Revisiones Bibliográficas PREVENCIÓN DE EPISODIOS CARDIACOS
GRAVES CON ASPIRINA A DOSIS BAJAS EN PACIENTES CON ISQUEMIA MIOCÁRDICA SILENTE
I. Nyman, H. Larsson, L. Wallentin y el Research Group on Instability in Coronary Artery Disease in Southheast Sweden. The Lancet 1992; 340: 497:501
Al realizar una prueba de esfuerzo tras un episodio de cardiopatía coronaria inestable (CC; angina inestable o infarto del miocardio sin onda Q), un porcentaje de pacientes muestra depresión del segmento ST indicativa de isquemia miocárdica sin manifestar síntomas anginosos. El objetivo del tratamiento de esta isquemia "silente" se centra en reducir el riesgo de nuevso episodios cardíacos. Hemos estudiado el efecto de dosis bajas de aspirina en pacientes con isquemia miocárdica definida en la prueba de esfuerzo previa a la alta como sintomática o silente (aunque en otras ocasiones los pacientes hubieran presentado isquemia sintomática). Antes del alta hospitalaria se practicó una prueba de esfuerzo limitada por síntomas en 740 varones con CC inestable y un máximo de 70 años de edad: presentaron depresión del ST sin dolor 144 pacientes, mientras que en otros 230 estos cambios eléctricos se acompañaron de dolor torácico. En el grupo con isquemia silente se adscribió aleatoriamente a 67 pacientes para recibir placebo, mientras que los 77 restantes fueron tratados con aspirina (75 mg/día); las correspondientes cifras en el grupo sintomático fueron 125 y 105. Los síntomas anginosos fueron menos frecuentes en el grupo con isquemia silente que en el de isquemia sintomática tanto antes de la inclusión como durante el seguimiento, y se incluyó un mayor porcentaje del grupo con isquemia silente con motivo de un infarto de miocardio. En ambos grupos de isquemia el tratamiento con aspirina redujo el riesgo de infarto del miocardio o fallecimiento a los 3 meses de seguimiento (isquemia silente 4% de los tratados con aspirina frente a 21% en el grupo de placebo , p= 0.004; isquemia sintomática 9 frente a 18%, p = 0.05), pero no en el grupo de isquemia sintomática (13 frente a 22%; p=0.109). El tratamiento con aspirina a dosis bajas redujo el riesgo de infarto del miocardio de forma similar tanto en el grupo de isquemia miocárdica silente como sintomática. Dado que en los pacientes asintomáticos el principal objetivo terapéutico es mejorar las perspectivas futuras, hay que considerar a la aspirina como una parte esencial del tratamiento.
Comentario por: el Dr.
Salvador Sialer Ch. En otro tipo de pacientes con cardiopatía coronaria, los episodios de isquemia silente parecen ser mucho más frecuentes que los sintomáticos. La presencia de isquemia silente implica implica un mayor riesgo de infarto miocárdico, independientemente de que exista o no sintomatología. Ello obliga a administrar tratamiento, no sólo para mejorar los síntomas- si los hubiere- como para reducir el riesgo de eventos cardiológicos mayores; y este es el principal objetivo del tratamiento de la isquemia silente. Se sabe que diversas formas de tratamiento reducen la isquemia, aunque todavia no se ha podido demostrar que ellas mejoren el pronóstico. Cinco importantes ensayos sobre el tratamiento médico de la isquemia silente están en desarrollo. Se desconoce si la aspirina reduce la isquemia. Sin embargo, el presente estudio muestra una reducción en la presentación de episodios cardiácos, con su administración a dosis bajas. La buena tolerabilidad de ella a esta dosis, el que pueda ser prescrita con buen cumplimiento a largo plazo y su bajo costo, son características que la diferencia de otros medicamentos que se pudieran emplear para esta condición. Todo lo mencionado hace que la aspirina constituya una parte esencial del tratamiento de los pacientes con isquemia miocárdica silente.
