Revista Peruana de Cardiología : Julio - Setiembre 1993

 

LA CIRCULACIÓN FETAL Y NEONATAL

 

 

DR. CESAR SAUNAS M.
Médico Asistente del Servicio de Cardiología del I. S. N.

 

La circulación fetal y neonatal tienen características particulares cuyo conocimiento permite comprender por ejemplo que las cardiopatías severas nazcan eutróficas (porque los dos ventrículos manejan presiones iguales), para después agravarse a los pocos días o entender la aparición de insuficiencia cardíaca alrededor del primer mes de vida en las cardiopatías con flujo pulmonar aumentado.

 

I. CIRCULACIÓN FETAL (Figura Nº1)

Las características más importantes son la presencia de:

1. CORTOCIRCUITOS FETALES

Son tres:

a) El conducto arterioso que comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta.
b) El foramen oval que comunica la aurícula derecha con la aurícula izquierda y
c) El conducto venoso que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.

 

2. FLUJOS PREFERENCIALES

Son dos:

a) La sangre de la vena cava inferior que transporta O2 a elevada concentración (saturación 75%) proveniente de la placenta se dirige preferencialmente hacia la aurícula izquierda a través del foramen oval. Esto garantiza la oxigenación adecuada del cerebro y del miocardio fetal. Comprenderemos ahora por que, el cierre prenatal del foramen oval es causa de muerte fetal.

b) La sangre de la vena cava superior que llega a la aurícula derecha se dirige al ventrículo derecho -arteria pulmonar - conducto arterioso - aorta descendente en un 60% del gasto cardiaco. Esto es debido a la resistencia pulmonar elevada que no permite flujo sanguíneo a los pulmones.

La permeabilidad del conducto arterioso en el feto depende del estado de hipoxemia de la circulación fetal y de la presencia de prostaglandinas E1 y E2 (producida por la placenta, el pulmón y la propia pared arterial del conducto); ambas relajan y dilatan sus fibras musculares.

 

3. EL CIRCUITO UMBÍLICO-PLACENTARIO

La placenta maneja el 55% del gasto cardiaco y las funciones vitales que desempeña son:

a) Intercambio de O2 y CO2 con sangre materna.
b) Entrada de anabólicos (glucosa, Acidos grasos, agua).
c) Salida de catabolitos (úrea, ácido láctico).
d) Función endocrina.
e) Producción de prostaglandina.

La causa de insuficiencia cardíaca en las primeras horas de nacimiento puede ser la sobrecarga de volumen producida por la transfusión fetoplacentaria si es que el recién nacido es colocado en una posición por debajo de la placenta.

 

II. CIRCULACIÓN NEONATAL (Figura Nº2)

Durante el nacimiento y en las primeras horas ocurren cambios importantes que pasamos a detallar:

 

1. CIERRE DE LA CIRCULACIÓN UMBÍLICO PLACENTARIA

Se produce con la, ligadura del cordón umbilical en el recién nacido, excluyendo la placenta de la circulación. La placenta es un órgano sumamente vascularizado, y por lo tanto de resistencia vascular disminuida para acomodar un gran volumen de sangre; su exclusión provoca un aumento de la resistencia vascular sistémica con aumento de la presión aórtica a mayores niveles que la presión de la arteria pulmonar.

Igualmente, alligar el cordón cesa el flujo de la sangre por el conducto venoso, disminuyendo el retorno venoso por la vena cava inferior al corazón del recién nacido.

 

2. CIERRE E INVERSIÓN DE LOS FLUJOS SANGUÍNEOS POR LOS CIRCUÍTOS FETALES

a) Cierre del foramen oval

- Cierre funcional: se produce en las primeras horas de vida por disminución del retorno venoso y consecuente disminución de la presión en la aurícula derecha. Igualmente hay un aumento del flujo pulmonar con aumento de la presión de la aurícula izquierda. Así la mayor presión de la aurícula Izquierda respecto a la aurícula derecha, aunada a la presión intratoráxica negativa, cierra funcionalmente el foramen oval; incluso en las primeras horas puede haber cortocircuito de izquierda a derecha por mayor presión en la aurícula izquierda.

- Cierre anatómico: el foramen oval persiste anatómicamente abierto hasta los 5 años en el 50% de la población y hasta los 20 años en el 25%.

b) Cierre del conducto arterioso

- Cierre funcional: se realiza en las 24 horas de vida y es debido, a la acción del oxigeno que al aumentar su concentración en el nacimiento produce vasoconstricción ductal. También hay efecto de la menor producción de prostaglandina E1 y E2 porque desaparece la producción placentaria, induciendo conjuntamente con el oxigeno vasoconstricción en el conducto arterioso.
Por ello la administración de inhibidores de prostaglandina (Indometacina, Ácido salicílico) a las madres gestantes es peligrosa por la posibilidad de cierre prenatal del conducto arterioso. Por otro lado se puede usar estos inhibidores de prostaglandina para cerrar el conducto arterioso en neonatos prematuros con persistencia del conducto arterioso y cortocirculto de izquierda a derecha que produzca insuficiencia cardíaca.
En un grupo de neonatos con cardiopatía congénita y flujo pulmonar dependiente del conducto arterioso es vital mantener abierto el conducto; de ahí que el uso de prostaglandinas para este grupo de pacientes está indicado.

- Cierre anatómico: se realiza en un 90% de casos a los 60 días de vida.

 

3. AUMENTO DE LA CIRCULACIÓN PULMONAR

En la vida fetal, la circulación pulmonar está marcadamente disminuida (7% del gasto cardiaco) debido, a la hipoxemia fetal y a que los alvéolos están colapsados, ambos producen un aumento en la resistencia pulmonar.

En el momento del nacimiento ocurre un cambio brusco en la circulación pulmonar: disminuye marcadamente la resistencia, la presión de la arteria pulmonar a las 24 horas de vida es 50% menor que la presión aórtica y el flujo pulmonar aumenta de 4 a 10 veces más que en el feto. Estos cambios son consecuencia de la expansión de los alvéolos por la respiración que aumenta la PaO2 y la saturación dehemoglobina a 96%. El O2 tiene acción vasodilatadora sobre las arteriolas pulmonares (Figura Nº3).

La resistencia pulmonar tiene disminución progresiva posterior al nacimiento y al final del primer año alcanza los valores del adulto.

En cambio el flujo pulmonar, después del primer mes de vida, tiene un aumento progresivo.

Aquí encontramos la explicación fislopatológica de como las cardiopatías con cortocircuito de izquierda a derecha recién se manifiestan después del primer mes de vida con insuficiencia cardíaca. También se explica las limitaciones que tiene el examen clínico para el diagnóstico en está etapa de la vida: los soplos sistólicos, diastólicos y el carácter del segundo ruido -que característicamente se auscultan después del primer mes de vida- no son audibles antes de está etapa por las presiones y resistencias elevadas en el circuito pulmonar. Esto hace difícil el diagnóstico clínico, en etapa neonatal y es donde la utilidad de la ecocardiografía se hace más evidente.

 

BIBLIOGRAFÍA

P. A. Sánchez, CARDIOLOGIA PMATRICA, Volumen 1.