¿TIENE LIMITES LA MEDICINA MODERNA? 

DR. RICARDO SUBIRÍA CARRILLO

En Enero de este año 2000 una tormenta de nieve amenazaba la costa nororiental de los EE.UU. y se temía que Washington pudiera ser afectada seriamente. Los meteorológos se pusieron a calcular el posible impacto de la tormenta, utilizando los más sofisticados modelos para la predicción del clima y una supercomputadora IBM. Con 12 horas de anticipación ellos afirmaron que Washington no sería tocada por la tormenta, pues ésta se dirigía mar afuera, y que a lo sumo caerían sobre la capital unos pocos copos de nieve, con una acumulación total no mayor que 3 cm. La realidad fue totalmente distinta. Muchos pudimos ver gracias a la TV como la tormenta penetró en el territorio continental de los EE.UU. con fuerza inusitada. En Washington la acumulación de nieve superó los 30 cm. Ante tal fracaso, el jefe meteorólogo exclamó: "¡maldita computadora!"
En los años 1960s Edward Lorenz, un ingeniero que trabajaba en el Instituto Tecnológico de Massachussett, construyó una serie de modelos matemáticos para computadora, destinados a prever la formación del clima, para lo cual ideó un conjunto de ecuaciones que expresaban las relaciones entre temperatura, presión atmosférica, velocidad del viento, grado de humedad, etc. Lorenz descubrió lo que más tarde se denominó 'dependencia sensitiva de las condiciones iniciales'; lo cual significa que cambios infinitesimales en la información inicial, concerniente a uno o más factores (por ejemplo, la velocidad del viento), eventualmente producirán enormes cambios en los patrones de clima generados por la computadora. Lorenz observó, además, que los resultados inesperados aparecían súbitamente en la pantalla y seguían luego un curso impredecible; es decir, caótico. Más tarde surgió la expresión "efecto mariposa", sentencia que devino famosa, y según la cual una mariposa que bate sus alas en Brasil puede, dos semanas más tarde, desencadenar un tornado en Texas. Hasta entonces se pensaba que los errores en la predicción del comportamiento de un sistema complejo, como el clima, representaba meramente la falta de suficientes datos. Esta percepción derivaba del enfoque tradicional de la ciencia, según el cual cualquiera y todas las cosas son predecibles si disponemos de suficiente información. En cambio lo que Lorenz, en esencia, afirmaba es que predecir a mediano o largo plazo el clima requeriría de datos individuales sobre cada molécula presente en la atmósfera terrestre, asumiendo ?desde luego? que la misma medición de las moléculas podría alterar éstas. En otras palabras: algunos sistemas son impredecibles y lo serán siempre.
En las tres últimas décadas la Teoría del Caos ?una teoría matemática? ha evolucionado y algunos de sus conceptos han contribuido a la biología y a la medicina. Sin embargo, algunos científicos consideran que el principal aporte de la teoría del caos a la práctica de la medicina consiste en una afirmación negativa; la ciencia tradicional (cuyos principios se mantienen vigentes) no puede predecir los sistemas complejos.
Los seres humanos somos sistemas complejos. La medicina, en los últimos 100 años, se ha dedicado preferentemente a estudiar lo que puede ser medido. Hemos construido así un esquema "mecanista" aún imperfecto del organismo humano. Y este conocimiento se expresa como Riesgo Relativo, promedios y desviaciones estándar obtenidos en grupos o poblaciones; en cambio nuestra tarea como médicos consiste en atender pacientes individuales y hallamos dificultad en dar significado y aplicación a esos datos respecto de los concretos problemas de salud de estos últimos. De otra parte, hasta ahora la ciencia no ha logrado conocer aspectos fundamentales del ser humano, inasibles a las técnicas de medición. Por ejemplo, el sufrimiento moral o espiritual, es enteramente subjetivo y algo no mensurable en términos 'objetivos'. ¿Por ello la medicina debería renunciar a estudiarlo? Si así fuere, el propósito primario de la práctica médica ?que es precisamente aliviar el sufrimiento? perdería gran parte de su sentido y finalidad.
Para hacer más asequible este punto de vista, voy a poner como ejemplo el caso de la hipertensión arterial primaria. La presión arterial es una función vital, que se modifica constantemente para adaptarse a cada contingencia de nuestra vida. Forman parte de la etiología básica de la HTA primaria uno o varios genes que interactúan con factores ambientales (hipertensinógenos) y se expresan como fenotipol: la enfermedad hipertensiva. No sabemos exactamente cuántos genes son, tampoco conocemos aún su ubicación en el genoma, pero evidentemente están allí. Señalemos, de otra parte, algunos de los hipertensinógenos más comunes: la obesidad, la resistencia a la insulina y el excesivo consumo de alcohol, los cuales a su vez tienen componentes genéticos. Las interacciones entre estos genes y otros factores ambientales (por ejemplo: estrés, tabaquismo) dan origen a fenotipos intermediarios tales como la hiperactividad simpática, la activación del sistema renina?angiotensina y la retención de sodio; agreguemos los factores dependientes del endotelio (endotelina 1 y angiotensina II), los cuales a su turno inducen otros fenotipos intermediarios como la reactividad vascular, el aumento de la contractilidad cardiaca y la hipertrofia ventricular izquierda. Hasta aquí estamos mencionando sólo algunos de los factores que conocemos hoy. Sin embargo, cuando afirmamos que la HTA primaria es una enfermedad poligénica y multifactorial, en esta definición estamos involucrando una constelación de variables en interacción constante ?muchas aún desconocidas?, algunas de las cuales son mensurables y otras no.
¿Significa esto que la ciencia evolucionará hacia el reconocimiento de que existen realidades que se pueden estudiar objetivamente, y otras que son ?al menos hasta ahora? inaccesibles a este tipo de escrutino?.
La medicina moderna se halla en el umbral de identificar el punto de partida de diversas enfermedades, una vez completado el estudio del genoma humano. Los resultados de la aplicación de este último a la corrección y curación de aquéllas será la prueba crucial del poder de la ciencia y la técnica para el beneficio de los seres humanos.
Entretanto la biología molecular y la biología celular conjuntamente están creando nuevos medicamentos que erradicarán algunas enfermedades y curarán o aliviarán otra. (Ya disponemos de moléculas elaboradas 'a medida' para corregir mecanismos implicados en la HTA primaria, como las inhibidoras de la Eca, de los receptores AT1 de la angiotensina II, etc.; y sin duda seguirán otras más. Empero, precisamente este incremento constante del armamentarium destinado a tratar una enfermedad, nos demuestra la complejidad de los sistemas que contribuyen a generar la presión arterial elevada y sostenida).
Hasta hoy la confianza en el poder de la investigación científica, y en la eficacia de la tecnología aplicada a la clínica, se mantienen incólumes. Pero, ¿no sería tal vez aconsejable que los médicos mantengamos una actitud de saludable escepticismo en torno al supuesto poder ¡limitado de la ciencia y de la tecnología?
Esto me lleva a recordar las fuentes de la idoneidad profesional: nuestras mejores armas, además del conocimiento siempre actualizado y de las destrezas cultivadas, consisten en la empatía, la capacidad de observación y de discernimiento y el diálogo con el paciente. Huelga decir que la adecuada utilización de la tecnología es muy importante. Pero sobrestimar o privilegiar esta última conduce a reducir el valor intrínseco de nuestra intervención como médicos.

1 Fenotipo: los rasgos de un individuo, de una enfermedad o un síndrome, que uno puede ver o identificar, es el resultado de la interacción entre herencia y ambiente.

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