Revista Peruana de Cardiología : Enero - Abril 1994



PERICARDITIS CONSTRICTIVA 23 AÑOS DE EXPERIENCIA EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO HOSPITAL CAYETANO HEREDIA

 

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DR. MÁXIMO JORGE ROSSELL SALINAS(*)
DR. ROQUE CASTILLO RAEZ (**)

* Doctor en Medicina. Profesor Asociado del Departamento de Medicina Humana. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Servicio de Cardiología. Hospital Cayetano Heredia Lima - Perú.
** Médico Cirujano. Universidad Peruana Cayetano Heredia Lima-Perú.

 

ABSTRACTO

Se revisaron doce casos de pericarditis constrictiva vistos en el Hospital Cayetano Heredia (Lima, Perú) entre 1970 y 1992. Todos los casos fueron confirmados por visualización directa del pericardio durante el acto quirúrgico. La edad promedio fue de 34 años. Los síntomas y signas más frecuentes fueron: edema, dísnea de esfuerzo, tos ortopnea, hiporexia y anorexia, ingurgitación yugular, reflujo hepatoyugular, ascitis, hepatomegalia y distensión abdominal. Los hallazgos electrocardiográficos incluyen: complejos QRS de bajo voltaje y anormalidades de la onda T. La radiografía de tórax mostró una silueta cardíaca de tamaño anormal en casi todos los casos, efusión pleural y calcificación pericárdica. La ecocardiografía fue poco útil en el diagnóstico. La cateterización cardíaca mostró elevación y nivelación de las presiones diastólicas, la forma característica de meseta y depresión (dip and plateau) en los ventrículos y la configuración "M" en la aurícula derecha. La etiología probable fue tuberculosis en 7 pacientes y desconocida en el resto. El tratamiento definitivo fue pericardiectomía, sin mortalidad postoperatoria intrahospitalaria.

Keywords: Pericarditis, pericarditis constrictiva, pericardiectomía.

 

ABSTRACT

We reviewed the medical records of 12 patients with constrictive pericarditis admitted to Cayetano Heredia Hospital (Lima-Perú) between 1970 y 1992. All cases were confirmed by direct visualization of the pericardium at surgery. The average age was 34 years. The most frecuent symptoms and signs were: edema, exertional dyspnea, cough, orthopnea, anorexia, jugular venous distension, ascites, hepatomegaly an abdominal swelling. The most frecuent electrocardiographic abnormalities were: low-voltage QRS complexes an T wave abnormalities. The chest roentgenogram showed an abnormal cardiac silhouette size in almost all cases; pleural effusion and pericardial calcification. The echocardiography was little useful in diagnosis. Cardiac catheterization showed elevation and equalization of diastolic pressures, "square root" sing in ventricles an "M" configuration in rigth atrium. Probable etiology was tuberculosis in 7 patients and unknown in the others. The final treatment was surgery, without hospital post-operative mortality in this center.

 


Rev. Perú Cardiol. 1994; XX (1): 7-16



INTRODUCCIÓN

La pericarditis constrictiva (PC), aunque es una causa infrecuente de insuficiencia cardiaca congestiva, se distingue porque es una condición potencialmente curable y por requerir corrección quirúrgica. Aunque las enfermedades del pericardio, se han descrito desde los tiempos de Galeno, recién en el siglo XIX Chevers discute sobre la compresión cardiaca por adhesiones pericárdicas y Kussmaul hace sus clásicas observaciones describiendo la distensión de la venas del cuello, la marca de la PC. A fines del siglo XIX y durante la primera mitad del siglo XX la decorticación cardiaca se estableció como el tratamiento de elección de la PC 4,39.

Antes de los años 60 la tuberculosis era una causa común del PC en el mundo, pero en años recientes su incidencia ha declinado en los países desarrollados, sin embargo permanece como, la causa principal en países en desarrollo. La tuberculosis es la enfermedad más importante entre la población adulta del Perú, que tiene una de las tasas más elevadas de incidencia y prevalencia. en América. En este informe revisamos, retrospectivamente, la experiencia en este centro a fin de definir los aspectos; clínicos y la probable etiología de la PC.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes que estuvieron internados en el Hospital Cayetano Heredia entre 1970 y 1992 con el diagnóstico de PC. Los criterios de inclusión fueron: la confirmación por la visualización directa del pericardio durante el acto quirúrgico y/o un estudio hemodinámico mostrando las presiones diastólicas elevadas en las cavidades cardiacas, las cuales debían estar igualadas en un rango de ± 5 mm Hg, con un seno "y" prominente en el trazado de la aurícula derecha y con la morfología de "dip and plateau" en el trazado del ventrículo derecho. El volumen de la casuística no permitió someter los datos a análisis estadístico.