FACTORES QUE PREDICEN EL CIERRE
ESPONTÁNEO DEL DEFECTO DEL SEPTUM ATRIAL DIAGNOSTICADOS EN LOS 3 PRIMEROS MESES DE VIDA (Predictive
factors for spontaneous closure of atrial septal defects diagnosed in the first 3 months
of life)
El amplio uso de la ecocardiografía Doppler realizado en recién nacidos sanos y que referían soplos inocentes ha mostrado que la incidencia de shunts interatrial en el periodo neonatal va desde un 24% hasta un 59%. Poco se conoce acerca de la historia natural de estos shunts. El espontáneo cierre de estos defectos septales confirmados por cateterización han sido reportados que ocurren de un 33 a un 75% de los pacientes. Sin embargo la mayoría de estudios se han realizado en mayores de 1 año. El propósito de este estudio fue determinar la incidencia del cierre espontáneo de la comunicación interatrial en una serie de recién nacidos e infantes y su relación con el tamaño del defecto. Objetivo: establecer la frecuencia del cierre espontáneo del defecto septal atrial diagnosticado en los 3 primeros meses, 101 infantes (con edad promedio de 26n días) con shunt inteatrial confirmado con Doppler fueron seguidos por 265 ± 190 días. Métodos: el diámetro del defecto fue por ecocardiografía bidimensional y doppler con medida del jet en vista subcostal. Los diámetros del ventrículo derecho e izquierdo se realizaron y la curvatura del septum atrial fue estudiada. Las curvas de Kaplan-Meier fueron obtenidas para predecir el momento del cierre espontáneo en relación al defecto inicial. Resultados: no hubo correlación significativa entre el diámetro ventricular derecho/izquierdo o con la curvatura septal. La predominancia clásica de niñas fue observado sólo para los defectos mayores de 5mm. Una frecuencia del cierre espontáneo se observó en el 87%. La frecuencia y el tiempo del cierre fue inversamente correlacionado con el diámetro del defecto septal atrial: el cierre ocurrió en un 100% (32 de 32 casos) de los defectos con diámetro menor de 3mm; 87% (39 de 45) en los defectos con diámetro de 3 a 5 mm; 80% (16 de 20) en los defectos con diámetros de 5 a 8mm. El cierre espontáneo no ocurrió en los pacientes con defectos mayores de 8mm (4 de 4), durante un intervalo de 417 días (rango de 294 a 597 días) Conclusión: estos resultados sugieren que los infantes con defectos septal menor de 3mm no necesitan ser seguidos porque el 100% de estos defectos se cierran antes de los 18 meses; los defectos de 3 a 5mm o de 5 a 8mm deberán ser evaluados a los 12 y 15 meses respectivamente, ya que más del 80% de estos defectos se cerrarán. Un defecto atrial mayor de 8mm tiene un chance pequeño de cierre espontáneo y la posibilidad de cierre quirúrgico deberá ser considerado.
Comentario por la Dra.
Ida Arciniega R. Se presenta un estudio sobre el cierre espontáneo de los defectos de comunicación interauricular en los tres primeros meses de vida y los factores que provocan dicho cierre. El estudio se efectuó en 101 niños con Ecocardiograma bidimensional a color y en posición subcostal, (midiéndose la curvatura del septum interauricular y los diámetros de los ventrículos izquierdo y derecho respectivamente). La predominancia de las niñas sobre los varones se observó en defecto mayores de 5mm, no habiendo relación entre el diámetro de la curvatura del defecto y del radio ventricular derecho/ventricular izquierdo. Encontraron que hubo cierre del defecto en 100% de los casos en aquellos en los que el diámetro fue <3mm; 87% de cierre entre los 3 y 5mm; tan sólo en un 80% entre los 5 y 8mm mientras que no hubo cierre en aquellos que el diámetro fue mayor de 8mm. Se concluyó que mientras mayor es el diámetro, menor es la probabilidad de cierre espontáneo. En aquellos casos en que el diámetro es mayor de 8mm debe informarse a los padres la necesidad de tratamiento quirúrgico en el futuro. Se trata de explicar por varios mecanismos el cierre espontáneo, sin llegar a una conclusión definitiva.
