REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS
EFECTOS ANTIFIBRÓTICOS DE LA
ESPIRONOLACTONA EN LA PREVENCIÓN DE LA FIBROSIS MIOCÁRDICA EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÉMICA. La activación del sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en Hipertensión Arterial puede llevar a la remodelación de la red del colágeno del miocardio, con acumulación progresiva del colágeno en el intersticio cardiaco. Está fibrosis miocárdica reactiva, la cual no es secundaria a la necrosis del miocito, parece ser un importante determinante de la disfunción diastólica y así de la hipertrofia patológica. Por tal motivo se evaluó a la Espironolactona (antagonista de la aldosterona) en relación a la fibrosis miocárdica, para lo cual analizaron fibrosis intersticial en siete diferentes modelos de hipertensión arterial en ratas. La HTA sistólica fue elevada tanto en los modelos de Hipertensión Renovascular como en el modelo de Aldosterona; y la Presión Arterial fue modestamente baja pero no se normalizó luego de ocho semanas de tratamiento con Espironolactona a baja dosis. Este tratamiento también falló en la prevención de la Hipertrofia Ventricular Izquierda en todos los grupos experimentales de Hipertensión. Sin embargo, la Espironolactona fue capaz de prevenir Fibrosis Miocárdica en los modelos de HTA renovascular y Aldosterona, independiente del desarrollo de Hipertrofia Ventricular izquierda y de la presencia de Hipertensión. Estos hallazgos evidencian que los niveles altos de Aldosterona juegan un rol importante en la remodelación adversa del miocardio en HTA. Si el efecto antifibrótico de la Espironolactona es confirmado en estudio de humanos, puede ser una nueva estrategia del tratamiento de la Enfermedad Hipertensiva.
CETANSERINA COMO ANTIOXIDANTE (A
cetanserina como antioxidante) Los radicales libres de oxigeno han sido implicados en la patogénesis de algunas enfermedades cardiovasculares y se verificó que diversos fármacos que son utilizados en el tratamiento de estas enfermedades tienen propiedades antioxidantes. En este trabajo se investigó la posibilidad que la cetanserina, un antagonista selectivo de los receptores de la Serotonina que es utilizado como antihipertensivo y antiagregante plaquetario, sea un inhibidor de la lipoperoxidación. Los resultados de está evaluación ponen en evidencia un efecto hasta ahora desconocido para este fármaco: ser un antioxidante; dejando abierta la relevancia terapéutica de este hallazgo.
DETECCIÓN Y SIGNIFICADO DE ISQUEMIA
MIOCÁRDICA EN PACIENTES ESTABLES DESDE LA RECUPERACIÓN DE UN EVENTO CORONARIO AGUDO El pronóstico desfavorable implicado en la angina pectoris ha sido extensamente reportado. Está influencia de la angina sugiere que la isquemia miocárdica es un precursos de futuros eventos coronarlos. La isquemia miocárdica puede existir sin sintomas (isquemia silente) o con ellos. El objetivo del estudio es determinar la significancia clínica de la isquemia miocárdica silente y sintomática detectada por pruebas no invasivas en pacientes postcoronarios estables. Se evaluaron 936 pacientes (76% de sexo masculino, edad promedio 58 años) quienes fueron clínicamente estables de 1 a 6 meses después del IMA o angina inestable. El seguimiento fue por 23 meses. Los exámenes fueron EKG al reposo, ambulatorio y al esfuerzo, y pruebas de Talio-201. La investigación mostró que los pacientes con depresión del segmento ST en los EKG al reposo tuvieron significativamente más eventos coronarios adversos durante los dos años de seguimiento que los que no tuvieron este hallazgo. La depresión del segumento ST en el test de esfuerzo o en el monitoreo ambulatorio no fue asociada con el incremento significativo en eventos coronarios subsecuentes. Defectos reversibles del test de Talio 201 tampoco tuvo valor significativo para un subsecuente evento coronario. Nuestros hallazgos son semejantes con varios estudios que muestran una inhabilidad de la depresión del segmento ST en el test de esfuerzo para predecir eventos coronarlos después del infarto. Theroux y colaboradores encontraron que la depresión del ST inducido por el esfuerzo tempranamente después del IMA predice mortalidad pero no angina inestable o infarto al miocardio durante el seguimiento. Éxito en predecir eventos coronarlos postinfarto con Holter o test de Talio-201 no han sido confirmados hasta la fecha por todos los observadores.
