An. Fac. med.   2003; 64 (2):  119 - 124

 

AVANCES EN EL CONOCIMIENTO Y MANEJO DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS

Fausto Garmendia*

 

. RESUMEN
. INTRODUCCIÓN
. INCREMENTO DEL COLESTEROL LDL
. DISMINUCIÓN DEL COLESTEROL HDL
. CONCENTRACIÓN ELEVADA  DE TRIGLICÉRIDOS
. ¿ES SUFICIENTE MEDIR EL PERFIL LIPÍDICO EN AYUNAS?
. MANEJO DE LAS DISLIPOPROTEINEMIAS

. RESULTADO DE LAS INTERVENCIONES
. CONCLUSIONES


RESUMEN

Se efectúa una revisión de los factores lipídicos y no lipìdicos de riesgo cardiovascular. Los factores lípídicos más importantes son el incremento del colesterol LDL, VLDL, IDL triglicéridos, lipoproteína(a) y colesterol no HDL, así como disminución del colesterol HDL, los cuales constituyen factores independientes de riesgo cardiovascular. Se clasifica las dislipoproteinemias en primarias y secundarias. Las dislipoproteinemias primarias son alteraciones innatas de carácter familiar o no familiar, dentro de las cuales destacan la hipercolesterolemia común, hiperlipidemia familiar combinada, hipercolesterolemia familiar, hipertrigliceridemia familiar, hiperlipidemia de remanentes de VLDL y la quilomicronemia primaria. Las dislipoproteinemias secundarias se producen como consecuencia de diversas enfermedades; entre las más comunes están el hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome nefrótico, obstrucción biliar crónica, insuficiencia renal. Asimismo, existen algunos medicamentos o drogas que modifican el metabolismo lipídico, como el alcohol, beta-bloqueadores, diuréticos, progestágenos, corticosteroides, etc. Se enfatiza que la determinación del perfil lípido en ayunas no es suficiente para evaluar el metabolismo lipídico y se sugiere la conveniencia de realizar estudios posprandiales. El manejo terapéutico de estos trastornos debe considerar al régimen alimenticio, el ejercicio y la utilización de medicamentos, como los inhibidores de la hidroxi-metil-glutaril coenzima A y los derivados de los ácidos fíbricos. Se demuestra a través de megaestudios, multicéntricos, internacionales, que las intervenciones terapéuticas disminuyen la prevalencia de eventos cardiovasculares y la morbimortalidad respectiva.

Palabras clave: Lípidos; colesterol; lipoproteinas del colesterol HDL; lipoproteinas del colesterol LDL; lipoproteinas VLDL colesterol.


ADVANCES IN THE KNOWLEDGE AND TREATMENT OF DYSLIPOPROTEINEMIAS

SUMMARY

A review of the lipidic and non-lipidic cardiovascular risk factors is done. The increase of LDL, VLDL, IDL cholesterol, non-HDL triglycerides and lipoprotein(a) as well as HDL cholesterol decrease were considered as main lipidic cardiovascular risk factors.

Dyslipoproteinemias are classified as primary and secondary. Primary dyslipoproteinemias are inborn errors of lipid metabolism, familiar or non-familiar, including common hypercholesterolemia, combined familiar hyperlipidemia, familiar hypercholesterolemia, familiar hypertrigliceridemia, VLDL remanents hyperlipidemia and primary quilomicronemia. The secondary dyslipoproteinemias are produced by various diseases, including hypotiroidism, diabetes mellitus, nephrotic syndrome, chronic biliary obstruction, renal insufficiency and so on; there are some drugs that modify lipid metabolism such as alcohol, beta-blockers, diuretics, progestagens, corticosteroides, and many others. It is emphasized that the fasting lipid profile alone is not sufficient to determine the lipidic metabolic disorder, and it is suggested the convenience of conducting postprandial studies. In the therapeutic handling it is necessary to consider the diet and physical exercises; and when these measures are not sufficient, try to normalize the lipid profile by using drugs such as hydroxi-metil-glutaryl coenzime A inhibitors and fibric acids derivatives. Therapeutic interventions, supported by results of multicentric international mega-studies, have shown a decrease in the prevalence of the cardiovascular events and the related morbidity and mortality.

