Revista Peruana de Cardiología : Julio - Setiembre 1993

 

DETERMINACIÓN DE LA IMPORTANCIA PRONOSTICA DE LOS FACTORES DE RIESGO MAYORES EN EL DESARROLLO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO

 

 

DRA. LILIAN M. VASALLO SALCEDO
Médico Asistente del Servicio de Cardiología
Hospital Nacional Guillermo Almenara

 

ABSTRACTO

Múltiples estudios; epidemiológicos han establecido que el desarrollo de un síndrome coronario agudo depende fundamentalmente de la interacción entre los Múltiples factores de riesgo. El presente trabajo estudió en una muestra de 125 pacientes portadores de un síndrome coronario agudo, la prevalencia de los siguientes factores de riesgo coronarlo: hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, obesidad, altos niveles de colesterol total. LDL-colesterol o bajos niveles de HDL-colesterol y las relaciones CT/ HDL, LDL/HDL. Simultáneamente, se comparó los resultados con aquellos de una muestra de 165 sujetos clínicamente libres de enfermedad coronaria, pero por otro lado de similares características en cuanto a edad y sexo.

Encontramos que la presencia de hipertensión arterial y un bajo, nivel de HDL -colesterol fueron directa e independientemente del desarrollo de un síndrome coronario agudo.

Asimismo, la presencia de obesidad severa y su interacción con diabetes mellitus tipo II e hipertensión arterial determinaron la presencia de un bajo nivel de HDL-colesterol.

Sin embargo, no pudimos determinar alguna capacidad pronóstica en relación a los niveles de colesterol total, LDL-colesterol o triglicéridos.

Finalmente, es importante establecer los patrones de normalidad del perfil de lípidos de nuestra población y ajustar nuestros esquemas de diagnóstico y tratamiento a nuestra propia realidad.

 

ABSTRACT

Many epidemiological papers have proved that the development of an acute coronary syndrome depends fundamentally on the interation between the multiple risk factors. The present work has studied in a sample of 125 acute coronary patients the prevalence of the following coronary risk factors: arterial hypertension, diabetes mellitus type II, obesity, high Total-cholesterol, high LDLcholesterol, low HDL-cholesterol and the relation between CT/HDL and LDL/HDL. Simultaneously it has compared the results with those of a sample of 165 subjects clinically free of coronary artery disease but otherwise of similar age and sex.

We found out that the presences of arterial hypertension and a low level of HDL-cholesterol were directly and independently behind the development of an acute artherosclerotic accident.

The presences of severe obesity and its interactions with diabetes melfitus type II and arterial hypertension conveyed the condition of low HDL-cholesterol.

However, we couldn't find any prognostic capability of the levels of Total cholesterol, LDL-cholesterol or triglycerides on. the development of an acute coronary syndrome.

Finally, it is important to establish the patrons of the lipidic profile of our population and adjustour diagnostic and treatment schemes to our own reak ity.


Rev. Perú Cardiol. 1993; XIX (1): 17-24

INTRODUCCIÓN

Desde hace aproximadamente 40 años, ya es reconocido que un nivel elevado de colesterol, total sérico (CT) incrementa la incidencia del síndrome coronario agudo (SCA). Recientemente, un número de estudios epiderniológicos han demostrado que el desarrollo de un SCA depende fundamentalmente de la interacción entre la fracción aterogénica del colesterol (LDL) y la fracción que participa en su transporte reverso (HDL), siendo crucial esta interrelación en sujetos; mayores de 50 años en quienes el CT pierde importancia pronóstica01.

Estudiosos; extranjeros, tales corno los participantes de Adult Treatment Panel (ATP)-National Cholesterol Education Program (NCEP)04 y de la reciente Consensus Development Conference02 definieron los factores mayores de riesgo coronario (FRC):

  • Ser portador de enfermedad coronaria definida
  • CT o LDL elevados.
  • HDL bajo (< 35 mg/dl).
  • Tabaco > 10 cigarrillos/día.
  • Hipertensión arterial (HTA)
  • Diabetes mellitus (DBTm)
  • Obesidad severa (>30% sobrepeso) (OBES)
  • Historia familiar de enfermedad coronaria prematura
  • Sexo masculino
  • Sexo femenino en edad posterior a la menopausia.