LA RE-ELEVACIÓN DEL SEGMENTO SR
ASOCIADO CON LA REPERFUSIÓN, ¿UN INDICADOR DE AÑO MIOCÁRDICO DESPUÉS DE LA
TROMBOLISIS? La terapia trombolitica es ahora un tratamiento establecido para el Infarto Agudo del Miocardio. La reperfusión temprana por este tratamiento limita el tamaño del infarto y preserva la función del ventrículo izquierdo. En algunos pacientes sin embargo la terapia trombolitica falla en obtener estos beneficios, aun si la reperfusión temprana es conseguida. En general ha sido aceptado que la reducción rápida en el segmento ST durante el IMA es un predictor de reperfusión. En contraste, algunos pacientes presentan re-elevación del segmento ST después de la reperfusión. Tales pacientes muestran severa depresión de la función ventricular izquierda en estadios crónicos. Se evalúa en este trabajo si la re-elevación del segumento ST después de la reperfusión de la arteria relacionada al Infarto es un indicador clínico de necrosis miocárdica marcada después de la reperfusión. Se estudiaron 32 pacientes con IMA, 15 de ellos mostraron transitoria re-elevación del segmento ST en la reperfusión (grupo, 1) y 17 só1o mostraron reducción del ST (grupo, 2). El pico de CPK fue mayor en el grupo 1 que en el 2. Doce pacientes del grupo 1 tuvieron Pirofosfato fuertemente positivo comparados con los del grupo 2 (p < 0.001). La Fracción de Eyección regional no se incrementó de la fase aguda a la crónica en el grupo 1. La desviación del ST antes de la trombolisis fue significativamente mayor en el grupo, 1 que en el 2 (p < 0.001). Catorce pacientes del grupo 1 mostraron TIMI grado 0 y 12 de estos pacientes no tuvieron buen flujo colateral antes de la trombolisis. En conclusión, estos datos sugiere que 1) la re-elevación del segmento ST en la reperfusión es un signo de limitación de salvataje de la trombolisis; y 2) la gran elevación del ST y el TIMI grado 0 sin buen flujo colateral antes de la trombolisis puede ser una variable predictiva de necrosis miocárdica marcada después de la reperfusión.
ASPIRINA (75 MG/DÍA) DESPUÉS DE UN
EPISODIO DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA AGUDA: EFECTO PROLONGADO EN EL RIESGO DE INFARTO
AL MIOCARDIO, OCURRENCIA DE ANGINA SEVERA Y DE NECESIDAD PARA REVASCULARIZACIÓN. La progresión de la enfermedad coronaria es causada por el crecimiento de la placa aterosclerótica o por la acumulación de material trombótico en la lesión coronaria. Estudios previos han establecido el efecto protector de 165 a 1500 mg de aspirina y de otras drogas antiplaquetarias, después del IMA o de la angina inestable. Recientemente hemos demostrado un efecto protector con 75 mg/d de aspirina durante los primeros tres meses después de un episodio, de inestabilidad en la enfermedad coronaria. En el presente trabajo no sólo se evalúa el efecto protector sino también la influencia en los síntomas de angina y la necesidad para angiografia y revascularización durante un largo periodo de seguimiento. En este estudio 796 hombres con enfermedad coronaria inestable (angina inestable o IMA no Q) fueron randomizados en un doble ciego placebo vs Aspirina 75 mg/día. La eficacia prolongada fue juzgada de la ocurrencia de Infarto del Miocardio o muerte o angina severa que necesitó angriografía. El riesgo de Infarto al Miocardio o muerte fue reducido durante el tratamiento con Aspirina por un año; el riesgo fue de 0.52 (0.37-0.72). La angina severa que necesitó angiografía fue menos común con Aspirina luego de tres meses de tratamiento; el riesgo fue de 0.59 (0.42 a 0.84) y después de un año de tratamiento fue de 0.71 (0.56 a 0.91). la frecuencia de eventos combinados de Infarto, al Miocardio o muerte o necesidad de cateterismo fue reducido después de tres meses: 0.44 y al año 0.65. La dosis de 75 mg de Aspirina fue bien tolerada. El tratamiento con Aspirina (75 mg/d) deberá ser recomendado en todos los hombres por tres meses después de un episodio de enfermedad coronaria inestable. La terapia prolongada deberá ser considerada si no hay contraindicaciones o efectos colaterales.
