Polimorfonucleares 8%.

27/1/92 Radiografía Pulmones: Cardiomegalia.

04/2/92 Hemograma: Hb: 7,3, Hto: 23%, Leucocitos: 6,200. Neutrófilos: 84%, Segmentados: 84%, Eosinófilos: 4%. Linfocitos: 10%, Veloc, Sediment. 140 mm/h.

Ecocardiografía: Vista Paraesternal Eje largo. Presencia de Vegetaciones en las Valvas Sigmoideas Aórticas.

Ecocardiografía: Vista Apical 5 Cámaras Compromiso Valvular Aórtico y Mitral

Presencia de múltiples vegetaciones en la Válvula Aórtica

EVOLUCIÓN

Presentó fiebre de 38,6º C al inicio, luego febrículas de 37,6º C. La disnea y el edema remitieron, posteriormente desaparecieron las petequias, súbitamente al 24.º día de Hospitalización (el 08/02/92), horas: 8:00 am, presentó dolor Epigástrico intenso, náuseas y vómitos, la deposición semilíquida, PA: 70/30 mmHg, FC: 50 x', FR: 35 x', pálido, sudoroso, quejumbroso, con frecuencias cardiacas variables de 40 a 100 x', se aplicó solución salina como shock hipovolémico, mejorando a las 2 horas las funciones vitales, resto de síntomas sin variación, por lo que se le tomó electrocardiograma que concluye: Infarto Agudo al Miocardio anterolateral y bloqueo completo Auriculo-Ventricular, falleciendo a las 12 h. del mismo día.

TRATAMIENTO

Recibió oxacilina, gentamicina desde su ingreso hasta el día de su fallecimiento.

Electrocardiograma mostrando Isquemia Subepicárdica anterior extensa

NECROPSIA

Peso del corazón 560 g cardiomegalia, vegetaciones pequeñas en las válvulas tricúspide, mitral y tabique auriculo-ventricular de 0,5 cm. Verrugas en las 3 valvas aórticas de 0,5 por 0,5 cm que obstruye su luz. Ventrículo izquierdo dilatado. Área de necrosis en la pared anterior del ventrículo izquierdo y músculo papilar.

COMENTARIO

Pese al diagnóstico de una Endocarditis subaguda con lesiones significativas de la válvula aórtica y de menor intensidad en la válvula mitral y tricúspide, presenta gran mejoría clínica que le permitió deambular al paciente, la interconsulta al Cirujano Cardiovascular recomendó ampliar su tratamiento médico, terminar su evaluación por exámenes auxiliares y evaluación posterior. Por carencia de recursos económicos, el paciente hizo la complicación de Infarto Agudo del Miocardio a consecuencia de un Embolismo Séptico, produciéndose el fallecimiento a las 4 horas de esta complicación.

El embolismo por endocarditis bacteriana que ocasiona infarto agudo del miocardio es una complicación extremadamente rara, por lo cual presentamos este caso y por otro lado por haber compromiso de todas las vAIvulas excepto la pulmonar. La embolización a coronaria izquierda fue como consecuencia del severo compromiso de la válvula aórtica.

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