ESTUDIO RANDOMIZADO PARA EVALUAR
LA SUSPENSIÓN DE DIGOXINA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDIACA LEVE MODERADA
En 1982 Lee y colaboradores demostraron por primera vez en un estudio randomizado controlado con placebo, que la digoxina mejoraba los signos y disminuía los síntomas en pacientes con insuficiencia cardíaca que tenían ritmo sinusal normal. Objetivo: el propósito de este estudio fue determinar si la digoxina es efectiva en pacientes con insuficiencia cardíaca leve a moderada. Métodos: el retiro de la digoxina (grupo placebo N=46) o su continuación (grupo digoxina N=42) fue realizado en un estudio prospetivo, randomizado, doble ciego, controlado por placebo, multicéntrico, en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica estable, leve a moderada, secundaria a disfunción sistólica de ventrículo izquierdo que tenían ritmo sinusal normal y que estaban recibiendo por un largo período tratamiento con digoxina y diurético. Resultados: en los pacientes en quienes se suspendió la digoxina mostraron empeoramiento de la capacidad del ejercicio comparado con los pacientes quienes continuaron con digoxina. Los pacientes sin digoxina mostraron un incremento de fallas en el tratamiento, mientras que los que recibian digoxina disminuyó la frecuencia cardíaca y el peso, y mejoró la fracción de eyección. Conclusión: estos datos proveen una fuerte evidencia de la eficacia clínica de la digoxina en pacientes con ritmo sinusal normal con insuficiencia cardíaca crónica de grado leve a moderado secundaria a disfunción sistólica que han sido tratados con diuréticos. Comentario por el Dr.
Pedro Domínguez M. Este estudio, rigurosamente diseñado, de supresión de la administración de digoxina, muestra concluyentemente que este fármaco es activo, seguro y necesario para casos de insuficiencia cardíaca congestiva crónica (ICC) con ritmo sinusal. Un grupo de 88 pacientes con ICC, clase funcional II y III, tratados con digoxina y diurético, fue evaluado y observado por 8 semanas con:ecocardiograma, Rx, ergometría, ventriculografía isotópica, dosaje de digoxina y otras pruebas. A partir de la 8° semana a una parte del grupo se le suprimió la digoxina y se continuó la evaluación con los mismos procedimientos. En la vigésima semana se hizo un análisis general y estadístico de los datos, encontrándose, en el grupo en el que se suprimió la digoxina, un definido empeoramiento de la tolerancia al ejercicio y un mayor grado de ICC. En el grupo que continuó con digoxina la fracción de eyección mejoró y disminuyó la frecuencia cardíaca y el peso corporal. Este trabajo es importante, por que demuestra concluyentemente que la terapia con digoxina adecuadamente indicada, dosificada y vigilada tiene un lugar definido dentro de los fármacos indicados para el tratamiento de la ICC crónica.
DOSIS EXCÉNTRICA CON ISOSORBIDE
5 MONONITRATO EN ANGINA PECTORIS Los nitratos orgánicos han sido usados extensamente en el manejo de pacientes con angina pectoris. A pesar del desarrollo de nuevos agentes terapéuticos, los nitratos continúan siendo los de mayor importancia en el tratamiento de la isquemia miocárdica. El dinitrato de isosorbide ha sido el nitrato más frecuentemente utilizado de los nitratos orales, pero uno de los metabolitos activos, el isosorbide-5-mononitrato (IS-5-MN) tiene ventajas importantes sobre los otros compuesto. El IS-5-MN no sufre el primer pasaje hepático y por lo tanto es más predecible su concentración en plasma. El presente estudio examina los efectos antianginosos y antiisquémicos del IS-5-MN en pacientes con angina estable crónica. La dosis excéntrica fue usada, con la cual se provee un período de eliminación del nitrato, para prevenir o modificar el desarrollo del fenómeno de tolerancia. En un estudio doble ciego, controlado con placebo, se estudiaron 214 pacientes con angina estable. Las dosis fueron de 5, 10 y 20 mg de Isosobide 5 Mononitrato (IS-5-MN) o un placebo fueron administrados a las 08 y a las 15 horas por un período de 3 semanas. En los días 1 y 14 se les realizó un test de esfuerzo basal, y otros luego de 2 y 7 horas después de cada dosis (dosis de las 08 horas y dosis de las 15 horas) mientras que en los días 7 y 21 los test de esfuerzo fueron un basal y 2 horas después de la dosis de la mañana. Las variables del estudio incluyeron duración total del ejercicio y el tiempo de presentación de angina. En el día 1 el grupo de tratamiento con IS-5-MN mostró mejoría sobre el grupo de placebo a las 2 y 7 horas después de la primera dosis, y 2 horas después de la segunda dosis. Solamente el grupo que recibía 20 mg de IS-5-MN incrementó la duración al ejercicio 7 horas después de la dosis. Hubo algunos episodios de angina en pacientes que recibían la dosis de 20mg. No hubo incremento de la angina durante la noche con la dosis excéntrica de IS-5-MN. Comparando el tiempo de ejercicio a través del estudio, la tolerancia no se desarrolló durante la noche con la dosis excéntrica. Los test de esfuerzo de las mañanas antes de la administración de la droga mostró un incremento progresivo durante un período de estudio, con una muy ligera mejoría en pacientes que recibían IS-5-MN. Esta ausencia del efecto Hora Cero no ocurre cuando se utilizan dosis excéntrica con IS-5-MN. Comentario por el Dr.