 

RESULTADOS

Doce casos de PC estuvieron disponibles para. el estudio. El promedio de edad fue de 33,8 años con un rango de 16 a 60 años y una relación masculino femenino igual a 2: 1. El tiempo de enfermedad promedio, fue de 27,8 meses (de 1,5 meses a 108 meses)

La Tabla I describe los síntomas referidos al momento del diagnóstico. Los síntomas más frecuentes fueron edema periférico y dísnea de esfuerzo, otros síntomas como ortopnea, disnea paroxística nocturna, distensión abdominal, anorexia y pérdida de peso fueron remortados en la mitad de los casos.

La Tabla II muestra la variedad de los hallazgos físicos así como su frecuencia, siendo descritos la ingurgitación yugular y el edema periférico en todos los pacientes. Los signos de enfermedad pericárdica como el golpe pericárdico y el signo de Kussmaul fueron menos frecuentes.

Las anormalidades electrocardiográficas predominantes incluyeron complejos QRS de bajo voltaje y cambios de repolarización no específicos (Tabla III).

La radiografía de tórax mostró una silueta cardiaca de tamaño anormal en casi todos los casos, efusión pleural en más de la mitad y calcificación pericardica en un tercio de ellos (Tabla IV).

La ecocardiografía se realizó a seis pacientes, y se apreció un movimiento paradójico del septum interventricular, engrosamiento pericárdico, efusión pericardica y distención de las venas hepáticas. No se encontró valvulopatía en ningún caso (Tabla V).

El estudio, hemodinámico se realizó en 8 pacientes. Las presiones diastólicas elevadas y el patrón de "dip and plateau" estuvieron presentes en todos los pacientes pero la nivelación de las presiones sólo se vio en 5 casos (Tabla VI y VIa).

La alteración de la función hepática se reflejó en los exámenes auxiliares siendo las anomalías más frecuentes: proteínas séricas disminuidas, fosfatasa alcalina y transaminasas elevadas (Tabla VII).

Sólo en un caso se investigó adenosina deaminasa (ADA), tanto en liquido pericardico como pleural, siendo positivo en ambos. Se realizó el test con tuberculina en 10 casos siendo positivo en 4 de ellos.

Se buscó bacilo ácido-resistentes (13K) en el esputo de 10 pacientes siendo negativo en todos ellos. El BK de orina fue positivo en 1 de 7 pacientes. Se realizó la búsqueda de BK en otros fluidos corporales en 7 casos, siendo igualmente negativos. No se realizaron cultivos para BK en ninguno de los casos (Tabla VII).

La biopsia de pericardio, fue posible en todos los pacientes. Se describe proceso inflamatorio en casi todos los casos y fibrosis en la mitad de ellos. Hay poca evidencia, de proceso especifico (Tabla VIII). Los diagnósticos completos de cada caso son presentados en la Tabla VIIIa.

Los antecedentes positivos en estos pacientes fueron tuberculosis en 3 de ellos, 2 con pleuresia y otro con "tuberculosis generalizada" (sic), y 1 caso fue contacto de persona tuberculosa. Dos pacientes refirieron haber presentado pericaraitis previamente pero no se pudo determinar la etiología en ninguno de ellos. No hubo referencia de otros antecedentes importantes.

Analizando los datos referentes a los exámenes auxiliares y a los antecedentes, se encuentran 7 pacientes con evidencias de etiología tuberculosa, pero en 5 no se encuentran evidencias de la causa de la constricción pericárdica. Estos casos pueden considerarse idiopáticos (Tabla IX).

Los 12 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente. El abordaje del pericardio, fue con una esternotomía media en todos ellos y se practicó pericardiectomía total en 9 pacientes, pericardiectomía parcial en 1 paciente y pericardiotomia longitudinal siguiendo el eje cardiaco mayor en 1 paciente (Tabla X).

Dos de los pacientes presentaron el síndrome postpericardiectomia pero mejoraron hasta quedar asintomáticos al alta.

