DR. VICTOR E. OPORTO GRUNDY*
DR. WILLY YANQUI***
DR. VICTOR M. OPORTO***
DR. OSBERT MEJIA***
DR. RICARDO CHAVEZ***
DR. VICTOR VIDAL**

ABSTRACTO

Se determina la prevalencia de hipertensión arterial en menores de 18 años. Se evaluaron 1198 estudiantes de los colegios E. Meiggs y A. Garíbaldí de Pueblo Nuevo, Ilo, Perú; durante los años 1991 y 1992. Encontramos 49 casos (4,09%) con presión arterial(PA) limítrofe (entre percentiles 90-95), y 33 casos (2,75%) con hipertensión arterial (cifras de PA por encima de¡ percentíl 95). La población infantojuvenil comprendida entre los 12 y 15 años, y elsexo masculino evidenciaron mayor prevalencia de hipertensión arterial, la cual aumentó con la edad.

ABSTRACT

Ilo, 1991-1992 Authors: Oporto G. V ¹, Yanqui W 2, Oporto L. V.², Mejía², Chávez G. R.², Vidal V . V. ³

3 General Physician, Medicine Service. SPCC Hospital-Ilo.

1. INTRODUCCIÓN

Durante los años 50, se conocía que la hipertensión arterial tenía un papel de importancia en el incremento de la mortalidad por causas cardiovasculares dentro del mundo desarrollado, no obstante se tuvo que esperar hasta los años 60-70 en que el importante trabajo realizado en Framingham demostró con claridad la relación entre hipertensión arterial y mortalidad por compromiso severo de órganos blanco: corazón, cerebro, riñón(1).

Desde el punto de vista epidemiológico, la hipertensión arterial no ha sido tomada con la debida importancia en los países en vías de desarrollo puesto que la gran mayoría de ellos están afectados por problemas infecciosos relacionados con la deficiencia de servicios básicos. Ha sido recién en los últimos 15 años que entidades como la OPS y OMS inician acciones colaborativas en Latino América de las cuales han derivado normas de importancia para el diseño de programas de control de hipertensión arterial dentro de un contexto preventivo promocional.

Es de costumbre asociar los problemas derivados del efecto nocivo de la hipertensión arterial con factores como la edad, hábitos nocivos y otros; dejando de lado el hecho que la hipertensión arterial no tiene una etiología clara en la gran mayoría de pacientes (95% catalogados como hipertensión arterial primaria o esencial), asumiéndose que en éstos existen factores personales, familiares, que en conjunción con factores ambientales hacen que la enfermedad se exprese desde edades tempranas (2) ; aspecto que recién está recibiendo la debida atención con las diversas tentativas de establecimiento de cifras tensionales que sirvan para identificar aquellos sujetos susceptibles, dentro de los grupos etáreos menores a tener cifras de importancia tal, que determinen en el futuro daño de órganos blanco inicialmente mencionados.

En nuestro país son escasos los estudios reportados sobre hipertensión arterial en menores de 18 años, los cuales constituyen grupo de importancia para las acciones de prevención primaria pertinentes. Así tenemos los estudios de Peñaloza entre 1967-1972; el de Durand V. en Cuajone (3) , en los que se aprecia una incidencia cercana al 2%, de lo cual nace la inquietud para realizar el presente estudio que ayude a determinar la prevalencia de hipertensión arterial en la población de menores de 18 años, tomando como referencia la población escolar de los colegios Enrique Meiggs y Americo Garibaldi, que constituyen la mayoría de los grupos etáreos menores de 18 años de Pueblo Nuevo-Ilo.

II. OBJETIVOS

-Determinación de la prevalencia de Hipertensión arterial en menores de 18 años, estudiantes de los colegios E. Meiggs y A. Garibaldi, de Pueblo Nuevo-Ilo.

-Determinar la distribución de la hipertensión arterial de acuerdo a edad y sexo.

III. MARCO TEÓRICO

A. DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La presión arterial es un proceso dinámico determinado en forma directa por el gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica y en forma indirecta por factores neurohormonales (sistema renina-angiotensina-aldosterona, calicreinas, prostaglandinas, endotelinas, mineralocorticoides). Todos estos intercactúan durante toda la vida determinando un valor tensional que se correlaciona estrechamente con los niveles familiares (4)

De acuerdo a las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría (AAP) y del Instituto Nacional de Salud (NIH) debe considerarse hipertenso a todo niño con valores tensionales iguales o superiores al percentil 95 de su grupo de edad y sexo, obtenidos en más de 3 oportunidades separadas en el tiempo.