En estos momentos resulta importante evaluar la prevalencia de FRC en nuestra población que debuta con SCA: angina inestable (AI) e infarto agudo de miocardio (IAM), ya que estudios previos03 han demostrado que el LAM en nuestra población tiene una mortalidad global de 15.6% y que este valor se puede incrementar hasta 60% dependiendo de la condición hemodinámica. Es obvia entonces, la necesidad de establecer en nuestra población cuáles son los factores más comunes; y determinantes de desarrollo de enfermedad coronaria aguda a fin de tomar apropiadas medidas preventivas que permitan una disminución de la incidencia de esta patología.

 

OBJETIVOS

A través del presente trabajo se pretendió estudiar en forma prospectiva, en una muestra de pacientes que desarrollaron SCA, la prevalencia de los siguientes FRC: HTA, DBTm II, OBES, CT alto, LDL alto y HDL bajo, así como la relación de las fracciones lipoproteicas: CT/HDL (índice de Castelli) y LDL/HDL, comparando sus resultados con los de una muestra de individuos de edad y sexo semejantes, libres de enfermedad coronaria aparentel con el propósito de identificar en nuestro medio los FRC que tienen una participación directa en el desarrollo de SCA.

 

MATERIAL Y MÉTODOS

Se estudió una muestra mixta de 125 Pacientes Portadores de SCA (IM o AI), con una edad promedio de 59,8 años (51 a 70 años): 890/6 de sexo masculino, los que ingresaron al Servicio de Cardiología del Hospital Guillermo Almenara, dentro de las 48 horas del evento agudo.

Se evaluaron los siguientes FRC:

HTA
DBTm II
OBES (sobrepeso > = 30%)
CT y sus fracciones; lipoproteicas: LDL, HDL, TG.
Relación entre las fracciones: CT/HDL Y LDI/HDL

Se consideró:04

CT alto: CT > = 240 mg/dl
LDL alto: LDL > = 160 mg/dl
HDL bajo: HDL < 35 mg/dl
IMC = Peso/ (talla) ^2 (en Kg/mt2)

La muestra control fue un grupo histórico perteneciente a la base de datos del estudio, de Simich y col.05; estuvo constituida por 165 sujetos, con una edad promedio de 59.1 años (53 a 70 años), 95% de sexo masculino, sin enfermedad coronaria aparente.

Los datos; se codificaron y almacenaron en un archivo lógico.

Estos fueron procesados; en el m1crocomputador mediante paquete CSS/PC. El análisis estadístico involucró 3 fases:

1) Determinación de rangos, medias, desviación estándar.

2) Análisis univariado, mediante la prueba t de student, Análisis de varianza u otras pruebas no paramétricas conforme fuera apropiado.

3) Estudio multivariado de aquellas covariables con importancia pronóstica identificadas en la fase 2.

Para todo propósito se consideró significativo aquel contraste en que el error tipo alfa fue < 0,05.

 

RESULTADOS

La edad, sexo e IMC fueron similares para ambos grupos (tablas I y II).
La prevalencia de HTA, DBTm y OBES es mayor en el grupo coronario con respecto al grupo control (tabla II y fig. 1).
La prevalencia de CT alto y LDL alto es igual para el grupo coronario y el grupo control, mas no así la prevalencia de HDL bajo que es significativamente mayor en el grupo coronario (tabla II y figura 1).
El valor promedio de CT es similar tanto en la muestra coronaria como en la muestra, control. La curva de distribución de niveles de CT es idéntica para ambos grupos; (tabla 1 y fig. 2).
El valor promedio de TG y la curva de distribución de niveles; de TG es similar (tabla 1 y fig. 3).

 

Tabla I
GRUPO CORONARIO GRUPO CONTROL
  PROMEDIO DESVIAC.
ESTANDAR
PROMEDIO DESVIAC. ESTANDAR VALOR P
Edad 59,8 7,9 59,1 5,4 N.S.
IMC 26,4 3,7 26,2 4,2 N.S.
CT 223,0 50,5 228,6 47,3 N.S.
TG 173,1 86,9 180,1 94,5 N.S
LDL 147,9 46,8 145,6 41,1 N.S.
HDL 40,4 9,3 46,9 10,5 0,000
CT/HDL 5,8 1,6 5,1 1,5 0,000
LDL/HDL 3,8 1,4 3,3 1,2 0,000

 

Tabla II
GRUPO CORONARIO GRUPO CONTROL
  % % VALOR P
Sexo masculino 88,8 94,6 N.S.
OBES 23,3 11,0 0,024
DBTm 16,8 7,3 0,011
HTA 41,6 17,6 0,000
CT alto 36,0 41,6 N.S
LDL alto 36,8 33,3 N.S.
HDL bajo 28,0 10,3 0,000

 

Tabla III
Variable dependiente
Presencia de SCA
  P
HDL bajo 0,000
HTA 0,000
HDL bajo+HTA N.S.

