Revista Peruana de Cardiología : Julio - Setiembre 1993

 

REVALUACIÓN DE LA ONDA T DURANTE LA PRUEBA DE ESFUERZO ERGOMÉTRICA

 

 

DR. HUGO DEJO BUSTÍOS
Profesor Principal de la Facultad de Medicina UNMSM.
Trabajo realizado en el servicio de Cardiología del Hospital Edgardo Rebagliatti.

 

ABSTRACTO

En 6,000 ergometría-pacientes se observa que la onda -T- presenta alteraciones primarias, no acompañadas de depresión del Segmento ST, en 91 casos según la variación de la polaridad de la onda T agrupamos en: Grupo -A- cuando la onda -T-revierte en 66 casos. Grupo -B- cuando la onda -T- invierte en 25 casos. La incidencia es: Grupo -A- con 72% (66/91) y 1.1% del total general (66/6000). Grupo -B- con 27.4% (25/91) y 0.41% (25/6000), respectivamente.

Es importante destacar las principales observaciones: E] diagnóstico de Cardiopatía isquémica coronaria predomina en el Grupo -A- con Infarto de miocardio antiguo 27 casos; Anginapectoris, 7 casos; Revascularización quirúrgica de miocardio, 3 casos.

La incidencia de aparentes Normales y Síndrome de Dolor Toráxico es similar con 14 casos en cada uno de los grupos, siendo Normales en 12% en el grupo -A- y en 24% en grupo -B-.

La población examinada corresponde a la que rutinariamente concurre al control clínico, no siendo selectiva y tiene una edad en la que prevalece la incidencia de cardiopatía isquémica. Aunque las alteraciones onda -T- no están convencionalmente incluidas en el criterio de posibilidad de la prueba ergométrica, se sugiere que en casos selectivos es necesario un seguimiento y revaluación futuro.

 

ABSTRACT

Primary a Iteration of T wave without ST segment depression in 91 cases of 6,000 test ergometric-patients ocurred, during routinely clinical test, with a middle age which correspondent to epidemiologic incidence of ischemic heart diseases. It is important: -A- group with T wave becomes -positive- in 72% (66/91) and 1. 1% (66/6000) of total -B- group: T wave becomes -negative- in 27.4% (25/91) and 0. 41% (25/6000). Old myocardial infarction with 27cases, was predominantly in-A-group; and 7 cases angina pectoris; 3 cases aortic-coronaryby-pass. Apparently Normal (N) were 12.2% and 24% in -A- and -B- groups. 28 cases as a total were patients -N- and Thoracic Pain syndrome in both groups.

Al though, as is well known, T wave changes alone is not criteria of results in ergometric test, there arecases whose interpretation remains unclear and controversy arised. In such selectively cases, a follow-up with revaluation is suggested.


Rev. Perú Cardiol. 1993; XIX (1): 4-16

INTRODUCCIÓN

Cuando durante la Prueba de Esfuerzo Ergométrica se observan cambios aislados de la polaridad de la onda T, quedan rutinariamente excluidos como criterio de calificación del resultado, cuya positividad reside esencialmente en el desnivel del segmento ST.

Anteriormente a la era arteriográfica coronaria, la aparición de negatividad de la onda T durante el ejercicio fue mencionada como indicativo de anormalidad(1,2). Ocasionalmente, era atribuible a causales vinculados a entidades extracardiacas que contribuían a descartar otras posibilidades de interpretaciones etiológicas. Asimismo, eventuales estudios afines comprendían generalmente poblaciones de normales jóvenes, cuyas proyecciones son distantes de aquellos contingentes etarios prevalentes en cardiopatía coronaria isquémica; habiéndose desprovisto a las variaciones de la onda T de un criterio unánime(3,4).

Podría justificarse actualmente averiguar en nuestro medio la dimensión de la ocurrencia al respecto y proponer el objetivo de investigar la incidencia de las variaciones de polaridad de la onda T, durante la prueba de esfuerzo ergométrica; que no acompañen a las alteraciones del segmento ST, en una población adulta con valor epidemiológico referencial, y tratar de establecer la relación que habría con el diagnóstico clínico correspondiente.

Para intentar una opinión verosímil, se basa el trabajo en el análisis de 6,000 casos-ergometría.