Luis Segura V. Después de cien años de descubierto los nitratos orgánicos siguen teniendo un lugar importante en el manejo de pacientes con Angor Péctoris. Ahora sabemos que por su acción es por la vía de liberación del Oxido Nítrico en la pared vascular sin la intermediación del endotelio. El Oxido Nítrico es un potente vasodilatador endógeno cuya producción se encuentra atenuadad en las arterias coronarias arterioescleróticas debido a sus lesiones endoteliales ateromatosas, disminuyendo sus mecanismos de compensación de vasodilatación y antiagregación plaquetaria. Este trabajo nos demuestra, una vez más, que el inconveniente reversible de la tolerancia de los nitratos se puede prevenir con el uso de dosis excéntricas o intermitentes en pacientes que deben recibir una terapia prolongada. COMPARACIÓN DE ECOCARDIOGRAFÍA
CON EJERCICIO Y DOBUTAMINA PARA LA La ecocardiografía con esfuerzo y con dobutamina han demostrado ser exactos en la evaluación de la enfermedad coronaria isquémica (CAD) y son ahora usados ampliamente para este propósito. No ha sido comparado ambas técnicas en la eficacia de la detección de la CAD. Se ha asumido que ambas técnicas inducen isquemia por incremento del consumo de oxígeno, sin embargo pueden haber diferencias importantes entre estos 2 métodos en producir isquemia. Este estudio compara la eficacia de estos 2 métodos para detección de la CAD en el mismo grupo de pacientes. Para cumplir esto, 52 pacientes que presentaban CAD, tuvieron angiografía coronaria, se les realizó ecocardiografía con ejercicio ergométrico supino y ecocardiografía con dobutamina. Comparado con la angiografía la sensibiblidad de detección de CAD fue de 78% para eco con ejercicio y 86% para eco con dobutamina (p no significativo). La sensibilidad de detección de pacientes con 1, 2, 3 y más vasos con eco con esfuerzo fue de 63, 80, 100 y 90% respectivamente, y eco con dobutamian 75, 90, 100 y 95% respectivamente (p no significativo, ejercicio vs dobutamina). La especificidad de ambos test fue del 87%. El umbral de isquemia, la frecuencia cardíaca fue significativamente menor con dobutamina que con ejercicio (91 vs 114 latidos/minuto, p<= 0.001), la presión arterial sistólica fue significativamente menor con dobutamina (155 vs 176 mm Hg, p<=0.001p<=0.01) y el doble producto de frecuencia cardíaca con presión arterial fue significativamente menor con dobutamina (14.1 vs 19.8 x 10 cubo ciclos/min x mm Hg, p <= 0.001). Se concluye que la eficacia en la detección de CAD por ecocardiografía con ejercicio o dobutamina es comparable, y la fisiología en el umbral de isquemia de los 2 métodos es significativamente diferente y sugiere diferentes medios de inducir isquemia miocárdica. Comentario por el Dr.
Juan Vlásica C. Los resultados de este estudio indican que la eficacia para la detección de CAD por dobutamina y ecocardiografía de esfuerzo son comparables, la especificidad de 87% fue idéntica para ambos, la sensibilidad de 86% para dobutamina y 78% para el esfuerzo no tienen diferencia estadísticamente significativa. El más importante hallazgo en este estudio fue la significativa diferencia en los parámetros fisiológicos del desarrollo de isquemia observados con dobutamina y el test eco-esfuerzo, es así que la frecuencia cardíaca, la presión sistólica y el doble producto fueron significativamente más bajos para desencadenar la isquemia que los requeridos por el test eco-esfuerzo. Estas diferencias podrían explicarse analizando que si bien la frecuencia cardíaca es altamente responsable de las demandas de oxígeno durante el ejercicio, el incremento de la contractilidad es el factor más importante durante la administración de beta agonistas, la dobutamina específicamente desarrolla incremento substancial de la frecuencia cardíaca. Creemos que en nuestro medio, existen las condiciones para realizar el estudio Eco-Dobutamina, que ha nuestro juicio tiene además de su bajo costo, muy bajo riesgo de arritmias graves, el no requerir de una mesa especial con ergométro para el estudio. Ecocardiográfico, además que en este último la polipnea, movimientos de torax y cuerpo dificultan la obtención de buenas ventanas Ecocardiográficas, que no se dan en el examen Eco-Dobutamina.