 

Tabla IV
Variable dependiente HDL bajo
 

P

OBES 0,048
DBTm II 0,067
HTA N.S.
OBES+DBTmII 0,024
OBES+DBTmII+HTA 0,039


El valor promedio de LDL y su curva de distribución son idénticas (tabla I y fig. 4).

En contraste con lo anterior, el valor promedio de HDL es significativamente menor en el grupo coronario, así mismo se aprecia que su curva de distribución está desplazada hacia la izquierda con respecto al grupo control (tabla I y fig. 5).

Los promedios de CT/HDL y LDL/HDL son mayores en el grupo coronario y sus curvas de distribución se desplazan a la derecha con respecto al control (tabla I y fig. 6-7).

El análisis de regresión logística múltiple estableció:

1) Solo la presencia de HTA y/o HDL bajo determinó en forma directa e independiente un incremento del riesgo de desarrollar un SCA. (tabla III y fig. 8).
2) La presencia de OBES y la interacción de: OBES-DBTm-HTA determinó una mayor probabilidad de presentar un HDL bajo. (tabla IV y fig. 8).

 

Fig.1. PACIENTES CORONARIOS AGUDOS vs. CONTROLES

 

Fig.2.  PERFIL LIPÍDICO en CORONARIOS AGUDOS vs. CONTROLES COLESTEROL

 

Fig.3. PERFIL LIPÍDICO EN CORONARIOS AGUDOS Y CONTROLES

 

Fig.4. PERFIL LIPÍDICO EN CORONARIOS AGUDOS Y CONTROLES



Fig.5. PERFIL LIPÍDICO de CORONARIOS AGUDOS vs CONTROLES



Fig. 6. PERFIL LIPÍDICO en CORONARIOS AGUDOS vs CONTROLES



Fig.7. PERFIL LIPÍDICO en CORONARIOS AGUDOS vs CONTROLES



Figura 8

 

DISCUSIÓN

Debido a que la enfermedad coronaria resulta ser una causa Importante de muerte y enfermedad incapacitante, entonces es prioritaria la identificación de los FRC, a fin de tomar medidas profilácticas tempranas en la comunidad y brindar educación y orientación a la población para la adopción de estilos de vida más saludables.

La literatura coincide en la existencia de una correlación positiva entre la incidencia de enfermedad coronaria y la presencia de HTA, DBTm II y OBES02,04, lo cual soporta nuestras observaciones.

Existía preocupación con respecto a la validez del dosaje del colesterol total y sus fracciones en el contexto de un síndrome coronario agudo. Por este motivo antes de iniciar nuestro estudio realizamos una revisión de la literatura internacional al respecto 06, 07, 08, en ella se describe que las concentraciones; de lípidos, apo Al y apo B usualmente disminuyen gradualmente luego de las 48 horas del evento agudo, alcanzando una reducción del 15-25% con respecto al valor basal entre los 10 a 30 días del evento, y luego nuevamente empiezan a incrementar, alcanzando seis meses; después valores semejantes; a los basales.

En nuestro estudio el perfil lipídico del grupo coronario fue tomado dentro de las primeras 72 horas del evento agudo por lo que concluimos que es válido asumir que los valores de colesterol y sus fracciones obtenidos en nuestra muestra de pacientes coronarios agudos están muy próximos a los valores basales.

Obviamente, es recomendable un control de perfil lipídico en el paciente coronario agudo lo más temprano posible dentro de la fase aguda; ya que los resultados nos permitirán iniciar un inmediato programa de prevención secundaria, aprovechando que son circunstancias en las cuales el paciente está altamente motivado a colaborar para evitar repetir otro episodio.