 

MATERIAL-MÉTODOS

Del Archivo de Ergometría del Servicio de Cardiología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliatti (ex Empleado), se revisan 6,000 casos-ergometría comenzando por orden alfabético hasta completar la cantidad prevista a partir de la letra A. Algunos pacientes tuvieron dos o más ergometrías. Todos los pacientes tienen evaluación clínica cardiovascular, concurrentes a la consulta ambulatoria siendo pertenecientes al régimen de empleados no manuales ni artesanos, sino oficinistas, trabajadores de mando medio, profesionales diversos y pensionistas. A todos se les realizó Electrocardiograma basal de rutina con doce derivaciones rutinarias. Se empleó Bicicleta ergométrica y/o Trend-mill siguiendo método de carga submáxima progresiva con pautas estándar adaptadas.

Ninguno de los pacientes estaba dentro de un programa de despistaje ni de aptitud física, descartándose atletas jóvenes y deportistas calificados para los fines previstos. Especial cuidado hubo en los antecedentes y supresión de drogas con efecto cardiovascular. Se aceptó para la lectura de los trazados seleccionados a aquellos con onda R destacada, eliminándose cuando había solamente complejos rS, r/s, R/S y onda T negativa en precordiales derechas especialmente en mujeres.

Se seleccionaron los trazados que mostraron onda T que cambiaba de polaridad durante la ergometría o prueba de esfuerzo (PE) a la que denominamos onda T primaria o aislada, porque no se acompaña, precede o pospone de las alteraciones del segmento ST. Cuando en Derivaciones múltiples se observan cambios de onda T primaria, quedará descartado el trazado si coexistieran cambios del segmento ST en otra de las derivaciones utilizadas.

La onda T fue analizada durante la fase de sobre carga y en reposo.

No se aceptaron trazados con Bloqueos de rama HH.

Fueron admitidos inicialmente 174 casos-ergometrías asignándoseles un número de orden, que finalmente después de un riguroso análisis se seleccionaron 91 casos que forman el material del estudio.

Realizando el estudio de las ondas T, se procederá a identificar cada caso con el diagnóstico clínico correspondiente que ya ha sido establecido completado con exámenes especiales individuales.

 

RESULTADOS

De los 6,000 casos-ergometría analizados se ha seleccionado 91 casos que han cumplido el requisito del cambio de polaridad de la onda T que no coexiste con alteración del segmento ST y la denominamos onda T primaria o aislada. A diferencia de la onda T negativa-sucesiva que campaña a la alteración fundamental del segmento ST que no es motivo del presente estudio y que mencionamos referencialmente.

Clasificamos dos grupos principales: A y B.

Grupo A. Caracterizado porque la onda T primaria es negativa en condiciones basales y se torna positiva o revierte en el esfuerzo.

Grupo B. Caracterizado porque la onda T primaria es positiva en condiciones basales y se torna negativa o invierte en el esfuerzo.

Grupo A: Constituido por 66 casos del total de 91 casos.

 

Cuadro 1
Diagnóstico Casos %/6,000 %/66
Normales 8 0,13 12,2
Sind. dolor toráxico 6 0,10 9,02
Hipertensión areterial 7 0,11 10,6
Cardiopatía hipertrófica 3 0,05 4,54
Cardiomiopatía isquémica no obstructiva 5 0,08 7,4
Angor pectoris 7 0,11 10,6
Infarto de miocardio 27 0,45 40,9
Revc. quirúrgica de miocardio 3 0,05 4,5
Total 66 (66/91) 72,5%  
Del total general 1,1% (66/6,000)

 

Las edades fueron promedio 52-65, extremos 42-72; las menores edades fueron 32 y 39 años que tienen cardiopatía isquémia no obstructiva.

En el subgrupo de Cardiopatía Coronaria Isquemía (CCI) tenemos, del total de 66 casos:

 

Cuadro 2
  Casos %/6.000 %/37 %/66
Infarto del miocardio (asintomático) 27 0,45 72,9 40,9
Agor pectoris (estable) 7 0,11 18,9 10,6
Revascularización quirúrgica miocardio 3 0,05 8,1 4,5
Total 37 0,61   56,6

 

Representa el subgrupo de mayor incidencia del total general y del total del Grupo A. Predominan los pacientes con infarto del miocardio siguiendo angina pectoris.

Subgrupo de otras entidades cardiovasculares del Grupo A correspondieron a:

 

Cuadro 3
Casos %/15 %/66
Hipertensión arterial sistémica 7 46,3 10,6
Cardiomiopatía hipertrófica 3 20,3 4,54
Cardiomiopatía isquémica no obstructiva 5 33,3 7,4
Total 15 22,7

 

Fueron 8 hombres y 7 mujeres. Predomina la hipertensión arterial.

Casos con diagnóstico de Normalidad y Síndrome de Dolor Toráxico (SDT). Es un grupo de pacientes en quienes no es posible hacer diagnóstico de las enfermedades comunes cardiovasculares. En los normales, es descartada la CCI; sin embargo en los de SDT el dolor atípico no ha permitido precisar la etiología transitoria o definitivamente, siendo difícil afirmar.