Se debe enfatizar, sin embargo, la importancia de utilizar el criterio del percentil 90 cuando se mide la presión arterial en menores de 18 años, y que la prevalencia de sospechosos aumenta cuando se aplica este criterio de definición. En este grupo de pacientes se ha visto que el 30% desarrolla hipertensión arterial antes de alcanzar los 18 años, en consecuencia, este grupo debe ser considerado de alto riesgo; siendo necesario su seguimiento para detectar en forma precoz el desarrollo de esta patología.

Es necesario que en niños de 5 años de edad la toma de la presión arterial cumpla los siguientes requisitos: Posición sentada, tranquilidad ambiental (reposo previo mínimo de 5 minutos), temperatura agradable (5). Se utiliza esfigmomanómetro de Hg cuyo mango inflable cubra dos tercios de la superficie del brazo derecho, sin translaparse. Se considera presión sistólica la que coincide con el primer ruido de Korotkoff y presión diastólica la correspondiente al cuarto ruido, consignándose además el quinto ruido si la diferencia con el anterior es muy acentuada (6). (ver anexo 1).

B. HIPERTENSIÓN ESENCIAL, HIPERTENSIÓN SECUNDARIA

El concepto, que la hipertensión arterial secundaria es más frecuente en niños, ha ido cambiando con el correr de los años y los estudios que se han realizado, preferentemente en Estados Unidos; actualmente se acepta que dentro de los pacientes hipertensos, la hipertensión primaria es la más frecuente, encontrándose en niños cercana al 30% y en adolescentes de un 80-100%.

C. ETIOLOGÍA

En la hipertensión arterial esencial la etiología es desconocida, considerándose que estos pacientes rara vez cursan con sintomatología.

Los factores de riesgo en este grupo de pacientes incluyen:

-Antecedentes familiares de hipertensión arterial.

-Sobre ingesta de sodio.

-Obesidad.

-Stress.

En la hipertensión arterial secundaria, se puede establecer dos tipos de causas de hipertensión arterial, según la posibilidad de curación de la causa original (7):

a) Renales

-Riñón displásico unilateral.

-Hidronefrosis unilateral.

-Pielonefritis unilateral.

-Traumatismo, v.g. hematoma perirrenal constrictivo.

-Tumores renales y quistes aislados.

-Riñón multiquístico unilateral.

-Oclusión ureteral unilateral.

-Riñón de Ask-Upmark.

b) Vascular

-Coartación de aorta toráxica o abdominal.

-Anomalías de arteria renal.

-Trombosis de vena renal.

-Cateterización postumbilical.

C) Adrenal

-Neuroblastoma, ganglioneurona.

-Feocromocitoma.

-Hiperplasia cortical (Síndrome Adrenogenital).

-Enfermedad de Cushing.

-Hiperaldosteronismo primario (Hiperplasia o adenoma).

-Carcinoma adrenal.

d) Otros

-Anomalías vasculares o del parénquima renal unilateral por irradiación.

-Ingesta de excesivas cantidades de regaliz.

-Administración de glucocorticoides.

-Administración de anticonceptivos orales.

a) Renal

-Glomerulonefritis crónica.

-Riñones displásicos congénito bilateral.

-Pielonefritis crónica bilateral.

-Hidronefrosis bilateral.

-Riñones poliquísticos.

-Enfermedad quística medular.

-Lesión rechazo post-transplante renal.

b) Vascular

-Anomalías quirúrgicamente irremediables de la arteria renal.

-Coartación de aorta, quirúrgicamente irreme diables.

-Hipoplasia generalizada de la aorta.

C) Otros

-Hipertensión esencial

-Lesión parenquimatosa renal por irradiación. Nefropatía plúmbica (tardía).

-Hipertensión dexametasona-sensible.

-Hipertensión ACTH-dependiente.

D. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se realiza por la edad y las cifras de presión arterial que se encuentren. Se deben efectuar estudios en los pacientes catalogados como hipertensos para llegar, de ser posible, a un diagnóstico etiológico. Se plantea un esquema de estudio en estos pacientes que se divide en etapas(8).

ETAPA I. Se elabora la historia clínica completa, que incluya los antecedentes personales y familiares de Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus, tumores, hábitos dietéticos, ingesta de sales (sodio, potasio, calcio). Además se debe considerar el estado general, talla, peso, superficie corporal, presencia de taquicardia, estado de los pulsos periféricos, presión arterial diferencial de extremidades, soplos cardíacos o abdominal, características genitales.

Los estudios de laboratorio se orientan a descubrir:

-Daño renal mediante el examen completo de orina y el urocultivo.

-La Bioquímica mediante el dosaje de glicemia, creatinina plasmática y perfil lipídico.

Además se deben realizar ECG, telerradiografía de tórax y, eventualmente, fondo de ojo, que se altera tardíamente en el niño.

ETAPA II: Incluye Ecografía renal y Ecocardiografía, dosaje de renina plasmática y el test de Captopril.

ETAPA III: Se procederá según la sospecha diagnóstica planteada por el estudio anterior, a la determinación de aldosterona, 17 hidroxiesteroides, 17 cetoesteroides, catecolaminas urinarias, arteriografía renal con determinación selectiva de renina en ambas venas renales y en cava.

IV. MATERIALES Y MÉTODOS

El presente estudio se realizó durante los años 1991 y 1992 en la circunscripción de Pueblo Nuevo, Ilo; la población sujeto de estudio estuvo constituida por 1198 alumnos de los centros Educativos "Américo Garibaldi Ghersi" y "Enrique Meiggs".

Pueblo Nuevo, que alberga a ambos Centros Educativos es el campamento minero metalúrgico de Southern Peru Copper Corporation (SPCC) situado a nivel del mar, en el distrito de Pacocha de la Provincia de llo del departamento de Moquegua, en el Suroeste peruano. El estandar socioeconómico es bueno, destacándose el consumo de agua desalinizada de las plantas de la Fundición de SPCC. Las condiciones de saneamiento ambiental son excelentes.

Se procedió a elaborar una cartilla en la que se describen las condiciones y el procedimiento a seguir para la determinación de la Presión Arterial en la población sujeto de estudio, según las recomendaciones de la OPS (ver Anexo 1).

Para la toma de la presión arterial se utilizó un esfigmomanómetro de mercurio, además de brazaletes pediátricos y de adulto de acuerdo a la edad del sujeto de estudio.

V. RESULTADOS

Los resultados obtenidos luego del período de estudio se describen en los cuadros siguientes:

La población estudiada corresponde a los grupos etáreos entre los 5 y 18 años de edad.

En el Cuadro N.º 1 podemos apreciar que la población infantil y adolescente está repartida equitativamente. En cuanto al sexo, observamos en el Cuadro N.º 2 que la distribución es proporcional, con un 50% aproximadamente para cada grupo.

Del total de la población estudiada, 49 casos que corresponden al 4,09% presentaron presión arterial limítrofe (entre el percentil 90 y 95) y 33 casos que corresponden al 2,75% evidenciaron Hipertensión Arterial (por encima del percentil 95), Cuadro N.º 3.

La mayor prevalencia de Hipertensión Arterial se dió en la población comprendida entre los 12 y 15 años de edad. Observamos que a mayor número de limítrofes hay un mayor número de hipertensos (Gráfico N.º 4).

En el Cuadro N.º 4, se evidencia que la mayor prevalencia de hipertensión arterial se presentó en el sexo masculino (X² =3,71 p>0,05).

En los Gráficos 6 al 9, se muestran esquemáticamente las curvas de distribución por percentiles 5.º, 50.º y 95.º separadamente para las presiones arteriales sistólica y diastólica en cada sexo.

VI. DISCUSIÒN Y COMENTARIOS

En los últimos años se le ha dado mayor importancia a la niñez como el momento ideal para iniciar la prevención de la arterosclerosis y así aplicar con éxito las medidas preventivas primarias; una de estas medidas de prevención primaria sería el impedir la elevación de la tensión arterial.