Resulta también importante considerar que los criterios que estamos empleando en nuestro país para definir caes son los valores deseables y elevados en el perfil lipídico son en función de tablas importadas04,02; ya que en nuestro medio aún no se han efectuado estudios que definan el comportamiento del perfil lipídico en una población sana. Es muy probable que cada población tenga sus propios percentiles de distribución. Así por ejemplo, Schwartzkopff y cols09 encontraron en una muestra de varones chinos que el CT promedio en los sujetos que presentaron un IMA fue de sólo 194 mg/dl, lo que contrasta con el promedio norteamericano de 244 mg/dl12; por ello volvemos a hacer énfasis en la necesidad de tener percentiles propios de distribución de perfil lipídico en nuestra población.

Al igual que lo descrito en las poblaciones de Europa y Norteamérica, es probable que la mayoría de adultos que habitan en nuestras ciudades costeras presenten un nivel de CT y LDL en rango deseable o limite 05.

Aunque para los individuos con CT<1 200 mg/dl el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria es bajo, en este grupo ocurren tantos infartos como en aquellos sujetos con un CT superior a 300 mg/dl, simplemente porque el tamaño de la población con CT deseable es mucho mayor02; por lo tanto es igualmente importante prestar atención a la presencia de otros factores de riesgo en sujetos con CT deseable, como tratar la dislipidemia del individuo con CT > 300 mg/dl.

Dado que nuestros pacientes fueron mayores de 50 años el hecho de que el CT no tuviera relevancia pronóstica confirma lo ya reportado en la literatura ". Así mismo, la distribución similar de los TG enfatiza la insuficiente evidencia de que esta una relación entre los niveles aislados de TG y la enfermedad coronaria02. Sin embargo, el hallazgo de que el LDL no fuera diferente es un punto sumamente interesante pues contrasta con lo tradicionalmente presentado en estudios prospectivos basados en poblaciones de Norteamérica o Europa04.

Para nosotros la piedra angular del valor pronóstico del perfil lipídico, de los pacientes coronarios agudos fue el hallazgo de que este grupo de pacientes se caracterizó por un nivel de HDL marcadamente Inferior al grupo control, además de una Importante

prevalencia de un HDL < 35 mg/dl (28%). Esto confirma la enonine relevancia de esta fracción lipídica dentro del proceso arteroesclerótico01, 04. Consecuentemente, al no existir diferencia en cuanto al CT y al IDL las relaciones CT/HDL y LDL/HDL correspondientes al grupo coronario, fueron mucho mayores, y sus curvas de distribución quedaron netamente desplazadas a la derecha.

Lo mas relevante de la información aportada por el análisis multivariado, fue su capacidad para establecer el deletéreo rol de la HTA en la génesis del accidente de placa arteroesclerótica, así como la importancia del papel protector del HDL, dado que la disminución de su nivel sérico favoreció netamente la apariencia del SCA.

Si bien es cierto que la presencia de OBES y DBTm II no constituyó un directo aporte al fenómeno arteroesclerótico, su mutua interacción con la HTA establece una mayor probabilidad de encontrar un nivel bajo de HDL, con las funestas consecuencias que ello conlleva. En este estudio no se realizaron dosajes de insulina, pero es conocido que el fenómeno de resistencia selectiva a la captación de glucosa mediado por esta hormona está universalmente presente en sujetos; con obesidad severa, diabéticos tipo, II y en cuando menos el 60% de los hipertensos esenciales no obesos, no diabéticos. Por lo que es posible especular que ésta sea la conexión detrás de nuestro hallazgo estadístico. Si esto fuera así, es lógico suponer que la relación con HDL bajo se explique por la característica disminución del HDL-COLESTEROL propia de este problema metabólico11

 

CONCLUSIONES

  1. La Hipertensión Arterial es un factor de riesgo directo que participa en la patogénesis del accidente coronario agudo.
  2. La presencia de niveles bajos de HDL-colesterol determina una mayor tendencia al desarrollo de la placa arteroesclerótica.
  3. La Obesidad severa y su interacción con la Diabetes mellitus tipo II y la Hipertensión Arterial condicionan la presencia de bajos niveles d e HDL-colesterol.
  4. En la población de varones y mujeres posmenopausicas, con edades comprendidas entre los 51 y 70 años, los niveles de Colesterol Total, LDL-colesterol y Triglicéridos no tienen carácter pronóstico para determinar el riesgo de un accidente coronario agudo.
  5. Es urgente establecer los patrones de normalidad del perfil lipídico de nuestra población para de esta manera ajustar nuestros esquemas de diagnóstico y prevención a la realidad de nuestro medio.

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