Normales: del total del Grupo A de 66 casos tenemos 8 casos; edad promedio 54 años; extremos 43-69 años; sexo: cuatro hombres y cuatro mujeres. Del total del Grupo A representa el 12.2% (8/66). Del total general de la casuística de 6,000, representa el 0.13% (8/6,000). Es menor la incidencia que CCI sumado a otras entidades cardiovasculares.

El caso Nº68 mostró reversión de onda T en 1986 y en el control en 1988 presentó franco desnivel inferior del segmento ST con sintomatología de angor pectoris. Igualmente sucedió con el caso Nº76 en la evolución desde 1975 a 1985.

Síndrome Dolor Toráxico: Del total del Grupo A de 66 casos tenemos 6 casos de SDT. Edad promedio 53 años; con extremos de 42-72 años. Sexo: tres hombres y tres mujeres. Representa el 9,09% (6/66) del grupo A. Y de la casuística general revisada de 6,000 representa el 0,10%.

Durante la evolución se observó que el caso Nº123 con reversión de onda T en 1982 mostró resultado positivo con 2 mm de desnivel inferior del segmento ST en 1984. Se consigna un paciente portador de asma bronquial crónica y lobectotomía superior izquierda, el caso Nº31.

Los pacientes con cardiomiopatía hipertrófica con estudios ecocardiográficos fueron tres con edades entre 42 a 49 años y todos de sexo masculino. Representan el 4,54% del Grupo A (3/66) y de la casuística general el 0,05% (3/6,000).

Los pacientes con cardiomiopatía isquémica no obstructiva fueron cinco, todos con estudio arteriográfico coronario, y análisis electrocardiográfico basal. Representan del Grupo A el 7,4% (5/66) y de la casuística general el 0,05% (5/6,000). Fueron tres mujeres y dos hombres.

Hiperterisión arterial sistémica, correspondió a siete pacientes que representa del Grupo A el 10,6% (7/66) y de la casuística general el 0,11%. Siendo las edades entre 49 a 72 años; con tres hombres y cuatro mujeres.

En los casos Nº63 y Nº73 se observó además onda-U-negativa en la ergometría.

Infarto del miocardio. Ha representado la mayor incidencia correspondiente -con 27 casos que mostraron onda T revertida. Los complejos de monitor mostraron diferentes morfologías de QS, Qr, rS y onda R predominante, habiendo mostrado los trazados de las 12 derivaciones estándar en reposo diferentes localizaciones del infarto de miocardio.

Las edades fueron de 45 a 72 años. Sexo, veintitrés hombres y cuatro mujeres. Representa el 40,9% del Grupo A (27/66) y de la casuística general el 0,45% (27/6,000).

En la evolución de los casos, es importante lo siguiente:

Cuadro 4
Caso Nº T revierte Seg. ST desnivel Onda -U- negativa Infarto del miocardio
33 1979 1983    
44 1987 1988    
78 1982 1985 1985  
80 1976     1986

 

Se produjo test de esfuerzo positivo en tres casos del seguimiento. Apareció onda -U- negativa en un caso tardíamente. Y se produjo reinfarto a los diez años en el caso Nº80. La descripción puede concordar con la evolución natural tardía del proceso del infarto de miocardio antiguo; lo cual señalamos porque el signo inicial consiste en la reversión de la onda T.

Angina pectoris: Los siete pacientes con este diagnóstico fueron cinco hombres y dos mujeres. Representan el 10,6% del grupo A (7/66) y de la casuística general de 6,000 representa el 0,11%.

En un paciente se produjo dolor toráxico durante el test de esfuerzo (Nº167). Dos casos mostraron onda U negativa en la ergometría (Nº77 y 78). En un caso apareció prueba francamente positiva tres años después del control de 1982 a 1985 (Nº78).

Los tres pacientes que fueron intervenidos con puente aortocoronario estuvieron asintomáticos durante la ergometría.

Todos los pacientes que indudablemente están comprendidos en el concepto de CCI han sido el subgrupo predominante del Grupo A caracterizado por la onda T revertida al esfuerzo.

Grupo B. Caracterizado porque la onda T se invierte durante la PE, habiendo sido de polaridad positiva en estado basal. Puede observarse en una o más de las derivaciones cuando son múltiples.

Se ha observado en 25 casos-ergometría del total de los 91 casos. Representa el 27,4% y del total general el 0,41% (25/6,000).