La evolución postoperatoria fue satisfactoria en la mayoría de pacientes, con alivio total de la sintomatología en 9 casos, parcial en 2 y no determinada en 1 caso.

No hubo mortalidad intraoperatoria o intrahospitalaria. No se pudo determinar la sobrevida a largo plazo por la inasistencia de los pacientes a sus controles.

 

DISCUSIÓN

La PC es una enfermedad de ocurrencia relativamente rara, que afecta mayormente a personas entre la segunda y cuarta década de la vida, siendo dos o, tres veces más frecuentes entre los hombres que entre las mujeres; esto lo reportan la mayoría de autores sin que exista una explicación para esta diferencia 1,7,11,24,43,44,48.

Los síntomas encontrados y su frecuencia coinciden con lo reportado por la literatura, con la excepción de la dísnea paroxistica nocturna. La dísnea de esfuerzo es la principal manifestación cardiovascular de la PC3,4,7,11, reportándose una frecuencia que varia de 55% a 70% de casos 7,16,43 . La presencia de ortopnea es descrita entre 46% y 90% de casos48. No se reporta en series anteriores la ocurrencia de dísnea paroxística nocturna, e inclusive Wood 48, afirma que es raro que se presente como parte del cuadro, clínico, pero, la mitad de pacientes de nuestra serie la presentaron.

La mayoría de autores coinciden en la presencia de inagurgitación yugular y reflujo hepatoyugular en casi todos los pacientes 1,11,16,43,48, a excepción de Cameron y colaboradores7 que los reportan sólo en 40% de sus pacientes.

El edema y la ascitis son otros hallazgos frecuentes, ambos presentan una incidencia que varia entre 20% y 90% de casos 1,7,11,16 y contrariamente a lo afirmado por algunos autores, es rara la presencia de ascitis sin evidencia de edema perférico48.

El signo de Kussmaul es descrito, en 13% y 20% de casos en 2 series7,43, en proporción similar a la descrita en nuestra serie. No es patognomónico de esta entidad pues es visto en insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopatía restrictiva, infarto del ventrículo derecho y en cor pulmonare agudo3,28,37,48.

La presencia de pulso paradógico es referido en 16% al 84% de los casos1,7,11,16,43. Esta característica del taponamiento cardiaco en la cual es prominente, se puede apreciar asimismo en la pericarditis efusivo-constrictiva, pero raramente ocurre; en la forma "rígida" de la enfermedad18.

El frote pericárdico es descrito como hallazgo característico de la pericarditis aguda. y es de presentación infrecuente en la forma constrictiva, tal como se puede apreciar en ésta y otras series7,20,43.

El golpe pericárdico se estima que ocurre entre 5% y 70% de pacientes4,7,20,30,43,48. Puede oírse haya o no calcificación pericárdica20. Se ha determinado que las maniobras que incrementen el torno venoso y la resistencia periférica pueden intensificar el sonido del golpe, por lo que en caso de no ser audible, puede intentarse que el paciente adopte la posición en cuclillas o incluso la expansión de volumen con soluciones salinas4,30.

La presencia de hepatomegalia es descrita en 35% a 100% de casos 1,4,7,11,16, y se afirma, que puede ser pulsatil 3,4.

El mal estado de nutrición y la presencia de edema, parecen coincidir con el clásico cuadro de emaciación aparente de la mitad superior del cuerpo en combinación con marcada ascitis y edema de miembros inferiores4.

El electrocardiograma de los pacientes de esta serie fue en todos los casos anormal. La mayoría de series coinciden con Dalton y colaboradores11 cuando afirman que "cuando se sospecho la presencia de PC en un paciente, un electrocardiograma normal es una fuerte evidencia en contra de este diagnóstico".

Las arritmias supraventriculares, son frecuentes. En primer lugar destacan la fibrilación auricular que es descrita entre 6% y hasta 70% de casos1,3,11,16,24,37,43,48.

Algunos investigadores han atribuido que la amplitud de este margen se deba a la diferencias de edades entre los grupos estudiados y afirman que entre pacientes de edad avanzada es de esperar porcentajes de arritmias1,24; otros, en cambio, afirman que el factor determinante en la aparición de arritmias es el tiempo de enfermedad más que la edad48.

Los complejos QRS de bajo voltaje, en todas las derivaciones, son el hallazgo más común descrito, con una frecuencia que varia entre 30% y 85% de casos1,11,16,24,43,48, y no presentan en su morfología lo que traduce que no existen alteraciones de conducción15,22,24,37. Su génesis es atribuida a la presencia de líquido en la cavidad pericárdica o de atrofia miocárdica en casos de concretio cordis22,24.

