MONTAÑISMO MÉDICO: REHABILITACIÓN DE PACIENTES CORONARIOS CON BY-PASS
DR. EMILIO A. MARTICORENA
ABSTRACTO Se presenta una serie corta de pacientes; coronarios con by-pass, rehabilitados a través de exposiciones Intermitentes en tiempo y progresivos en nivel de altitud desde 150 hasta 5,100 m. Los cambios periféricos y centrales luego de 4 semanas con esta técnica fueron muy favorables y sorprendentemente rápidos. Se considera que probablemente se debe esto a simultaneidad de respuestas fisiológicas que en general involucran al miocardio y la circulación coronaria y en particular a cambios metabólicos bioqu1mIcos del miocardio como respuesta a la hipoxia.
ABSTRACT A short series of patients with coronary by-pass, rehabilitated through exposure to high altitude is here presented. The peripheral and central changes were favorable and surpringly fast after four weeks applying this technique. It Is considered - that this occurs by simultaneous physiologic responses engaging myocardium and coronary circulation and in particular due to metabolic - biochemical myocardium changes, as response to hypoxia.
INTRODUCCIÓN El uso de exposición intermitente a la hipoxia (H) de las grandes alturas (GA) en prevención y rehabilitación coronaria se ha hecho cada vez más consistente,1-9 inclusive se han enriquecido sus fundamentos, por el uso de altura simulada mediante cámara hipobárica (CH) en prevención coronaria10 (PC). Presentamos en este reporte, la aplicación de la técnica de las GA efectuada en los dos primeros años de desarrollo de la misma (1985 a 1987); en un grupo de pacientes coronarios, revascularizados a nivel del mar (NM) y rehabilitados a través de la práctica de montañismo no competitivo - montañismo médico - entre 150 y 5,200 m. en los Andes Centrales del Perú.
MATERIAL Y MÉTODOS PACIENTES Cinco pacientes, hombres, cuyas edades varían entre 51 y 66 años, operados con puentes coronarios (2 a 5), cuatro con infarto de miocardio previo, todos en condición clínica estables, siguieron el procedimiento de exposición intermitente y progresiva a las GA3. Tabla I.
TÉCNICA Los pacientes se trasladaron sea como pasajeros o manejando -por acuerdo de ellos mismos- en sus; propios vehículos a las diferentes alturas/parajes elegidos, siguiendo la vertiente del Rimac entre Lima y Ticlio-Anticona. Las caminatas en las montañas tuvieron un promedio de cuatro horas por vez. El desplazamiento fue como aquellos que efectúan montañismo como paseo, por distracción, sin ánimo a competir, con carga submáxma de esfuerzo físico, deteniéndose por dos o tres minutos a intervalos variables de caminata entre diez y quince minutos. Portaban una mochila pequeña y un bastón para hacer confortable y seguro el montañismo. Los pacientes efectuaron ocho visitas a la altura, en secuencia progresiva respecto del nivel de altitud y en exposiciones bisemanales hasta completar un mes. Las caminatas se iniciaron a 900 m. hasta completar paulatinamente de sesión en sesión, el cronograma a 5,200 m. (Ticlio-Anticona).
RESULTADOS Se exploraron las siguientes variables que a NM se reconocen como parámetros que permiten evaluar la bondad de programas de rehabilitación coronaria
FRECUENCIA CARDIACA Se apreció su disminución en todos los niveles de ejercido realizado siguiendo el protocolo de Bruce. La Fig.1 gráfica, los cambios correspondientes en los niveles II y III, tanto de la frecuencia cardiaca como de la presión arterial sistólica y el doble producto.
PRESON ARTERIAL SISTÓLICA Disminuyó estadísticamente en todos los niveles, de esfuerzo físico explorados.
DOBLE PRODUCTO Al igual que en los parámetros anteriores, se aprecia franca disminución con significación estadística.
COMENTARIO IMPORTANCIA DE LA HIPOXIA La técnica descrita brevemente, se fundamenta en el posible efecto de la hipoxia de las GA sobre el sistema corona - miocardico que se traduce en lo siguiente: estimulación de vías aeróbicas;12-15 anaeróbicas;15 mayor actitud del sistema DPNH citocromo reductasa;16-18 incremento, ahorro y síntesis de ATP;17,19,20 incremento de Hb;21-23 myoglobina;16,24 incremento de mitocondrias por unidad de masa y músculo miocárdico; 14,17,25 de 2 - 3 DPG,23-26,27 y en general en la utilización y transporte de O2; 14-15,21,28 tanto como de otros estímulos, como incremento de La glicerofosfato;29 mayor incorporación de acetatos en el miocardio14 y mayor síntesis de glicerolípidos14. Se anticiparía igualmente mayor flujo coronario, aún cuando éste se ha reportado que disminuye30. Al respecto, la PO2, regularía el flujo coronario a través del sistema hipoxia-adenosina31; siendo éste un potente vasodilatador e incrementador de flujo-coronario, resultante de la fragmentación de adenina nucleótidos ante el estimulo hipóxico.
VELOCIDAD DE RECUPERACIÓN En cuatro semanas produce cambios similares a los obtenidos con técnicas usuales a nivel del mar después de varios meses, y aún alrededor del año11 Fig. 2. La recuperación en la función ventricular, a través de evaluación ecográfica3 e igualmente con uso de tecnesio,3 es demostrativa de la rapidez de este sistema.
CÁMARA HIPOBÁRICA - ALTURA SIMULADA Las observaciones del uso de la cámara hipobárica en PC, permite un deslinde entre la trascendencia del ejercicio que se efectúa al caminar en las GA, cuando se lleva a cabo programas de RC que utilizan la modalidad de andinismo médico, y la de altura simulada. Los hallazgos con el uso de CH10 -donde los individuos no efectúan mayor ejercicio, pues básicamente permanecen sentados- muestran nítidos cambios favorables en la frecuencia cardiaca; presión arterial; doble producto; función ventricular; y en la bioquímica molecular en relación al estimulo de vías aeróbicas y anaeróbicas, y liberación de O2 a nivel celular. Estos hallazgos, utilizando el estimulo aislado de altura simulada con CH, refuerzan la crucial trascendencia que tiene la H respecto del ejercicio físico que implica el desplazamiento de los pacientes en las montañas. Es, pues, sin lugar a dudas la H el elemento más trascendente que soportaría el beneficio de ambos procedimientos, tanto el de altura natural como el de altura simulada.
ATRACTIVO DE LA TÉCNICA Además de su velocidad en ofrecer resultados concretos, dado, que el montañismo que se practica no es competitivo, el procedimiento se hace muy relajante, recreativo y va ganando paulatinamente la confianza del paciente.
LIMITACIONES Los mismos son igualmente mencionados a NM, entre ellos: pobre recuperación clínica después de cirugía; anginosos inestables; neumópatas con insuficiencia ventilatoria, importante; déficit circulatorio cerebral sintomático; arrítmias severas; bloqueo A-V completo. De menor trascendencia serán aquellos hiperreactores a la altura o con antecedentes de edema agudo pulmonar y cerebral de altura;32-35 hipertensión arterial no controlada; obesos y anémicos importantes. Los cuadros agudos precipitados por la altura como son el edema Agudo Pulmonary Cerebral no se espera que ocurran, pues el desplazamiento con esfuerzos de nivel submáximo es progresivo, respecto del nivel de altura. De otro lado los pacientes que cada vez se trasladan para caminar en las GA retoman ese mismo día a NM, bloqueando los mecanismos que desencadenan los síndromes de desadaptación a las grandes alturas32-33. |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