Key words: Lipids; cholesterol; lipoproteins, HDL cholesterol; lipoproteins, LDL cholesterol; lipoproteins, VLDL cholesterol.


 

Hemos preferido denominar dislipopro-teinemias a los trastornos del metabolismo de los lípidos corporales, para significar que los lípidos que se mide en la sangre son en realidad fracciones lipídicas unidas a proteínas transportadoras (apoproteínas), que les permite disolverse en el medio acuoso de la sangre. De otra manera, circularían en forma de gotas de grasa, provocando embolias. La importancia de su estudio radica en el conocimiento que estas alteraciones incrementan el riesgo de acelerar el proceso de ateroesclerosis y, a través de ello, incrementar la prevalencia de eventos cardiovasculares (infarto del miocardio, accidentes cerebrovasculares, enfermedad vascular periférica o aneurismas aórticos ateroescle-róticos), que llevan a la muerte.

Se debe puntualizar, sin embargo, que el riesgo cardiovascular no es incrementado sólo por la alteración de los lípidos, sino que es indispensable considerar también a factores no lipídicos (Tabla 1). 

Tabla 1.- Factores no lipídicos de riesgo cardiovascular.

Los factores lipídicos de riesgo cardiovascular los podemos encontrar en la Tabla 2, en la que se puede apreciar que sólo una parte de ellos es mensurable por los métodos bioquímicos convencionales. Este hecho presta una importancia grande a la medición del colesterol No-HDL, que se calcula en una forma muy simple; ello se obtiene al restar al colesterol total la concentración del colesterol HDL. Esta fracción No-HDL engloba a todas las fracciones aterogénicas, incluidas aquellas no medibles habitualmente, como el colesterol IDL y la lipoproteína (a) (Tabla 2).

Antes de tratar sobre la clasificación de las dislipoproteinemias, se describe el perfil lipídico ideal para personas que tienen 0 - 1 factores de riesgo cardiovascular (1):

- Colesterol total (CT) : <200 mg/dL
- Colesterol LDL : <130 mg/dL
- Triglicéridos (Tg) : <150 mg/dL
- Colesterol HDL : > 45 mg/dL
- Colesterol No-HDL : <160 mg/dL

Para calcular las fracciones LDL y VLDL se utiliza la fórmula de Fridewald, siempre que la concentración de Tg no exceda 400 mg/dL, que consiste en:

Tabla 2.- Factores lipídicos de riesgo cardiovascular.

- Incremento de colesterol LDL,VLDL, IDL.
- Disminución de HDL.
- Hipertrigliceridemia.
- Incremento del colesterol No-HDL.
- Incremento de lipoproteína (a).
- Incremento de LDL pequeñas y densas.

Para calcular las fracciones LDL y VLDL se utiliza la fórmula de Fridewald, siempre que la concentración de Tg no exceda 400 mg/dL, que consiste en:

VLDL = Tg/5; LDL = CT – HDL – VLDL

La clasificación fisiopatológica de las dislipoproteinemias comprende a las primarias y secundarias. Las dislipoproteinemias primarias son trastornos innatos del metabolismo lipídico; pueden ser familiares o no familiares (Tabla 3).

Tabla 3.- Dislipoproteinemias primarias. Clasificación y características de las hiperlipidemias primarias (géneticas)(2).

Las dislipoproteinemias secundarias se producen como consecuencia de un desorden subyacente que altera el metabolismo intermediario (Tabla 4).

Tabla 4.- Dislipoproteinemias secundarias.

