OBESIDAD
PREGESTACIONAL COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO A PREECLAMPSIA
Zoila Moreno1, Sixto Sánchez1,
Fernando Piña2, Antonia Reyes1, Michele Williams3
. RESUMEN
. INTRODUCCIÓN
. MATERIAL Y MÉTODOS
. RESULTADOS
. DISCUSIÓN
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar la obesidad como factor de riesgo de preeclampsia. DISEÑO: Estudio
caso control realizado en el Hospital Dos de Mayo, Lima, Perú. MATERIAL Y MÉTODOS:
Después de excluir 35 pacientes, se comparó 107 mujeres preeclámpticas con 107
gestantes normotensas, pareadas para edad gestacional (±1 semana). Se correlacionó peso
pregestacional con la presencia de preeclampsia usando chi-cuadrado; se empleó t de
student para comparar promedios y se controló variables confusoras usando la regresión
logística. RESULTADOS: La preeclampsia estuvo asociada con una edad de 35 años o más
(OR 3,0; IC 95% 1,2 a 7,9), historia de preeclampsia en el embarazo previo (OR 5,4; IC 95%
1,6 a 17,9) y obesidad (OR 6,5; 6,2 a 2,8), considerada como el tercil más alto de los
parámetros índice de masa corporal (IMC), pliegue tricipital y circunferencia braquial
media en el grupo control. Existió significativa tendencia linear de riesgo de
preeclampsia con estos parámetros (p< 0,001).
CONCLUSIONES: Las mujeres obesas deben ser cuidadosamente controladas, para reducir la
incidencia de preeclampsia y sus complicaciones.
Palabras clave: Preeclampsia; factores de riesgo; obesidad; índice de masa corporal;
complicaciones del embarazo.
PRE-GESTATIONAL OBESITY AS A RISK FACTOR FOR PREECLAMPSIA
SUMMARY
OBJECTIVE: To evaluate obesity as a risk factor for preeclampsia. DESIGN: Case-control
study carried out at Dos de Mayo Hospital, Lima, Peru.
MATERIAL AND METHODS: Excluding 35 women, 107 preeclamptic women were compared with 107
normotensive pregnant women (control group) and matched for gestational age (±1 week).
Chi square test was used to correlate the presence of preeclampsia with pre gestational
weight; T test was used to compare means, and logistic regression to adjust for
confounders. RESULTS: Preeclampsia was significantly associated to women aged 35 or older
(OR 3,0; CI 95 1,2 to 7,9), history of a previous pregnancy complicated with preeclampsia
(OR 8,6; CI 95% 1,0 to 76,9), and obesity (OR 6,5; 6,2 to 2,8) considered as women in the
highest tercil of the parameters body mass index (BMI), tricipital skin folding, and mid
arm circunference. There was a significant linear trend (p< 0,001) in preeclampsia risk
with these parameters. CONCLUSION: Women whose weight is in the upper third tercile of
body mass index should be carefully controlled to reduce the incidence of preeclampsia and
its complications.
Key words: Preeclampsia; risk factors; body mass index; obesity; pre-eclampsia;
pregnancy complications.
|
La preeclampsia es un desorden
hipertensivo relativamente común durante el embarazo y que está asociado a graves
consecuencias maternas y perinatales. La preeclampsia es definida (1,2) como un aumento de
la presión arterial por encima de 140/90, en por lo menos dos ocasiones (o elevación de
la presión sistólica en más de 30 mmHg y/o diastólica en más de 15 mmHg, con respecto
a los niveles basales antes del embarazo) y proteinuria mayor o igual a 0,3 g/24 h (ó 0,1
g/dL), lo cual puede ser medido cualita-tivamente por la reacción positiva de por lo
menos 1 (+) al adicionar 1 mL de orina con una gota de ácido sulfosalicílico (1) en dos
muestras de orina al azar. La preeclampsia se presenta en general después de la semana 20
de gestación, pero es más frecuente al final del embarazo.