Alternancia eléctrica, es una alteración descrita en relación a taponamiento cardiaco4,37,41 y es raro que ocurra en PC, reportándose una frecuencia menor al 5% 16,43 . Estuvo, presente en un paciente cuyo diagnóstico postoperatorio fue PC más taponamiento cardiaco. El aplanamiento o la inversión de la onda T es otra alteración frecuente, siendo descrita entre 29% y 100% de casos11,16,24,43.

Otra característica que es considerada frecuente por algunos autores, pero que no fue encontrada en esta serie, es la presencia de ondas P prolongadas y bífidas, que recuerden la P mitral y que representarían un retraso en la conducción intraauricular3,4,11,24,37,41,48.

Se consideraba antiguamente que un corazón pequeño en la radiografía de tórax era la norma en caso de PC27,29,40, pero esto no es enteramente cierto, ya que la cardiomegalia se puede presentar en muchos casos, aunque generalmente no es consistente con el nivel de falla congestiva, por eso, si la silueta cardiaca es considerablemente grande, la presencia de efusión debe ser considerada3,4,37,48. La existencia de cardio-megalia reportada sobrepasa el 50% en la mayoría de series1,3,11,16,43.

Las calcificaciones pericárdicas no se aprecian en todos los casos e incluso pueden ser poco frecuentes, pero su presencia no es sinónimo de constricción pericárdica3,21,37,40. Su ocurrencia varia ampliamente de 9% a 60% 1,3,4,11,16,21,40,43,48.

La efusión pleural también es descrita con frecuencia (presente hasta en 83% de los casos1,3,16,43) e inclusive puede ser la forma de presentación y ser catalogada como de causa desconocida3,43. La asociación de efusión pleural y enfermedad pericárdica presenta, según algunos autores, ciertas particularidades. Es aceptado que el derrame pleural asociado a insuficiencia cardiaca es del lado derecho si es unilateral o a predominio derecho si es bilateral3. En la enfermedad pericárdica, según Weiss y colaboradores47, la presencia de efusión pleural izquierda o predominantemente izquierda si es bilateral, es lo esperado siempre y cuando no exista otra dolencia cardiaca. Otros autores, a su vez, presentan series en las que el derrame es unilateral derecho o bilateral a predominio derecho, o bien no encuentran predilección por uno u otro hemitórax43 . Los resultados obtenidos en nuestra serie no nos permiten llegar a una conclusión en un sentido u otro.

La ecocardiografía en sus modos M y bidimensional permiten estudiar el pericardio, pueden demostrar fluido pericárdico asociado, y si además está presente efusión pleural izquierda, se apreciará al pericardio delimitado por las dos capas de líquido; siendo posible en tales circunstancias medir su grosor3,4,8.

En el modo M, el pericardio engrosado puede presentar diversos patrones: una línea ecodensa, gruesa y única; líneas paralelas múltiples inmóviles o líneas múltiples móviles3,4,21,35. La sensibilidad y especificidad no se conocen3, ya que además de ser difícil en muchos casos determinar si el pericardio está realmente engrosado, esto no es sinónimo de constricción35 . En una serie no se encontró diferencias en el grosor pericárdiaco entre pacientes con PC y personas sanas46, otros autores, en cambio, lo encuentran hasta en 56% de casos1,16,25,42.

El fluido pericárdico hallado en algunos pacientes podría corresponder a casos de paricaráitis efusivo -constrictiva.

El movimiento paradojal del septum interventricular ha sido propuesto como una característica sobresaliente en el ecocardiograma33,42, siendo descrita entre 22% y 100% de pacientes en algunas series 16,33,46; aunque no es exclusiva de esta enfermedad pues puede ser vista en caso de sobrecarga de volumen de ventrículo derecho, disturbios de conducción, enfermedad coronaria o después de cirugía cardiaca8,46.

La presencia de un pericardio inmóvil seria una de las características cardinales en el modo bidimensional, y la ausencia de hipertrofia miocárdica alejaría la posibilidad de una cardiomiopatia restrictiva en un supuesto diagnóstico diferencial3,4,25.