 

Cuadro 5
Diagnóstico clínico Casos %/6,000 %/25
Normal 6 0,10 24
Síndrome dolor toráxico 8 0,13 32
Hipertensióna arterial 4 0,06 16
Infarto del miocardio 2 0,03 8
Angina pectoris 2 0,03 8
Revasc. quirúrgica miocardio 3 0,05 12
Total 25 0,41 27,4%
                                                        25/6,000 25/91

 

Normales. En número de seis casos que representan el 24% del subgrupo y el 0,1% del total de la casuística. Las variaciones de la onda T fueron observadas en vanas derivaciones simultáneas. No se observó onda -U- negativa. Las edades fueron entre 42 y 64 años. El sexo correspondió a cuatro hombres y seis mujeres. En un caso (Nº140), se produjo dolor durante la PE que cedió al interrumpirla.

Síndrome dolor toráxico. Subgrupo que consta de 8 casos que representan el 32% (8/25) y del total general de la casuística el 0,13% (8/6,000).

Sumado al número de normales son 14 casos ó 56% (14/25) que representa la mayor incidencia del grupo B. Las edades fueron 46 a 64 años y el sexo fue de cuatro hombres y cuatro mujeres. Se observó onda -U- negativa en un caso (Nº156) durante la PE. Un paciente tenia Diabetes Mellitus (Nº132). Después de 10 años, de 1975 a 1985, el caso Nº124 presentó manifestaciones clínicas de angina pectoris.

Hipertensión arterial sistémica. Hubo cuatro casos que representan el 16% del subgrupo (4/25) y el 0,06% del total de la casuística general (4/6,000). Las edades fueron entre 49 y 58 años, siendo tres hombres y una mujer. Ninguno presentó dolor toráxico en la PE.

Cardiopatía coronaria isquémica. La incidencia fue discreta; dos casos con infarto de miocardio, dos casos con angina pectoris; y, tres casos con revascularización quirúrgica de miocardio. Durante la PE estaban asintomáticos. Las edades fueron de 52 a 70 años.

Los dos pacientes con angina pectoris son varones y representan el 8% del subgrupo (2/25) y el 0,03% de la casuística general (2/6,000). Se observó en el caso Nº125, onda -U- negativa en la PE.

Infarto del miocardio. Con dos casos correspondientes igualmente al 8% del subgrupo (2/25) y al 0,03% de la casuística general (2/6,000). Las edades son 65 y 58 años. La antigüedad del infarto fue de dos y cuatro años.

Revascularización quirúrgica del miocardio o puente aorto-coronario. Son tres casos con onda T revertida y tres casos con onda T invertida. Las edades fluctúan entre 52 y 68 años. Sexo: seis hombres. Todos con varios años de operados y en buena evolución clínica sin angina pectoris. Un caso, mostró, cinco años después, PE positiva cuando inicialmente sólo hubo onda T revertida (Nº2). Otro caso (Nº94) presentó onda T revertida en 1981, y tres años antes solamente había mostrado aplanamiento de la onda T en la PE.

El caso Nº107 había tenido PE negativa y ausencia de variaciones de la onda T, entre 1982 y 1984; posteriormente mostró onda T invertida en 1985 y discreto -punto J- inferior, continuando con franca angina pectoris dos años después. El caso Nº36 presentó onda -U- negativa en la PE. El caso Nº14 mostró posteriormente, a los cuatro años, desnivel típico inferior del segmento ST.

Onda -U- negativa. Se observó durante la PE en seis casos del grupo A y en un caso del grupo B. Todos fueron correspondientes a enfermedad cardiovascular cuando la onda T revertía; excepto el caso cuya onda T invierte que correspondió a SDT.

En el diagnóstico fueron como sigue: infarto de miocardio, 2; angor pectoris, 1; revascularización quirúrgica, 1; hipertensión arterial, 2.

 

Cuadro 6
Cardiopatía coronaria isquémica
  Grupo A
Onda T 
Grupo B
Onda T invierte
Diagnóstico Casos %37 Casos %/7
Infarto del miocardio 27 72,9 2 28,5
Angina pectoris 7 18,9 2 28,5
Revascularización quirúrgica del miocardio 3 8,1 3 42,5
44 Total 37   7  
  37/44 84 7/44 15,9
44/6,000 (0,73%) 37/6,000 0,61% 7/6,000 0,11%

 

Cuadro 7
Cardiopatía coronaria isquémica
Grupo A onda T revierte  
66 casos

37

56,3% (37/66)
Grupo B onda T invierte  
25 casos 7 28,3% (47/25)
Total 91 44 48,3% (44/91)
(91/6,000) 1,5 %



Figuras 1 al 12: Muestran ejemplos ilustrativos. En todos los registros, las derivaciones de monitor son unipolares y/o bipolares toráxicas.