Algunos autores (3-5) han concluido que la obesidad materna antes del embarazo es un
factor condicionante de preeclampsia. Atkinson y otros (3), describieron, en estudios
realizados en Zimbabwe, una asociación significativa entre la obesidad materna
pregestacional y la presencia de preeclampsia, observando mayor riesgo si la mujer es de
raza negra y primigesta. Saftlas (5) describe una mayor tendencia a la aparición de
preeclampsia e hipertensión transitoria en gestantes con obesidad pregestacional. En el
Perú existen pocos estudios al respecto. Sánchez (4) y Villegas (6) evaluaron esta
relación; sin embargo, estos estudios tienen sesgos que fueron evitados en el presente
trabajo.
El objetivo del presentre estudio fue evaluar la asociación entre la obesidad
pregesta-cional (determinada mediante algunas medidas antropométricas) y la aparición de
preeclampsia. Un objetivo secundario fue evaluar algunas características maternas, tales
como sociodemográ-ficas, estilo de vida, historia médica y otras con el desarrollo de
preeclampsia.
Este estudio caso control fue
realizado en el Servicio de Obstetricia del Hospital Dos de Mayo, en Lima-Perú, desde
diciembre de 2000 hasta octubre de 2001. La investigación fue aprobada por el Comité de
Bioética en Investigación del Hospital Nacional Dos de Mayo. Los casos fueron aquellas
mujeres con diagnóstico de preeclampsia. La preeclampsia fue definida como una presión
arterial mayor a 140/90 mmHg o cuando existía un aumento sostenido de 15 mmHg en la
presión arterial diastólica ó 30 mmHg en la presión arterial sistólica con respecto a
los valores basales. La proteinuria fue definida como la presencia de una reacción
positiva al mezclar un mL de orina con una gota de ácido sulfosalicílico.
Los controles fueron mujeres sin preeclampsia pareadas por edad gestacional ± una semana
con respecto a la del caso respectivo. Después de excluir 20 casos y 15 controles,
quedaron 107 casos y 107 controles normotensos para el análisis estadístico.
Se consideró como peso pregestacional el peso encontrado en el primer control prenatal,
siempre y cuando éste fuera en el primer trimestre, conociendo que el aumento de peso en
el primer trimestre es mínimo. Se excluyó a las pacientes sin control prenatal o que
hubieran iniciado éste pasado el primer trimestre.
Se usó un cuestionario estructurado para entrevistar a las mujeres y recolectar
información acerca de características socioeconómicas, médicas, reproductivas y de
estilo de vida de la madre. Luego se revisó las historias clínicas de las madres y
recién nacidos para recolectar información acerca del embarazo, trabajo de parto,
características del parto y condiciones del recién nacido. Las medidas antropométricas
(talla, peso, circunferencia braquial media y pliegue tricipital) fueron tomadas al final
de la entrevista.
Para encontrar asociaciones entre preeclampsia y el índice de masa corporal (IMC), se
categorizó los casos de preeclampsia dentro de terciles y cuartiles, cuyos puntos de
corte fueron determinados para el índice de masa corporal (IMC) en las mujeres del grupo
control. El tercil más bajo fue usado como grupo de referencia para comparar los otros
terciles. Se usó la prueba de extensión de Mantel Haenszel para probar tendencia linear
de las proporciones (7) del riesgo de preeclampsia, de acuerdo a la categoría de IMC
antes del embarazo. Se estimó los odds ratio y los intervalos de confianza al 95%. El
análisis multivariado de regresión logística fue usado para estimar los odds ratio y
los intervalos de confianza al 95%, ajustados para las potenciales variables confusoras.
Aun cuando se pareó casos y controles con respecto a la edad materna y edad gestacional,
estas variables fueron incluidas en el modelo de regresión logística. Todos los valores
p fueron calculados a dos colas y los intervalos de confianza fueron calculados al
95%.
Durante el período de estudio,
hubo 1 784 partos en el Hospital Nacional Dos de Mayo, diagnosticándose preeclampsia en
142 mujeres: 107 con preeclampsia severa, 31 con preeclampsia leve y 4 con eclampsia. La
prevalencia de preeclampsia y eclampsia fue, entonces, de 7,9% y 0,028%.
La edad media materna de las mujeres con preeclampsia fue de 26,9 años, estadísticamente
similar a la del grupo control, que fue de 26,1 años (p= 0,4) Sin embargo, como se
observa en la Tabla 1, la preeclampsia se presentó con significativa mayor frecuencia (p=
0,01) en el grupo de 35 a 44 años (18,7%) en comparación con el grupo de referencia de
20 a 34 años (7,5%).