La hemódinamica de la PC ha sido ampliamente estudiada, sobre todo antes de la aparición de la ecografía, en un intento de mejorar el diagnóstico diferencial entre la constricción pericárdica, la cardiomiopatia restrictiva y el taponamiento cardiaco26,36,38. Esto aún es válido con respecto a la cardiomiopatia.

Las presiones intracardíacas al final de la diástole ventricular estarán invariablemente elevadas en caso de constricción pericárdica verdadera y es de esperar que se encuentren, además de elevadas, igualadas en un rango de variación de 5 mm Hg, si bien esta última condición no siempre se cumple tal como se aprecia en esta serie3,4,10,11,18,48.

Los trazados de presión de la aurícula derecha muestran un seno "y" prominente y los picos de las ondas "a" y "v" de similar altura dando lugar a lo que se ha llamado, configuración "M" o "W"3,4,10,18,37,48.

Los trazados de presión de los ventrículos muestran una depresión prominente en el tercio inicial de la diásto!e y un súbito aumento de presión hasta alcanzar una meseta que se mantiene hasta el inicio de la sístole; esto es lo que se conoce como el patrón de "dip and plateau" o signo de la raíz cuadrada3,4,10,11,18,26,37.

Estas características pueden ser enmascaradas por taquicardia3 y se ha demostrado que en caso de constricción pericárdica oculta, la sobrecarga de volumen con una solución salina puede desenmascarar el cuadro, permitiendo que se aprecien los patrones antes descritos6.

La hipoalbuminemia, que está presente con frecuencia en casos de PC, puede ser explicada por varios factores entre los que destacan la alteración de la función hepática debida a la éstas es sanguínea a nivel del hígado como consecuencia de la elevación de la presión en el sistema venoso3,5, que es evidente al evaluar el estado de las pruebas hepáticas; o por la ocurrencia de enteropatía perdedora de proteínas, que incluye entre sus características severa hipoproteinernia, que afecta principalmente a la albúmina y a la fracción de gammaglobulinas y que revierte después de la pericardiectomia3,31.

En cuanto a la etiología de la PC es aceptado que la tuberculosis era, antes de la década de los sesenta, la primera causa en el mundo entero5,11,38,48. En la actualidad se considera que la tuberculosis sigue siendo la causa más importante en los países en desarrollo pero no en los países industrializados donde la mayoría de los casos son considerados idiopáticos1,2,3,4,7,14,43. La tuberculosis es reconocida como, el agente causal en un porcentaje que varia ampliamente entre una serie y otra, llegando a ser tan alto como 61% de casos1,2,7,14,43.

Como hacen ver Blake y colaboradores2, aparentemente la tuberculosis era asumida como la causa de la constricción mientras no se demostrase lo contrario; tal suposición se habría originado ante la alta prevalencia que tenia en aquel entonces y a que otras causas eran pobremente reconocidas. En su serie se aprecia que sólo un pequeño número de sus pacientes muestran evidencia irrefutable del origen especifico de su dolencia (i. e. demostración del bacilo de Koch); y hacen hincapié en el hecho que la mayoría de los pacientes sin diagnóstico etiológico no tenían antecedentes de enfermedades importantes, tales como pericarditis aguda o evidencia de tuberculosis extrapericárdica.

El encontrar valores positivos de adenosina deaminasa en fluidos corporales apoya firmemente el diagnóstico de tuberculosis23.

La prueba cutánea con P. P. D. ha sido evaluada como prueba diagnóstica en casos de pericarditis tuberculosa, encontrándose que es generalmente positiva, a menos que se demuestre energía. Su utilidad radica en que si es negativa, el diagnóstico de pericarditis tuberculosa es poco probable14,34.

El diagnóstico definitivo es hecho sobre la base de la demostración de bacilos ácidoresistentes en el líquido o tejido pericárdicos4,14. El hecho de hallar bacilos ácidos-resistentes en cualquier otra parte del cuerpo en un paciente con pericarditis hace probable la etiología tuberculosa de tal pericarditis14,23. El antecedente de pericarditis tuberculosa o presencia de tuberculosis en otra parte del cuerpo aumentan la probabilidad de etiología especifica del cuadro de PC 4,14,17.

La mayoría de los pacientes en esta serie presentó una o más evidencias de enfermedad especifica, según los criterios considerados por La Rosa 23, pero en ninguno se confirmó definitivamente la etiología tuberculosa (i. e. bacilos en liquido o tejido pericárdicos).