 

Figura 1. Nº118. HNJ. 69 a. 20.10.75. La onda T es negativa en estado basal, revertiendo en esfuerzo y nuevamente negativiza en reposo tardío. Diag.: Normalidad clínica. A: basal; B: esfuerzo; C: reposo 1-2 min.; D: reposo 4-5 min.  



Figura 2. Nº10. BHM. 63a. 23.3.76. La onda T positiva basal se invierte en fase de reposo. Diag.: Normal. A: basal; B: esfuerzo; C: reposo al 4min.



Figura 3. Nº84. EUJ. 58 a. 13.12.77. La onda T se invierte en fase de reposo tardío, al sexto minuto. Diag.: Infarto del miocardio (1975) diafragmático. A: basal; B: esfuerzo; C a F: reposo de 1,3,5 y 6 min.



Figura 4. Nº 132. JAF.55 a. 29.11.80. La onda T negativiza durante la fase de reposo tardío en las tres derivaciones. Diag.: Dolor toráxico. A: basal; B: esfuerzo; C: fase de reposo 1-2 min.; D: al 4 min.



Figura 5. Nº64. AAA. 62 a. 26.10.78. La onda T es negativa en estado basal y revierte en reposo al tercer minuto.
Además se produjo onda -U- negativa (D).
Diag.: Infarto  del miocardio anterolateral (1972). Hubo discreto dolor toráxico en el enfermo. A: basal; B: esfuerzo; C: reposo 1 min.; D: reposo 3 min.



Figura 6. Nº37. MCHS. 42 a. 19.7.76.
La onda T es negativa profunda en estado basal, observándose que revierte en estado de reposo en una derivación, atenuando la profundidad en restantes. Diag.:Cardiomiopatía hipertrófica. A: basal; B: reposo 4 min.



Figura 7. Nº147. JLP. 56 a. 5.12.75.
La onda T negativa revierte en esfuerzo retornando en reposo a su estado basal. Diag.: Infarto del miocardio (1972). A: basal; B: esfuerzo; C: reposo 3-5 min.



Figura 8. Nº97. FFM. 49 a. 19.4.83. La onda T revierte en las derivaciones con complejos QS durante la fase de esfuerzo. Diag.: Infarto del miocardio (11.183) anterior: A: basal; B: esfuerzo.



Figura 9. Nº7. ACN. 66 a. 12.2.83. La onda T revierte en los complejos QS y onda R predominante en las fases de esfuerzo y reposo. Diag: Infarto del miocardio anterior (1980). Además se observa onda -U- negativa en el trazado intermedio. A: basal; B: esfuerzo; C: reposo 3 min. 



Figura 10. Nº 115. VC. 59 a. 12.9.84
La onda T negativa en estado basal  revierte en fase de reposo. Diag.: Infarto del miocardio (1980) A: basal; B: reposo 4 min.

 

Figura 11. Nº 100. CFN. 56 a. 20.5.85. La onda T revierte en los tres complejos QS. Diag.: Infarto del miocardio (1980). A: basal; B: esfuerzo.



Figura 12. Nº78. HDO. 57 a. 25.6.82. La onda T negativa revierte durante el esfuerzo y fase de reposo. Además, se observa onda -U- negativa. En 1985 presentó resultado positivo ergométrico. Diag.: Angor pectoris estable.



COMENTARIO

EI análisis de las variaciones de la polaridad de la onda T durante la prueba de esfuerzo ergométrica no está incluido en la habitual metodología y estrictamente no se considera un factor para el criterio de los resultados. Ante la evidencia inequívoca de que la positividad reside en la modificación del segmento ST, queda la lectura de la onda T, consensualmente descartada. Cuando ocasionalmente se advierte alguna variación en su polaridad, se omite una definida opinión.

Nos estamos refiriendo al ECG que muestre alteración de la onda T aislada; y no al conocido hecho de la inversión de la onda T, acompañando al desnivel del segmento ST. En cuyo caso es una alteración negativa sucesiva de la onda T que generalmente es observada con severa y difusa obstrucción arterial coronaria(5,6).

Master, en la era prearteriográfica coronaria mencionó que la onda T invertida al esfuerzo expresaba anormalidad isquémica(1). Puddu, en Italia, propuso que una modificación de 50% en la polaridad de la onda T al esfuerzo, tenia significado de prueba positiva(2).

Posteriormente, con la especificidad arteriográfica coronaria, ha sido posible deslindar que las alteraciones de la onda T, aisladas o primarias, ocurren con y sin enfermedad obstructiva vascular.