La Tabla 2 muestra características médicas y reproductivas de las participantes, así
como los odd ratios del análisis univariado de la asociación entre cada una de estas
características y el riesgo de preeclampsia.
Tabla 1.- Factores
sociodemográficos y de conducta.
|
| Características |
Preeclampsia |
Controles |
OR (IC 95%) |
| |
n |
% |
n |
% |
|
| Edad materna (años) |
<19
20-34
35-44 |
17
70
20 |
15,9
65,4
18,7 |
15
84
8 |
14,0
78,5
7,5 |
N.S.
1,00 3,00 (1,2-7,9) |
| Estado civil |
Casada
Conviviente
Soltera |
29
69
9 |
27,1
68,5
8,4 |
33
70
4 |
30,8
65,4
3,7 |
1,00
N.S.
N.S. |
| Educación materna |
³Secundaria
<Secundaria |
96
11 |
89,7
10,3 |
100
7 |
93,4
6,6 |
1,00
N.S. |
| Embarazo planificado |
Si
No |
81
25 |
75,7
23,4 |
90
17 |
84,1
15,9 |
1,00
N.S. |
| Apoyo familiar |
| Si |
101 |
94,4 |
103 |
96,3 |
|
| Ingreso per cápita (soles) |
£175
176-250
³251 |
43
26
38 |
40,2
24,3
35,5 |
41
36
30 |
38,3
33,6 28,0 |
N.S.
N.S.
|
| N.S.= No significativo. |
Entre las mujeres
con antecedente de haber tenido ya un parto (n= 100), existió asociación (p= 0,04)
usando prueba de Fisher, entre el antecedente de preeclampsia en por lo menos uno de los
embarazos anteriores y la presencia de preeclampsia en el embarazo actual (no mostrado en la Tabla).
La Tabla 3 muestra la
relación entre el peso pregestacional y la presencia de preeclampsia. Se observa que las
pacientes en el tercil superior del índice de masa corporal tenían 6,5 veces mayor
probabilidad de presentar preeclampsia que las mujeres del tercil intermedio.
Esta asociación se repite cuando se analiza los otros parámetros que evalúan obesidad:
pliegue cutáneo del tríceps y la circunferencia de brazo medio (OR: 6,2 y 2,8,
respectivamente)
Tabla
2.- Antecedentes médicos y reproductivos maternos.
|
| Características |
Preeclampsia |
Controles |
OR (IC 95%)No
ajustados |
| |
n |
% |
n |
% |
|
| Paridad |
1
2-4
³5 |
58
39
10 |
54,2
36,5
9,5 |
51
51
5 |
47,7
47,7
4,7 |
1,5 (0,8-2,7) 1,00
N.S. |
| Natimuertos previos |
No
Si |
105
2 |
98,1
1,9 |
106
1 |
99,1
0,9 |
1,00
N.S. |
| Aborto espontáneo previo |
No
Si |
81
26 |
75,7
24,2 |
86
21 |
80,4
19,7 |
1,00
N.S. |
| Hipertensión inducida por el
embarazo previa |
No
Si |
38
6 |
86,4
13,0 |
55
1 |
98,2
1,8 |
1,00
8,60 (1-76,9)* |
| * Usando Test de fisher. |
Cuando se usó t de
student para comparar promedios entre casos y controles con respecto al índice de masa
corporal, circunferencia de brazo medio y pliegue cutáneo tricipital, se encontró que el
promedio de estos parámetros fue significativamente mayor (p< 0,001) en los casos de
preeclampsia que en los controles.
La Tabla
4 muestra algunas características del recién nacido. Un 23,4% de los recién nacidos
de madres con preeclampsia presentaron depresión leve o severa, en comparación con sólo
8,4% de los controles (p= 0,002). Asimismo, 20,5% de los hijos de madres con preeclampsia
furon recién nacidos de peso bajo en comparación con sólo 5,6% en las gestantes
normotensas (p= 0,002).
Hubo una muerte materna y un óbito fetal en los casos de preeclampsia, el cual está
incluido en el grupo de asfixia severa.
