ANGIOTOMOGRAFÍA-3D Y
LA MICROCIRUGÍA DE LOS ANEURISMAS:
AVANCE PRELIMINAR
Julio Ramírez
. RESUMEN
. INTRODUCCIÓN
. MATERIAL Y MÉTODOS
. RESULTADOS
. DISCUSIÓN
RESUMEN
OBJETIVO: Determinar si la pan-angiografía cerebral con sustracción digital convencional
y la angiotomografía tridimensional (AngioTac-3D) permiten visualizar los aneurismas
tridimensionalmente en pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA) por ruptura de
aneurisma. MATERIAL Y MÉTODOS: Se presenta los primeros 10 casos de pacientes varones o
mujeres que han ingresado con HSA aguda o "tardía" en quienes se ha realizado
pan-angiografía cerebral con sustracción digital convencional y la AngioTac-3D y fueron
objeto de la microcirugía correspondiente. RESULTADOS: El uso de la angiotomografia
tridimensional con reconstrucción de superficie nos permite visualizar las estructuras
vasculares, venosas y óseas, girando las mismas en 360 grados; por ello es necesario la
presencia del neurocirujano durante el examen, para contar con imágenes que permitan un
criterio quirúrgico. CONCLUSIÓN: El examen no invasivo angiotomografía tridimensional
permite diagnosticar la hemorragia subaracnoidea, como se comprueba en estos primeros
casos.
Palabras clave: Aneurisma; angiografía de substracción digital; microcirugía.
ANGIOTOMOGRAPHY - 3D AND ANEURISMS MICROSURGERY: PRELIMINARY REPORT
SUMMARY
OBJECTIVE: To determine if cerebral pan-angiography with conventional digital
substraction and AngioTac-3D allow tridimensional visualization of aneurisms in patients
with acute subarachnoid hemorrhage (ASH) due to rupture of an aneurism. MATERIAL AND
METHODS: We present the first 10 cases of men and women who were admitted with either
acute or "late" ASH to whom cerebral pan-angiography with conventional digital
substraction and 3D-AngioTac were performed followed by microsurgery. RESULTS: Use of
tridimensional angiotomography with surface reconstruction allows us to see vascular,
venous and bony structures, rotating them in 360 degrees. It follows the need that the
neurosurgeon be present during the procedure in order that images lead the surgical
criterium. CONCLUSION: The non-invasive tridimensional angiotomography allows diagnosis of
subarachnoid hemorrhage, as seen in these preliminary report.
Key words: Aneurism; angiography, digital subtraction; microsurgery.
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En recientes estudios
realizados para evaluar pacientes con patología vascular, la importancia de la
aplicación de la angiotomografía tridimensional (AngioTac-3D) es reportada sucesivamente
por varios investigadores, como Harbaugh, en 1995 (1) y luego Zouaoui, en 1997 (2). Al
mismo tiempo, la utilidad de la tomografía axial computarizada y la angiografía cerebral
en los casos de ruptura de aneurismas han sido reconocidas por Nakajima y col, en 1998
(3), y por Anderson y col, en 1999 (4).
En razón de éstas y otras publicaciones, últimamente venimos aplicando esta
metodología en nuestros pacientes portadores de aneurismas congénitos. Así, cuando se
produce la ruptura aneurismática y se presenta el cuadro de hemorragia subaracnoidea
(HSA), el examen inicial es la tomografía axial computarizada (TAC) cerebral sin
contraste (5). En forma inmediata o posterior al episodio, según sea el caso, la
pan-angiografía cerebral convencional con sustracción digital nos permitirá el
diagnóstico topográfico biplanar del aneurisma.
El avance vertiginoso de la tecnología en neu-roimágenes, entre ellas, la
angiotomografía tridimensional (AngioTac-3D), nos permite estudiar la arquitectura
vascular cerebral y sus relaciones con las estructuras venosas y óseas, dándonos mayor
conocimiento tridimensional de las mismas. La aplicación de estos exámenes y su
seguimiento, ha motivado nuestra inquietud, por lo que realizamos el presente trabajo
preliminar.