El término "Pericarditis" significa, inflamación del pericardio, pero los cambios inflamatorios pueden estar ausentes en muchos de los casos de "pericarditis constrictiva crónica"38.

Macroscópicamente se aprecia al pericardio como un manto fibrótico engrosado, tal como ha sido descrito en los reportes operatorios de los pacientes de la presente serie. Microscópicamente, hay zonas de fibrosis y con frecuencia se describen células inflamatorias crónicas, refiriéndose también la ocurrencia de calcificación distrófica3,4,9.

Los hallazgos anatomopatológicos en este grupo incluyen la descripción de proceso inflamatorio en casi todos los casos, lo que haría pensar que el agente etiológico estaba aún presente y la presencia de granulomas en un grupo de pacientes apoyaría la etiología tuberculosa4,14,13. Contrariamente a lo esperado, la fibrosis es descrita sólo en la mitad de los casos de esta serie3,4,9,48.

La presencia de caseum no necesariamente es sinónimo de tuberculosis, pues puede estar presente en casos con otra etiología, tal como enfermedad reumatoidea2.

En nuestro grupo, se describe calcificación pericárdica en la pieza operatoria con menor frecuencia que la hallada en los exámenes radiológicos, lo, que es contrario a lo reportado en la literatura11. Una posible explicación seria a que se examinó las partes del pericardio que no contenían los depósitos de calcio.

La ausencia de bacilos ácidos-resistentes al examen directo no descarta que el evento inicial haya sido tuberculosis, pues como reporta La Rosa26, el BK en el examen directo es positivo en menos de 20% de pacientes con pericarditis tuberculosa.

Ha sido postulado, en un intento de hallar un mecanismo común para todos los casos, que la patogénesis pueda deberse a una reacción inmune, lo que significaría que, independientemente del agente etiológico, la cadena de eventos que conducen a la PC es única2.

 

PERICARDITIS CONSTRICTIVA

A diferencia de lo reportado en otras series, no hay referencia a otras enfermedades que puedan causar constricción pericárdica como son enfermedad de tejido conectivo, neoplasias, radiación, trauma, cirugía cardiaca, enfermedad metabólica o infarto cardiaco, los cuales son reconocidos como causas potenciales y son descritos cada vez con mas frecuencia en los países desarrollados2,3,4,7,38,44,48.

Dado que ésta es una enfermedad progresiva, sin resolución espontánea del engrosamiento pericárdico, de los síntomas o de las alteraciones hemodinámicas; la pericardiectomia es el tratamiento de elección y el único que puede traer consigo la curación del paciente3,4,5.

El abordaje al pericardio puede realizarse a través de una esternotomía media, toracotomía izquierda o toracotomía bilateral3,4,12,44. En muchos centros se prefiere la esternotomía media pues permite una amplia exposición del pericardio1,3, 11,44.

La mortalidad hospitalaria (dentro de los 30 días) alcanza hasta el 15% en algunos centros1,3,11,44,48, lo que difiere notablemente con lo encontrado en esta serie, que fue de 0%. El síndrome postpericardiectomia o, de gasto bajo es una de las complicaciones esperadas1,3,44, sin importar el abordaje o lo adecuado de la resección pericardica1. La causa seria disfunción miocárdica debido a atrofia miocárdica o a la dilatación cardiaca postoperatoria1,44.

Lo recomendado es una extirpación amplia del pericardio1,3,4,5,44, esto es, pericardiectomia total, mal llamada así pues, aunque la extirpación sea amplia abarcando ambos ventrículos, no es posible retirar todo el pericardio, permaneciendo parte de él cubriendo las aurículas y las estructuras de anclaje como son las venas pulmonares y cavas1. Es aceptado que generalmente es suficiente con retirar el pericardio que se encuentra sobre ambos ventrículos a menos que, durante la exposición del corazón, sea evidente alguna banda pericárdica fuera de esta área, que comprometa la circulación1,3,5,44.

En el periodo postoperatorio lo esperado es el alivio total de los síntomas, si bien los hallazgos del examen físico pueden persistir por un periodo más o menos largo. El electrocardiograma generalmente persiste alterado y la apariencia radiológica puede no ser muy diferente. Las alteraciones hemodinámicas remiten luego de unos meses, esta demora se debería a una falla miocárdica reversible1,14,5,11,13,32,38,45,48.