La presente revisión consiste en el análisis de las ondas T que durante la PE presentan alteraciones de la polaridad en forma aislada o primaria y que no coexisten con las modificaciones que pudiera exhibir e segmento ST. La Incidencia de onda T primaria ha sido escasa, no obstante su búsqueda, en una muestra de volumen apreciable.

En general, hubo 91 casos con alteraciones primarias de la onda T, que representa el 1,5% del total general (91/6,000); consistiendo de onda T revertida en 1,1% con 66 casos (66/6,000); y, de onda T invertida en 0.41% (25/6,000). Hubo diagnóstico de cardiopatía coronaria isquémica (CCI) correspondiente a las alteraciones primarias de onda T, en un total de 44 casos que representan un 48% (44/91) del total de anormalidad observada, y el 0,73% de la muestra general total (44/6,000). Predominando con 37 casos de onda T revertida y siendo menos con onda T invertida, que fueron siete casos.

El infarto de miocardio antiguo tuvo la mayor incidencia, con 27 casos de onda T revertida y solamente dos casos de onda T invertida.

En los pacientes con aparente normalidad o sin diagnóstico de enfermedad CCI hubo menor incidencia con onda T revertida, con 14 casos; en -normales -con ocho casos y seis casos de síndrome dolor toráxico (SDI), mientras que el mismo grupo contiene similar frecuencia con onda T invertida, siendo seis casos de -normales- y ocho casos de SDT que asimismo suman 14 casos. Los 28 casos representan el 30.7% del total de onda T primaria (28/91) y el 0,46% del total de la muestra general (14/6,000).

De los casos de onda T revertida predominó el diagnóstico de infarto de miocardio con 27 casos que representa el 40,9% del grupo A (27/66).

En los casos de onda T invertida, o sea el grupo B, predominó la incidencia de no coronarios o aparentes normales con 14 casos, o sea 56% del total del grupo (14/25). Siendo los casos correspondientes a CCI, 7; o sea 28% (7/25). Después del infarto del miocardio se ha encontrado, en incidencia menor, entidades susceptibles que durante la prueba ergométrica pueden desencadenar alteraciones evolutivas de carácter isquémico; siendo Importante consignarlas y fueron en orden decreciente hipertensión arterial sistémica, cardiomiopatía hipertrófica y cardiomiopatía isquémica no obstructiva; para los; cuales; recientemente se les atribuye un componente de microangiopatía con fibrosis intersticial(7,22) determinante de isquemía.

En el grupo de CCI ha continuado en incidencia, angina pectoris estable y pacientes que fueron operados de revascularización quirúrgica de miocardio o puentes aorto-coronaria; mostrando predominio de onda T revertida.

Aranvindakshan observó que la reversión de onda T que denomina -normalización- fue de 27% de casos con CCI, con promedio, de edad de 31 años y de 57% en -aparentes normales- que incluyen jóvenes hasta de 19 años, en los cuales atribuye la explicación ó factores fisiológicos del ejercicio, fundamentalmente simpaticotonía.

Debe tenerse en cuenta que coincidentemente un estimulo de ganglio estrellado puede alterar la polaridad de la onda T(9), vía neurovegetativa. Asimismo, Surawicz recuerda que las alteraciones de onda T y del segmento ST, se producen independientemente y sin interferencia mutua, debido a que en el potencial de acción-, la fase 2 está vinculada al segmento ST y la fase 3 a la onda T(8,10) Galante, en México, describió que en 3 casos del total de 20 con cambios en la onda T aislados, no fue observado grado alguno de obstrucción coronaria arteriográfica; admitiendo que la isquemía profunda subendocárdica podría modificar la polaridad de la onda T registrándose positiva en la exploración de superficie(11). De otro lado, Clark y Bruce opinan que los cambios de onda T no son signos confiables de isquemía(4). Linhart en 14 pacientes con reversión de la onda T, no hubo enfermedad coronaria en 10 de ellos. Cuando las ondas T se invirtieron con ejercicio, hubo 6 pacientes con CCI(12).

Podría tratarse de que la modificación de la onda T aislada, representase una respuesta precoz y transitoria de menor grado de isquemía que, al interrumpirse la PE, no daría lugar a las manifestaciones del segmento ST, para lo cual es requerible un nivel critico mayor isquemiante. Marín ha revaluado el significado de onda T revertida al ejercicio, demostrando isquemía regional del miocardio con estudios de radioisótopos (Th 201)(13).