En nuestro hospital
contamos con un tomógrafo helicoidal Somaton Plus 4, en el que se realiza la
angiotomografía tridimensional a los pacientes con HSA; en la Unidad Radiológica
Vascular e Intervencionista (URVI) se realiza la pan-angiografía cerebral convencional
con sustracción digital.
De un total de 10 pacientes con HSA (Figura 1), en los últimos dos meses se realizó los
estudios de angiografía cerebral con sustracción digital convencional y la AngioTac-3D;
se exceptuó un caso, que inició con cuadro de compresión del III N. Presentamos los
casos demostrativos, que llegaron por emergencia o transferidos de otros hospitales con
HSA "espontánea" reciente o "tardía".
En los 10 primeros pacientes adultos, de sexos y edades diferentes, admitidos en nuestro
hospital, su condición clínica fue determinada con la escala de Hunt y Hess (HH) y la
TAC cerebral con la escala de Fisher (Tabla 1).
Tabla
1.- Distribución de pacientescon aneurisma cerebral.
|
| Nombre |
Edad |
Sexo |
HH |
Fischer |
Distribución |
MCP
JHN
ARG
LAC
AJC
ACS
ERN
MFR |
59
65
69
60
53
45
44
70 |
F
M
M
F
M
M
F
F |
II
II
III
II
II
I
I
II |
2
2
4
2
2
1
2
4 |
ACo
ACM derecha
ACI-ACM izquierda
ACI izquierda(2 aneurismas)
ACoP izquirda
ACI-ACM derecha
ACoP derecha
ACM derecha |
ACoA=
Arteria comunicante anterior
ACM= Arteria cerebral media
ACI= Arteria carótida interna
ACoP= Arteria comunicante posterior |
La
localización de los aneurismas fue realizada por el mismo observador y confirmada
posteriormente en el acto operatorio. No se midió el tamaño de los aneurismas.
Los pacientes con
HSA, a los cuales se ha realizado la panangiografía cerebral convencional mostrando uno o
más aneurismas, también han sido observados con la AngioTac-3D, con reconstrucción
de superficie en todos los casos,
y fueron confirmados en el acto operatorio (Figuras 2, 3, 4, 5).
Se requiere de neurocirujanos especializados en las patologías vasculares y un equipo y
personal dedicado a los exámenes de la AngioTac-3D para una adecuada intrepretación y
planificación estratégica del acto operatorio.
Se ha publicado en los
últimos años trabajos relacionados con AngioTac-3D, en tomógrafos de mayor resolución,
con personal especialmente dedicado a la patología vascular cerebral. Los resultados son
inobjetables, hasta se plantea la posibilidad de realizar directamente la microcirugía de
aneurismas, sin recurrir al examen invasivo consistente en la pan-angiografía cerebral
convencional.
La microcirugía de aneurismas luego de las AngioTac-3D, sin la necesidad de realizar las
angiografías convencionales, es una posibilidad actual. Algunos servicios ya la están
realizando. Estamos cerca de ellos.
El presente reporte preliminar de los primeros diez casos, nos permite concluir que, en
los pacientes con HSA, valorados con la escala de Hunt y Hess y Fisher, a quienes se
realizó la pan-angiografía cerebral con sustracción digital convencional y la
AngioTac-3D, estos procedimientos permiten visualizar los aneurismas tridimensionalmente,
en todos los casos; mejor aún en las reconstrucciones de superficie, correlacionándose
con las estructuras óseas y dando al neurocirujano una mayor y mejor visión para la
microcirugía de aneurismas. Esta posibilidad tecnológica nos presenta un futuro
prometedor, que evitará recurrir al uso de exámenes invasivos.
Bibliografía
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* Servicio de
Neurocirugía, Hospital Edgardo Rebagliati - Essalud. Facultad de Medicina, UNMSM.
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