- Hipotiroidismo
 - Diabetes mellitus 
- Síndrome nefrótico - Obstrucción biliar crónica 
- Insuficiencia renal
- Enfermedad de von Gierke 
- Mielomatosis 
- Porfiria aguda 
- Lipodistrofia
- Obesidad
- Drogas y medicamentos
- Alcohol
 - Beta-bloqueadores
- Diuréticos
- Progestágenios
- Corticosteroides

Cuando hemos examinado pacientes con enfermedad cardiaca coronaria (ECC) definida, en el Hospital Nacional Dos de Mayo (3), la mayoría tuvo disminución del HDL e incremento del colesterol No HDL, y no como se suele señalar incremento del colesterol LDL. Esto comprueba que se debe considerar a factores lipídicos diferentes a los clásicos para evaluar el grado de riesgo cardiovascular, cuyo sustento científico analizaremos a continuación.

En el estudio de Framingham, de 1986 (4), se pudo demostrar que el incremento del colesterol total, cuyo mayor representante es el colesterol LDL, por encima de 200 mg/dL incrementa progresiva y significativamente la incidencia de ECC por cada 1000 personas. Del mismo modo, el Multiple Risk Factors Intervention Trial (MRFIT), realizado en 356,222 personas mostró en forma clara que elincremento del CT de 200 a 250 mg/dL incrementa el riego relativo de 1 a 2 y que con 300 mg/dL el riesgo se cuatriplica (5).

Las personas que tienen concentraciones bajas de HDL, menores de 45 mg/dL, tienen mayor riesgo de ECC que aquellas con concentraciones superiores. Inclusive, se considera que concentraciones superiores a 60 mg/dL tienen riesgo negativo (6). Esta acción protectora está vinculada al papel fisiológico de esta fracción lipoproteica, que transporta el colesterol LDL de los tejidos, llámese vasos arteriales, hacia el hígado y su subsecuente degradación. Entre otras acciones beneficiosas, en este sentido se describe las siguientes:
Disminuir el efecto vasoconstrictor de la acetilcolina (7).

Disminuir la formación de metaloproteinasas, enzimas que favorecen la inestabilidad de la placa ateromatosa (8).

Inhibición de la oxidación de las LDL, con lo que las hace menos pasibles de ser fagocitadas por los macrófagos, y la consiguiente formación de las células espumosas, base estructural de las placas ateromatosas de los vasos arteriales (9).

La hipertrigliceridemia es un factor independiente de riesgo cardiovascular, que se incrementa aún más cuando el paciente tiene además concentraciones bajas de HDL, situación muy frecuente. Haim y col. (10) han demostrado que, a tanto mayor la concentración de triglicéridos, por encima de 150 mg/dL, tanto mayor es el riesgo de morir por eventos cardiovasculares, tanto en mujeres como en varones. Otros autores han demostrado esta misma evidencia en varios trabajos (11-16).

De acuerdo a nuestras investigaciones no es suficiente, pese a que es común evaluar el perfil lipídico en ayunas. Así, cuando hemos efectuado una evaluación metabólica durante 6 horas después de la administración de un desayuno, con 730 kcal, de las cuales 45% corresponde a grasas, 37% a hidratos de carbono y 7% a proteínas, se ha encontrado información adicional muy valiosa. En un grupo de obesos, en comparación con normales, se ha podido establecer que en la muestra basal se encontró cifras significativamente mayores de Tg y menores de HDL; en el período posprandial se demostró hiperinsulinemia, una mayor elevación de Tg, disminución mayor de HDL y cambios en la movilización de los ácidos grasos no esterificados; que, en conjunto, permiten afirmar que el obeso, después de la ingestión de alimentos, se encuentra en una condición metabólica de mayor riesgo cardiovascular que cuando se considera sólo los valores basales (3,17).

Los pilares fundamentales del tratamiento de las dislipoproteinemias son el régimen alimenticio y la actividad física. El régimen alimenticio está orientado a proporcionar el número adecuado de calorías para mantener un peso normal. Esto, en pacientes con obesidad, es sumamente importante, dado que la obesidad determina el incremento de triglicéridos y disminución del colesterol HDL. Se debe considerar 1 gramo de proteínas por kg de peso normal o ideal; 30% del valor calórico total en forma de grasas, de las cuales una proporción importante debe estar a base de aquellas que tienen un alto contenido de ácidos grasos poliinsaturados (aceite de maíz, soya, oliva). Se debe recomendar la limitación de la ingesta de alimentos ricos en colesterol (vísceras, grasas de origen animal, yema de huevo, embutidos, mantequilla, grasa de la leche, etc), para procurar una ingesta diaria de colesterol menor de 300 mg; así mismo, se debe insistir en la ingesta de fibra, presente en vegetales, legumbres, frutas, granos enteros, de la cual la alimentación peruana es rica.