Así en 1991 fueron publicados varios trabajos respecto a este problema, destacando por su número el realizado en Córdoba-Argentina que comprendió 280 584 niños entre los 5 y 15 años.

En nuestro estudio realizado durante los años 91 y 92, se evaluaron 1198 escolares siguiendo las recomendaciones de la O.P.S., encontrándose que la prevalencia de Hipertensión Arterial fue de 2,75%. En otros estudios la prevalencia varía entre 0,6 y 14%. Si consideramos los realizados en América Latina, principlamente Argentina, la prevalencia fue entre 6,4 y 6,8%, resultados que difieren significativamente del nuestro. La explicación de esta diferencia es que en dichos trabajos se utilizó el percentil 90, que corresponde en nuestro estudio a sumar los limítrofes con los hipertensos, obteniéndose de esta manera una prevalencia similar: 6,85%.

Debemos hacer referencia a un trabajo similar realizado en Cuajone en el año 1991 por J. Durand en 545 escolares. Esta población tiene características socioeconómicas similares a la nuestra, diferenciándose sólo en el nivel de altitud (3,000 msnm.); utilizándose el percentil 90 encontraron una prevalencia de hipertensión arterial de 4,77%.

Si comparamos nuestro trabajo y el de Durand en Cuajone (1991), con los realizados por Peñaloza en infantes entre el 67 y 73 en Puente Piedra (nivel del mar) y en 3 comunidades en altura, encontramos resultados similares: mayor prevalencia de hipertensión arterial en escolares de la costa.

Así mismo, comparando nuestro estudio con otros, la mayor prevalencia de hipertensión se dio en varones. Llama la atención que la mayor prevalencia de hipertensión arterial se encontró en la población de 6 años de edad; esto podría explicarse por la dificultad para medir la presión arterial en las condiciones ideales debido a la poca colaboración de éstos; este hallazgo no puede ser comparado con otros estudios por no considerarse este grupo etáreo. En cambio encontramos que a mayor edad hay una mayor prevalencia de hipertensión arterial, dato que es corroborado por otros autores tanto a nivel del mar como en altura.

VII. CONCLUSIONES

1. La prevalencia de Hipertensión Arterial en menores de 18 años, estudiantes de los Colegios "Américo Garibaldi" y "Enrique Meiggs" de Pueblo Nuevo, Ilo fue de 2,75%.

2. Existe una mayor prevalencia de Hipertensión Arterial en estudiantes de sexo masculino.

3. La prevalencia de hipertensión arterial infanto juvenil aumenta con la edad.

VII. RECOMENDACIONES

1. El presente estudio constituye un aporte al conocimiento de la hipertensión arterial en menores de dieciocho años.

Así mismo, sirve para establecer una distribución en percentiles que se ajusten a las características sociales y ambientales de nuestro medio, tal como se está realizando en otros países latinoamericanos. Ratificamos la necesidad de continuar efectuando estos trabajos y que en todo niño y adolescente que acuda a consulta se realice una medición de presión arterial dentro del examen clínico habitual.

2. Los próximos trabajos sobre Hipertensión Arterial en adolescentes y niños deberán considerar la obtención de información respecto a:

FICHA N.º 1:

-Antecedentes familiares de Hipertensión, hábitos higiénico-dietéticos ( ingesta de sal y grasas saturadas).

-Peso, talla y superficie corporal.

-Formular un test que nos permita cuantificar el nivel de stress.

3. En los hipertensos infanto-juveniles, se efectuará un estudio orientado a establecer la posibilidad de Hipertensión Arterial secundaria:

FICHA N.º 2:

-Examen clínico integral.

-Teleradiografía de corazón y grandes vasos.

-Electrocardiograma.

-Ecocardiografía.

-Ecografía renal.

-Fondo de ojo.

Test de Laboratorio: Glicemia; Úrea y Creatinina en sangre; perfil lipídico; examen completo de orina.

4. Evaluar la conveniencia de ampliar las campañas de despistaje de hipertensión arterial en los niños y adolescentes.

5. En los hipertensos infanto-juveniles esenciales,

establecer la necesidad de:

-Posibilidad de inicio de tratamiento higiénico

dietético.

-Indicación de terapia farmacológica en los casos que lo requieran, evaluando el riesgo/beneficio de esta medida y determinando el o los fármacos más apropiados.