En la casuística presentada, la incidencia de onda T invertida aislada ha sido menor y escasa en el grupo de CCI con solamente dos casos; de infarto de miocardio y dos casos de angina pectoris. Este aspecto confiere una más importante especificidad que podría atribuirse al componente de isquemía subepicárdica predominante. Aravindakshan se refrió a la reversión de la onda T pero no a la inversión(8).

La incidencia de onda T invertida fue de 14 casos, siendo 6 correspondientes; al diagnóstico de normalidad y 8 al de SDT. La explicación etiológica no es definitiva y ha sido hipotizada la teoría neurovegetativa a predominio simpático que, según Cannon, implicaría un incremento de resistencia microvascular coronaria(15). Las alteraciones de la onda T en el ejercicio hacia la negativización, habían sido observadas en la abstenía vasoreguladora de Holmgreen(16). Recientemente Karpov ha demostrado, que existe una reducción de niveles de beta-endorfinas plasmática en pacientes con SDT con miocardiodistrofia dishormonal autonómica(17).

La transitoriedad de la hiperventilación capaz de provocar alteraciones de la onda T fue tenida en cuenta, descartando aquellas observaciones que anteriormente señalaron una incidencia de 10%(18) y que mediante alcalosis; podría asimismo, ejercer vasoespasmo coronario(19).

Las variaciones debidas a la sobrecarga o déficit de potasio quedan eliminadas porque no ha habido lugar al respecto(20). Asimismo, la rapidez y fugacidad de la reversión de onda T han sido reproducidas experimentalmente con ergonovina, a través de vasoespasmo coronario, precediendo al cambio posterior del segmento ST(21).

En el seguimiento de los casos con diagnóstico de normal y SDT, que habían mostrado alteraciones primarias de la onda T, fue comprobada la aparición de infarto de miocardio y de angina pectoris en casos muy escasos que no confieren significado clínico. Sin embargo, es recomendable que la aparición de los cambios aludidos en la repolarización durante el esfuerzo deben merecer que a los portadores se les someta a una evaluación periódica.

Adicionalmente, debe destacarse que la aparición de la onda -U- negativa durante la PE, confiere alta posibilidad de que la arteria comprometida obstructiva o dinámica es la descendente anterior izquierda, hallándose observado en 6 casos acompañando a la reversión de la onda T(23,24).

De la revisión efectuada, resulta que la incidencia en nuestra casuística, de la variación aislada de la polaridad de la onda T, es escasa; lo cual servirá para disuadir cualquier aparente magnitud que podría haberse supuesto anteriormente, siendo este hecho más distintivo en relación a la onda T invertida.

Un aspecto importante reside en el empleo de derivaciones de monitor múltiples, porque permite una mejor cobertura de posibilidades selectivas que unas veces pueden mostrar coexistentes alteraciones de la onda T y selectivamente del segmento ST. Otras veces, aisladamente puede detectarse solamente los cambios correspondientes a la onda T, mientras que las derivaciones restantes omitirlas. Es posible que una derivación monopolar empleada muestre u omita la variación de polaridad de la onda T primaria(25).

Finalmente puede sugerirse un concepto de síndrome para isquemía latente que enmarca la observación de alteraciones; de la polaridad de la onda T durante la prueba de esfuerzo, predominando la reversión de la onda T. Se observarán en pacientes con cardiopatía coronaria isquémica como, angina pectoris, antiguo infarto de miocardio, operados de revascularización del miocardio, que pueden estar asntomáticos en el momento del examen. Estas alteraciones de la polaridad de la onda T han sido comprobadas que acompañan a una hipoperfusión isquemiante del miocardio(13,21), transitoria.

Durante la prueba de esfuerzo no suele producirse dolor conjuntamente con los cambios aislados o primarios de la onda T y no aparecen alteraciones del segmento ST. Asimismo, puede observarse en entidades cardiovasculares potencialmente isquémicas como hipertensión arterial, cardiomiopatía hipertrófica y cardiomiopatía isquémica -no obstructiva- y en portadores de puente aorto-coronario. En personas aparentemente normales pude presentarse la onda T aisladamente con los cambios de polaridad indicados, sin que sea conocida la verdadera etiología, presumiéndose que exista un componente de hipertonía simpática. Es recomendable que los pacientes en quienes no se demuestra realmente cardiopatía orgánica o aparentemente normales, sean evaluados periódicamente. Las alteraciones de la onda T señaladas pueden ocurrir en la PE en cualquier época de la evolución natural del paciente con cardiopatía coronaria isquémica asintomática. Esta alteraciones aisladas de la onda T, en algunos casos han precedido a las modificaciones clásicas de un resultado positivo de la prueba de esfuerzo. Su ocurrencia en la PE tiene el significado de isquemía cuando los pacientes tienen cardiopatía coronaria crónica.