COMPARACIÓN DE DOSIS SIMPLE DE
NIFEDIPINA Y CAPTOPRIL EN REGURGITACIÓN AÓRTICA CRÓNICA SEVERA La regurgitación aórtica (AR) sobrecarga al ventrículo izquierdo y finalmente lleva a una insuficiencia ventricular izquierda. Además de los diuréticos, varios agentes vasodilatadores han sido usados en la terapia aguda de pacientes con falla cardíaca debido a severa AR antes del remplazo valvular. La posibilidad que la terapia médica pueda demorar la necesidad de la cirugía en pacientes asintomáticos se ha sugerido a raíz de recientes estudios que muestran que la terapia crónica con vasodilatadores puede reducir el tamaño del ventrículo izquierdo y mejorar la performance. Terapia con nifedipina en un lapso de 12 meses ha demostrado que reduce el tamaño del ventrículo izquierdo y mejora la performance en 72 pacientes asintomáticos con Ar severa crónica. Recientemente los inhibidores de la ECA son terapia de primera línea en pacientes con falla cardíaca debido a la cardiomiopatía y preve efectos beneficiosos en el control de la presión arterial con mínimos efectos adversos en pacientes con hipertensión. En el presente estudio se busca comparar los efectos de una simple dosis de captopril o nifedipina en 20 pacientes con severa AR. Los efectos de una simple dosis de nifedipina 20 mg (n=10) o captopril 50 mg (n=10) fueron comparados en 20 pacientes asintomáticos con severa regurgitación crónica aórtica crónica, usando angiografía y micromanómetro de presión en el ventrículo izquierdo. A los 90 minutos la presión arterial fue reducida comparativamente (86+/-15 a 76+/-18 mm Hg para nifedipina vs 95 +/ -19 a 77+/-18 para captopril, no significativos para ambos grupos) y la presión de cuña (11 a 9 mm Hg vs 13 a 9 mm Hg para captopril). La resistencia vascular sistémica fue reducida más con nifedipina que con captopril (p=0.01). La frecuencia cardíaca declinó después de captopril (de 85 a 75) pero no después de nifedipina (78 a 80). El volumen de eyección se incrementó después de nifedipina de (58 a 70ml) pero no después de captopril (de 58 a 59). Así el gasto cardíaco se incrementó después de nifedipina (4.4 a 5.5 L/min.) pero disminuyó después de captopril (4.8 a 4.3 L/min). La fracción de eyección angiográfica no cambió significativamente después de ambas drogas ni tampoco varió el stress de la pared a fin de sístole. Así aunque ambas drogas comparadas disminuyen la presión arterial en la regurgitación aórtica severa, solamente la nifedipina incrementó el volumen de eyección y el gasto cardíaco disminuyendo la fracción de regurgitación. Comentario por el Dr.
Ricardo Subiria Pacientes con severa insuficiencia aórtica y síntomas de insuficiencia cardíaca son tributarios de reemplazo valvular. En pacientes asintomáticos la reducción de la sobrecarga sobre el ventrículo izquierdo permite retardar la cirugía. Medicamentos como el nitroprusiato, la hidralazina, la nifedipina y los ECA sirven a este propósito. En este trabajo los AA investigan los efectos agudos de captopril VS nifedipina sobre diversos parámetros de función, principalmente: la disminución del flujo de regurgitación y de la presión intraventricular izquierda y el incremento del flujo sitólico efectivo. Los efectos de estos medicamentos en 20 pacientes con insuficiencia aórtica compensada han sido los siguientes: captopril produjo escasa reducción de la resistencia periférica sistémica, tuvo efecto inotrópico negativo, redujo levemente la fracción de regurgitación y aumentó muy levemente el volumen sistólico; nifedipina tuvo los siguientes efectos: incrementó el volumen sistólico efectivo en 20% y redujo la fracción regurgitación en 10% con respecto a la línea basal. Estos resultados ameritan la utilidad de investigar los efectos de la administración crónica de ambos medicamentos en pacientes con insuficiencia aórtica severa.
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