En caso de remisi6n parcial o nula de los síntomas, esto puede deberse a una pericardiectomia insuficiente, a la presencia de atrofia o fibrosis miocárdica de grado importante o a complicaciones tardías tales como daño hepático o renal resultantes de una larga enfermedad3,32,44.

Uno de los pacientes presentó constricción más taponamiento en lo que representa una combinación de ambas patologías, y que se conoce como pericarditis efusivo-constrictiva3,18,19. Estos pacientes por lo general presentan un tiempo de enfermedad de semanas o meses, en vez de años (en este caso fue de 6 meses). En el acto quirúrgico, se apreció un pericardio engrosado y fibroso, además de la presencia de taponamiento cardiaco.

TABLA I. SÍNTOMAS EN PERICARDITIS CONSTRICTIVA
Edema periférico 12/12
Dísnea al ejercicio 10/12
Tos 7/12
Ortopnea 7/12
Distensión abdominal 7/12
Anorexia o hiporexia 7/12
Dísnea paroxística nocturna 6/12
Baja de peso 6/12
Palpitaciones 4/12
Náuseas y/o vómitos 4/12
Fiebre 4/12
Dolor precordial 4/12
Fatiga 3/12
Dísnea del reposo 2/12
Llenura postprandial 1/12

 

Tabla II. Signos en Pericarditis Constrictiva

Ingurgitación yugular 12/12
Edemas 12/12
Reflujo hepatoyugular 10/12
Taquipnea 9/12
Ascitis 9/12
Hepatomegalia 8/12
Derrame pleural 6/12
Ruidos cardíacos de baja intensidad 5/12
Golpe Pericárdico 5/12
Signo de Kussmaul 4/12
Pulso paradójico 4/12
Mal estado de nutrición 4/12
Ictericia 3/12
Taquicardia 2/12
Hipotensión 2/12
Eritema palmar 2/12
Telangectasias 1/12
Hipotrofia muscular 1/12
Frote pericárdico

1/12

 

Tabla III. Electrocardiograma en Pericarditis Constrictiva

Frecuencia cardíaca
Taquicardia 3/11
Norma 6/11
Bradicardia 1/11
No determinado 1/11
Ritmo cardíaco
Sinusal 10/11
Fibrilación auricular 1/11
Otros hallazgos
Complejos QRS de bajo voltaje 11/11
Alternativa eléctrica 1/11
Inversión o aplanamiento onda T 10/11
Criterios de HVD 1/11
HVD: Hipertrofia del ventrículo derecho

 

Tabla IV. Radiografía del Tórax en Pericarditis Constrictiva
Silueta Cardíaca
Normal 1/12
Pequeña 5/12
Cardiomegalia 6/12
Efusión Pleural 7/12
Unilateral 4/7
derecha 1/4
izquierda 3/4
Bilaterala 3/7
Otros hallazgos
Pericardio calcificado 4/12
Congestión venosa pulmonar 9/12
Aumento de grandes vasos 3/12
1 a predominio derecho, otro con derrame derecho = izquierdo y 1 no especificado

 

Tabla V. Ecocardiografía en Pericarditis Constrictiva
Modo M
Pericardio engrosado 3/6
Efusión pericárdica 2/6
Movimiento paradojal del septum 4/6
Modo Bidimensional
Fracción de eyección VI disminuida a 2/6
Fracción de eyección VD disminuida b 1/6
Dilatación de venas hepáticas 2/6
Dilatación de VCI c 1/6
Distensión de VCI con disminución de fluctuación respiratoria normal 1/6
a VI: ventrículo izquierdo
b VD: ventrículo derecho
c VCI: vena cava inferior

 

Tabla VI. Alteraciones Hemodinámicas en Pericarditis Constrictiva
Presiones diastólicas elevadas 8/8
Presiones diastólicas iguales a 5/8
Seno "y" prominente en aurícula derecha 5/7
Configuración "M" en aurícula derecha 4/7
Signo de la raíz cuadrada en ventrículo derecho 7/7
Signo de la raíz cuadrada en ventrículo izquierdo 2/2
a en un rango de 5 mm. Hg