El análisis multivariado (Tabla 5) se llevó a cabo usando regresión logística,
incluyendo variables que influenciaban significativamente el riesgo de preeclampsia
durante el análisis univariado con el antecedente de preeclampsia, así como aquellas
covariables con un interés a priori (edad materna, ingreso per cápita, paridad y nivel
de educación). Como se observa en la Tabla 5, controladas las variables mencionadas, el
antecedente de un embarazo previo con preeclampsia fue el factor de riesgo más importante
para el desarrollo de preeclampsia en el presente embarazo. Comparado a aquellas mujeres
sin historia de preeclampsia, las mujeres con este antecedente experimentaron un riesgo 16
veces mayor de desarrollar preeclampsia en el presente embarazo. El riesgo de preeclampsia
aumentó conforme aumentaban los rangos de IMC, pliegue tricipital y circunferencia
braquial media (chi cuadrado para tendencia linear < 0,001).
La preeclampsia es una
complicación del embarazo que condiciona una importante morbimortalidad
materno-perinatal. La prevalencia de preeclampsia y eclampsia en las pacientes que
acudieron al hospital durante el tiempo que se realizó el estudio fue de 7,9 y 0,028%,
respectivamente, cifras que se asemejan a las encontradas por otros investigadores
peruanos, como Serrano (8) y Arauzo (9) y superior a la encontrada por Villegas y otros
(1997) en el Hospital Cayetano Heredia de Lima, Perú (7). Una fortaleza de este estudio
es que los casos de preeclampsia fueron confirmados y se excluyó a pacientes sin control
prenatal, con la finalidad de evitar sesgos de recuerdo con respecto al peso
pregestacional, la variable más importante del estudio.
Las mujeres con preeclampsia fueron con mayor frecuencia nulíparas (54,2% vs. 47,8); sin
embargo, esta diferencia no fue significativa (p= 0,16) Obed (10) describe que los casos
de preeclampsia y eclampsia son más frecuentes en nulíparas, y encontró que 19 por 1000
nulíparas presentaron eclampsia comparado a 8,9 por 1000 multíparas
Las mujeres con antecedente de preeclampsia tuvieron un riesgo casi 8,6 veces mayor que
las que no refirieron este antecedente. Sánchez (4), Villegas (10), Sabai (11,12), Stone
(13), Hargood (14), Campbell (15), Richardson(16) y Stone (13) encontraron que el riesgo
de presentar preeclampsia entre gestantes norteamericanas con antecedente de haber
presentado preeclampsia en embarazos previos fue 7,2 (IC 95% 2,7 a 18,7).
La obesidad, estimada mediante el peso pregestacional, índice de masa corporal,
circunferencia braquial media y pliegue tricipital, estuvo directamente relacionada a
preeclampsia en este estudio. Pero, lo mas llamativo fue la tendencia linear en el aumento
del riesgo en los sucesivos terciles del pliegue tricipital y circunferencia media
braquial con respecto del IMC. Otros autores, como Saftlas (5), Villegas (6), CLASP (17),
Sabai (11,18), Williams (19), Cooper (20), Stone (13), Marcoux (21) Atkinson (3),
encontraron una asociación entre obesidad y preeclampsia.
Saflas (5) encontró que el riesgo de preeclampsia en mujeres con IMC mayor de 29 era
leve, llegando a un OR de 1,81 (IC 95% 0,7 a 4,5)
En resumen, los resultados de este estudio sugieren que la preeclampsia está fuertemente
relacionada al peso incrementado antes de la gestación y a algunos otros factores de
riesgo, como la edad madura y el antecedente de preeclampsia en embarazos previos. Las
mujeres que tienen este importante factor de riesgo de obesidad y otros descritos por
otros autores deben ser cuidadosamente controladas y orientadas para reducir la incidencia
y complicaciones de este desorden hipertensivo.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer la amable colaboración de la obstetriz Kathie Mier en el
enrolamiento de pacientes.
Esta investigación fue financiada totalmente por la Oficina de Investigación de la
Universidad Particular Norbert Wiener.
Bibliografía
_________________________________________________________________________________________
1Hospital Nacional Dos de
Mayo.
2Universidad Particular Norbert Wiener.
3Universidad de Whashignton.
|