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24. Documenta Ciba-Geigy, 6/87, Relaciones de la hipertensión,

pág. 6.

PRESIÓN ARTERIAL Y SU CONTROL

No olvidar la variabilidad biológica de la presión arterial durante el día, por lo que es necesario estandarizar la técnica de medición de la misma.

Una vez cumplidas las condiciones de uso de un equipo apropiado (tensiómetro de mercurio, brazalete adecuado para el grupo etáreo) o estandarizado (tensiómetros aneroides debidamente calibrados); se deben tener en cuenta las siguientes pautas:

CONDICIONES ESTANDAR PARA LA DETERMINACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

1: Uso de un ambiente óptimo: tranquilo y térmicamente neutro; los niños deben estar tranquilos.

2: No tabaco, alimentos o ejercicios por lo menos media hora antes de la toma.

3: Brazo examinado libre, sin ninguna ropa u objeto que cause constricción.

4: No efectuar ningún cambio de posicion en los cinco minutos antes del registro.

5: Evacuar la vejiga antes de la toma de la presión arterial.

PROCEDIMIENTO:

1. Sentar al paciente con el brazo derecho apoyado en una superficie firme, doblado en un ángulo de 0 a 450 a la altura del nivel del corazón (cuarto espacio intercostal). Dejar reposar por lo menos de 5 a 10 minutos.

2. Colocar el manguito o brazalete adecuado a las medidas del brazo, de tal manera que su borde inferior quede por lo menos 2-3 cm. por encima del pliegue del codo.

3. Inflar el manguito rápidamente hasta un nivel inmediatamente superior a la presión palpatoria radial.

4. Desinflar el manguito hasta llegar al cero de la columna de mercurio.

5. Inflar de nuevo y determinar la presión por el método auscultatorio desinflando el manguito a una velocidad de 2 mm por segundo.

6. Se debe registrar el dato por el método visual al valor más cercano a los 2mm Hg, ej.: 80, 92, 96, aboliendo la preferencia por el cero.

La determinación de la presión arterial durante el examen médico sale del contexto de este resumen, por corresponder a otros pasos del estudio; enseguida se señalan los errores más importantes al determinar la cifras de presión arterial, los cuales dependen de:

a) Del Observador:

Tomar la presión por encima de la ropa del paciente, porque se produce una presión adicional sobre el brazo; debe medirse con el brazo totalmente descubierto.

Aplicación irregular del brazalete (arrugas en la tela o aplicación floja).

Cuando no se coloca el centro del brazalete sobre el eje longitudinal de la arteria, se producen falsas presiones altas.

-Inflación lenta del brazalete que produce disminución en la intensidad de los ruidos de Korotkoff. La inflación debe hacerse rápidamente.

-Inflación excesiva del brazalete que produce dolor y presiones altas falsas.

-Deflacción rápida del brazalete, que puede enganar al ojo, debe hacerse a una velocidad de 2 a 3 mm Hg por segundo.

-Aplicación errónea del estetoscopio; debe colocarse sin hacer ningún contacto con el brazalete, y sobre la arteria previamente palpada.

-Posición incorrecta del brazo; éste debe apoyarse en una superficie firme y estar a nivel del corazón; en posición sentada a nivel del 4.º espacio intercostal.

b) Del Observado:

-Distensión vesical; debe invitarse al paciente para que evacúe la vejiga antes de la toma.

-Dolor en alguna zona del cuerpo.

-Obesidad.

-Tabaco, no debe registrarse la presión hasta por lo menos media hora después de haber fumado.

-Comidas: el paciente no debe haber ingerido alimento los 30 minutos previos a la toma de presión.

-Estados patológicos que modifican la 5.ª fase de los ruidos de Korotkoff: Insuficiencia aórtica severa, anemia grave, tirotoxicosis, ductus arterial, fístulas A-V, fibrilación auricular y pulso alternans. En estos casos se debe anotar la cuarta fase o disminución de la intensidad de los ruidos.

c) Del Instrumento:

-Calibración inadecuada.

-Deficiencias en el sistema de circulación de aire, con fuga del mismo.

-Escalas manométricas inapropiadas. Las más usadas son las de 2 mm Hg de base.

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