Tabla VI a
Datos Hemodinámicos en Pericarditis Constrictiva
Caso ADM VDFD APD PCWP IC GC SV "Y" PROM CONF "M" RAÍZ VD
1 23 16 18 18 3,23 4,91 31 noa noa si
2 20 20 18 17 nd nd nd si no si
5 7 10 10 10 nd nd nd si si si
5b 14 15 21 15 3,05 5,37 50 si si si
6 18 26 27 26 nd nd nd si si si
7 13 12 13 12 nd nd nd si si si
8 7 9 13 10 1,16 1,73 17 si si si
9 20 17 18 nd nd nd nd nd nd nd
10 10 20 20 19 nd nd nd nd nd nd
ADM: presión media de aurícula derecha
VDFD: presión diástólica final del ventrículo derecho
APD: presión diastólica de arteria pulmonar
PCWP: presión en cuña capilar pulmonar
IC: índice cardíaco
GC: gasto cardíaco
SV: volumen latido
"Y" PROM: "y" descendente prominente en aurícula derecha
CONF "M": configuración "M" en aurícula derecha
RAÍZ VD: signo de raíz cuadrada ventrículo derecho
nd: no determinado
(a) paciente con fibrilación auricular
(b) realizado después de primera intervención quirúrgica


Tabla VII. Exámenes Auxiliares en Pericarditis Constrictiva
Sangre  
Creatinina elevada 1/12
TGO elevada 4/12
TGP elevada 2/12
Fosfatasa Alcalina elevada 5/11
Bilirrubinas Totales elevadas  2/11
BD elevada 2/11
BI elevada 2/11
Proteínas Totales bajas 5/12
Albúmina baja 8/10
Globulina baja 3/10
               elevada 3/10
Inmunológicos
ADA realizados a 1/12
PPD positivos 4/10
Microbiológicos  
BK esputo positivo 0/10
BK orina positivos 1/7
BK otros positivos 0/7
a Líquidos pericárdico y pleural: ambos positivos
ADA: Adenosina deaminasa
BK: Bacilo ácido-resistente

 

Tabla VIII. Hallazgos Anatomapatológicos en Pericarditis Constrictiva
Proceso inflamatorio 11/12
Fibrosis 6/12
Granulomas 4/12
Caseum 2/12
Calcificación 1/12
Zona de hemorragia 1/12
BK positivo 0/4


Tabla VIIIa. Diagnóstico Anatomopatológicos en Pericarditis Constrictiva
Caso 1:  Pericarditis crónica, fibrosis y calcificación distrófica
Caso 2:  Fibrosis severa con reacción aguda inflamatoria y depósito de fibrina
Caso 3:  Pericarditis granulomatosa caseificante tipo TCB
Caso 4:  Fibrosis grado moderado, no reacción inflamatoria 
Cao 5:  Pericarditis crónica
Caso 6:  Pericarditis crónica con zonas de hemorragia
Caso 7:  Pericarditis crónica adhesiva
Caso 8:  Tejido Fibrótico vascularizado con leve rasgo inflamatorio crónico, no granulomas
Caso 9:  Pericarditis fibrosa crónica reagudizada
Caso 10:  Pericarditis crónica granulomatosa tipo TBC, zona de necrosis caseosa y fibrosis
Caso 11:  Proceso inflamatorio granulomatoso crónico
Caso 12:  Pericarditis crónica granulomatosa

 

Tabla IX. Criterios para considerar Etiología Tuberculosa en Pericarditis Constrictiva
ADA PPD BK APC* ANTEPI
Caso 1 NR NR - - -
Caso 2 NR + - - -
Caso 3 + - - + -
Caso 4 NR + - - -
Caso 5 NR - - - -
Caso 6 NR - - - -
Caso 7 NR - - - -
Caso 8 NR + + - -
Caso 9 NR - - - +
Caso 10 NR - + + +
Caso 11 NR NR - + -
Caso 12 NR + - + +
NR: No realizado
APC: Anatomía Patológica Compatible
ANTEPI: Antecedente Epidemiológico
(+): positivo
(-): negativo
*Descrito como "tipo TBC" y/o con granulomas y/o con caseum

 

Tabla X. Tratamiento en Pericarditis Constrictiva
Médico
     Tuberculostaticos 9/12
Quirúrgico
     Abordaje
            Esternotomía media 11/11
    Pericardiectomía
            Total 9/11
            Parcial 1/11
    Pericardiotomía longitudinal 1/11
Evolución post operatoria
    Síndrome post pericardiectomía 2/11
    Mejoría  
            Total 9/11
            Parcial 2/11
    Reintervención quirúrgica* 1/11
*Inicialmente sometido a pericardiotomía longitudinal


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