 

RESUMEN

Con el objeto de conocer la incidencia de las alteraciones aisladas en la onda T durante la prueba ergométrica, han sido estudiados 6,000 casos -ergometría del Servicio de Cardiología del Hospital Edgardo, Rebagliatti.

El análisis es solamente cuando las alteraciones de la onda T aparecen aisladas o primarias, sin que coexistan alteraciones conocidas en el segmento ST. Y complementariamente, correlacionar su incidencia con el diagnóstico clínico correspondiente.

La muestra, estudiada tiene prevalencia etaria en la cobertura de la enfermedad arteroesclerótica coronaria.

En 91 casos hubo alteraciones de la onda T aisladas o primarias, consistentes en la variación de la polaridad, observándose en la fase de sobrecarga o de reposo, durante la prueba ergométrica graduada submáxima (PE).

Los resultados fueron:

Grupo A: caracterizado por onda T que revierte positiva en la PE, en estado basal de polaridad negativa. Fueron 66 casos; 1.1% (66/6,000) del total general de casos-ergometria revisados; y 72% (66/91) de la incidencia total de 91 casos; encontrados.

Grupo B: caracterizado por onda T negativa o invertida a la PE, en estado basal de polaridad positiva. Fueron 25 casos; 0.41% (25/6,000) del total general de casos-ergometria revisados; y 27.47% (25/91) correspondiente a los 91 casos hallados.

a incidencia, y correlación diagnóstica en cada grupo fue:

Grupo A: Onda T revertida aislada, 66 casos.

Cardiopatía coronaria isquémica (CCI): 37 casos, 56% (37/66) que es el subgrupo mayoritario; comprendiendo: infarto de miocardio antiguo, 27 casos, 40.9% (27/66) y 72.9% (27/37); angor pectoris estable, 7 casos, 10.6% (7/66) y 18.9% (7/37); revascularización quirúrgica de miocardio, 3 casos: 4.54% (3/66) y 8.10% (3/37).

Otras entidades cardiovasculares son: hipertensión arterial, 7 casos, 10.6% (7/66); cardiomiopatía hipertrófica, 3 casos, 4.54% (3/66); cardiomiopatía isquémica no obstructiva, 3 casos, 4.54% (3/66).

El diagnóstico clínico correspondió a normal en 8 casos, 12.2% (8/66) y síndrome dolor toráxico en 6 casos, 9.09% (6/66). La suma de ambos es de 14 casos, 21.2% (14/66).

Grupo B: Onda T invertida aislada, 25 casos.

Cardiopatía coronaria isquémica: 7 casos; correspondiendo a infarto de miocardo, 2 casos, 8% (2/25); angina pectoris, 2 casos, 8% (2/25) y revascularización quirúrgica e miocardio, 3 casos, 12% (3/25).

Otras entidades cardiovasculares son: hipertensión arterial, 4 casos, 16% (4/25).

El diagnóstico clínico correspondió a normales en 6 casos, 24% (6/25) y síndrome dolor toráxico en 8 casos, 32% (8/25). Del total de los 91 casos fueron CCI, en el grupo A: 37 casos; y, en el grupo B: 7 casos, que suman 44 casos que representan el 48.35 del total de casos con alteraciones primarias de la onda T (44/91) y en cuanto a los; diagnósticos de normal y SDT, el total de ambos grupos fue: grupo A: 14 casos; Y, grupo B: 14 casos, que sumados son 28 casos, lo que significa el 300/6 (28/91) del total de casos; con alteraciones primarias de la onda T.

Además se observa la aparición de onda -U- negativa durante la PE en 8 casos, siendo 6 con diagnóstico de CCI, lo que destacamos por el actualizado concepto correlacionado a obstrucción de la arteria coronaria descendente anterior.

Las alteraciones de la onda T primaria o aislada, pueden observarse en los pacientes con CCI, en cualquier época de la evolución natural.

El hecho de que las alteraciones de la onda T observadas se encuentre en significativa población de CCI y otras entidades evolutivamente isquémicas, sugiere que su adecuado reconocimiento determina el valor isquémico que tienen los casos analizables.

La producción de la onda T primaria, descrita en normales y aparentes no portadores de CCI, ha sido atribuida a un estado de hipersimpaticotonía que, sin embargo, no es definitivamente unánime. En consecuencia, conviene un seguimiento periódico a las personas aludidas.

En términos generales, las alteraciones de la onda T descritas permiten formular la cobertura del concepto genérico de síndrome de para-isquemía potencial.

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