ENALAPRIL VS DIGOXINA EN PACIENTES CON
INSUFICIENCIA CARDÍACA CONGESTIVA Los Inhibidores ECA son la terapia efectiva para pacientes con Insuficiencia Cardíaca Congestiva Severa y han mostrado que alivian síntomas y mejora el pronóstico. Recientes avances también muestran que la Digoxina mejora la capacidad funcional y el tiempo de ejercicio. En el presente estudio se busca evaluar ambas drogas para lo cual se incluyen pacientes con ICC Clase Funcional II o III de la NYHA, estabilizados con terapia de Furosemida, quienes fueron divididos en el grupo de Enalapril (N=72) y Digoxina (N=73). Se evaluaron con Prueba de Esfuerzo y ecocardiografía. La mejoría clínica fue definida como una reducción de al menos de una Clase Funcional, y en deterioro si la clase funcional se incrementaba. Después de cuatro semanas, 13 pacientes que recibían Enalapril mostraron mejoría; 55 no cambiaron y 4 manifestaron deterioro, comparado a 7,49 y 17 respectivamente del grupo de Digoxina (p < 0. 0 1). Después de 14 semanas, 13 pacientes que recibían Enalapril mostraron mejoría, 50 no cambiaron y 9 deterioraron, comparado con 14, 37 y 22 respectivamente del grupo, de Digoxina (p < 0.025). El tiempo del ejercicio y la fracción de acortamiento mejorara en ambos grupos. El doble producto y la evaluación subjetiva durante el ejercicio submáximo fue reducido solamente en el grupo de Enalapril. Aunque la mayoría de pacientes de ambos grupos lo hicieron bien, los que recibían Enalapril tuvieron menos fatiga durante el ejercicio submáximo.
UTITLIDAD DEL MASAJE DEL SENO CAROTÍDEO
EN LA CUANTIFICACIÓN POR TÉCNICA DOPPLER DE LA ESTENOSIS MITRAL EN RITMO SINUSAL La cuantificación de la estenosis mitral por el método del tiempo de hemipresión resulta difícil en los casos en ritmo sinusal con pendientes de desaceleración cortas. Para evaluar la utilidad del masaje del seno carotídeo en la determinación del área valvular mitral por el citado método, se realizó un eco-Doppler a 80 pacientes consecutivos con estenosis mitral en ritmo sinusal en su frecuencia cardiaca basal y tras masaje del seno carotídeo derecho. En ambas situaciones se determinaron frecuencia cardíaca, área valvular por tiempo de hemipresión e intervalo E-F (tiempo desde la velocidad pico E hasta el inicio de la contracción atrial). En 38 pacientes consecutivos también se determinó el área mitral por planimetría. El grupo de estudio se dividió en pacientes con un intervalo, E-F basal menor o igual a 150 mseg y una frecuencia cardiaca superior a 75 Ipm (grupo A, 28 pacientes [35%]) y aquellos con un intervalo E-F basal superior a 150 mseg que presentaron una frecuencia cardíaca igual o inferiora 75 Ipm en el 95%deloscasos (grupo, B, 52 pacientes). En el grupo A, los valores obtenidos en el estudio basal frente a los obtenidos tras masaje del seno carotídeo fueron: frecuencia cardíaca, 86 ± 9 frente a 61.6 ± 10.5 Ipm; intervalo ET, 109 ± 33 frente a 372 ± 136 mseg; área mitral, 1.88 ± 0.5 frente a 1.23 ± 0.29 cm2 (p < 0.001). En el grupo B, estos valores fueron: 69.7 ± 6.6 frente a 53 ± 11 Ipm, 253 ± 60 frente a 510 ± 212 mseg y 1. 34 ± 0.3 frente a 1.18 ± 0.32 CM2 , respectivamente (p < 0.01). La diferencia entre las áreas mitrales calculadas por Doppler entre ambas situaciones para los grupos A y B fueron, respectivamente: 0.63 ±0.3 cm2 y 0. 17 ± 0.1 cm2 (p < 0.001). La correlación entre el área mitral pre y postmasaje del seno carotídeo, en el grupo total fue moderada: r = 0.74, p < 0.001; en el grupo A está correlación fue: r = 0.072, p < 0.001. Sin embargo, en el grupo B fue significativamente superior: r = 0.93, p < 0.001. En el grupo A, la correlación entre el Area basal por Doppler y por planimetría fue pobre: r = 0.57 (p < 0.04), alcanzando una r = 0.88 (p < 0.001) cuando se correlacionó con el área por Doppler tras masaje del seno carotideo. Sin embargo, en el grupo B ambas correlaciones fueron excelentes: r = 0. 86 y r = 0. 92 (p < 0.001), respectivamente. No hubo, complicaciones en relación con el masaje del seno carotídeo. En conclusión, el masaje del seno carotídeo es una técnica útil y sencilla para la cuantificación del área mitral mediante el tiempo de hemipresión que permite una determinación fiable de la misma en pacientes con estenosis mitral en ritmo, sinusal y frecuencia cardiaca superior a 75 Ipm.
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