Se ha demostrado que la actividad física determina una disminución de los triglicéridos (18,19), incrementa el colesterol HDL y tiene un menor efecto sobre la disminución de colesterol LDL.

Cuando estas medidas no son suficientes para normalizar el perfil lipídico, es indispensable utilizar medicamentos hipolipemiantes (Tabla 5).

Tabla 5.- Drogas hipolipemiantes.

1. Acidos fíbricos:
- Gemfibrozil
- Etofibrato
- Bezafibrato
- Clofibrato
- Fenofibrato
2. Inhibidores de la reductasa de la HMC-CoA:
- Lovastatina
- Pravastatina
- Simvastatina
- Mevastatina
3. Acidos nicotínico.
4. Colesteramina, colestipol.
5. Probucol.
6. Ezetimiba.

Con fines prácticos, debe considerarse a los derivados de los ácidos fíbricos para el tratamiento de los pacientes con hipertrigliceridemia. El gemfibrozil, a una dosis de 600 a 1200 mg diarios, ha demostrado un efecto muy beneficioso (20).

En los pacientes con hipercolesterolemia, los medicamentos de mayor uso son las estatinas, de las cuales la simvastatina es la que más se ha estudiado y ha demostrado muy buen efecto, usada a una dosis que varía entre 20 y 80 mg diarios.

Cuando la monoterapia con los medicamentos anteriores no es suficiente, se puede combinar con atrapadores intestinales de colesterol, como colestipol o colesteramina, a las dosis de 6 a 12 g diarios. Recientemente se ha introducido en el mercado nacional la ezetimiba a la dosis de 10 mg (21), que también disminuye la absorción intestinal de colesterol. El ácido nicotínico y el probucol no tienen mayor uso por sus efectos secundarios, particularmente en nuestro medio. 

Los estudios de Helsinki (20), el Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) (22), Goalls (23) son ejemplos que demuestran la eficacia y seguridad en la reducción de los lípidos sanguíneos; pero, particularmente el efecto de disminuir la prevalencia de eventos cardiovasculares y de disminuir la morbimortalidad por dichos eventos, tanto en intervenciones primarias como secundarias. En el caso de las estatinas, se ha demostrado que su efecto en la reducción de eventos cardiovasculares no sólo se sustenta en su efecto hipolipemiante, sino que ejerce otros efectos pleotrópicos. Se ha demostrado que mejoran la función endotelial, tienen efecto antiinflamatorio, estabilizan la placa atero-matosa, disminuyen el PAI -1, incrementan la densidad ósea y tienen efecto favorable sobre la enfermedad de Alzheimer.

Existen factores lipídicos y no lipídicos de riesgo cardiovascular.

El incremento de LDL no es el único factor de riesgo cardiovascular.

La disminución de cHDL es un factor de riesgo muy importante.

La hipertrigliceridemia es un factor de riesgo independiente, se acompaña de disminución del cHDL.

Los derivados de los ácidos fíbricos tienen un efecto marcado para disminuir los triglicéridos

Las estatinas disminuyen el cLDL, ApoB, lipoproteína (a), triglicéridos e incrementan el cHDL.

A tanto más altos los triglicéridos y más bajo el cHDL, el efecto de las estatinas es mayor.

Las estatinas tienen varios efectos pleotróficos.

Las estatinas difieren entre sí en sus efectos terapéuticos (24).

El régimen alimenticio, actividad física y cambio del estilo de vida son los pilares fundamentales en la prevención de la patología cardiovascular.

Estudio realizado con financiamiento del Fondo de Desarrollo Universitario (FEDU), UNMSM, 2000 y de Merck Sharp & Dohme.


Bibliografía

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*Decano, Facultad de Medicina, UNMSM.


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