LA MUERTE FETAL Y LA MUERTE  NEONATAL  TIENEN ORIGEN  MULTOFACTORIAL*

Lilia Huiza^1,2, Percy Pacora³, Máximo Ayala³, Ytala Buzzio⁴

Introducción

La enfermedad y la muerte del feto y el recién nacido están asociadas a diversos factores relacionados a los genes y al medio ambiente. Así, se ha descrito que la muerte fetal tardía se asocia a la restricción del crecimiento fetal, mujeres con talla menor de 156 cm, embarazos múltiples e hipertensión arterial (1).

En embarazos de peso normal al nacer, el riesgo de muerte fetal se asocia a la edad de la madre, el hábito de fumar, embarazos múltiples, e hipertensión arterial (1,2).
Los riesgos de complicaciones placentarias aumentan con la edad de la madre, ya que se ha visto cambios vasculares degenerativos en las arterias uterinas y miometriales en mujeres en edad reproductiva (2,3).

Debido a que existe una escasez de información de las causas histológicas de muerte fetal y neonatal en nuestro medio, se realizó esta investigación, con la finalidad de identificar las causas patológicas asociadas a la muerte fetal y neonatal en una población de mujeres gestantes en Lima. 

Material y Métodos

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo de todos los casos de muerte fetal mayor de 20 semanas de gestación y de las muertes neonatales menor de 28 días de vida que tuvieron estudio anatomo-patológico entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000. Se obtuvo, además, la información demográfica materna y perinatal del sistema informático perinatal (SIP) del Servicio de Obstetricia del Hospital San Bartolomé (SIP) durante el mismo periodo de estudio. 

Varias características maternas fueron analizadas, tales como la edad materna, peso previo al embarazo, talla materna, estado civil, grado de instrucción, hábito de fumar y sexo fetal, a fin de reconocer las características maternas y perinatales que identificaba a la mayoría de las muertes fetales y neonatales.

Se definió como estado de privación social a la paciente que presentaba alguno de las siguientes factores: 1) ausencia de control prenatal, 2) menos de 5 años de educación formal y 3) estado civil soltera. El grado de privación social se graduó de cero (0) a tres (3). Si la madre tenía 1) control prenatal , 2) más de 5 años de educación formal y 3) era casada o conviviente, la paciente recibía un puntaje “0”. Se agregó un punto por cada uno de los factores ausentes. Así, la paciente con ausencia de estos tres factores sociales obtenía un puntaje de “3” y se definía como estado de privación social severo. 

Se empleó estadística descriptiva y análisis univariado de cada variable materna y perinatal en los casos de muerte fetal y neonatal, empleando la tabla de 2 por 2 (prueba exacta de Fisher). Se calculó el odds ratio y el intervalo de confianza al 95% (IC 95%) para cada variable materna y perinatal, empleando el programa estadístico SPSS 10,0. 
Tomando en cuenta los hallazgos histológicos y clínicos maternoperinatales, las causas patogénicas de las muertes fetales/neonatales fueron clasificadas en: 1) prematuridad (gestación <37 semanas), 2) anomalías congénitas anatómicas, 3) respuesta inflamatoria (corioamnionitis, funisitis, villitis, sepsis fetal o neonatal), 4) defecto nutricional/vascular (anemia, hemorragia, isquemia, trombosis, traumatismos, estenosis) y 5) privación social.

Resultados
La prevalencia de muerte fetal fue 1,68% (508/30125) y de muerte neonatal 1,44% (434/30125), en el periodo en estudio. 

La característica materna de la población de gestantes atendidas en el hospital San Bartolomé durante ese periodo aparece en la Tabla 1: 14,4% era menor de 20 años, 14% madre soltera, 0,8% presentaba privación social severa, 0,8% IMC mayor de 34,9% kg/m2 y 0,3% tenía el hábito de fumar. 

Los factores clínicos asociados a la muerte fetal en forma significativa aparecen en la Tabla 2. También se asociaron a la muerte fetal las gestantes con diversas patologías (OR: 2,61, IC 95%: 2,11-3,24), particularmente de tipo infecciosa (OR: 2,59, IC 95%: 1,41-4,75), en los que se tuvo que emplear antibiótico (OR: 2,29, IC 95%: 1,25-4,19) y se requirió hospitalizar a la madre antes del parto (OR: 2,0, IC 95%: 1,45-2,92), la historia de natimuerto (OR: 2,45, IC 95%: 1,40-4,28), el embarazo múltiple (OR: 2,35, IC 95%: 1,49-3,70), el IMC > 34,9 kg/mt2 (OR: 2,18, IC 95%: 1,02-4,65), la privación social (OR: 1,58, IC 95%: 1,30-1,92), el aborto previo (OR: 1,35, IC 95%: 1,10-1,67), la edad mayor de 30 años (OR: 1,29, IC 95%: 1,05-1,59) y la multiparidad (OR: 1,29, IC 95%: 1,06-1,56). 

de hijo con peso bajo (OR: 3,35, IC 95%: 1,36-8,24), ausencia de control prenatal (OR: 3,06 IC 95%: 2,56-3,67), parto por cesárea (OR: 2,79, IC 95%: 2,34-3,33), anemia crónica (OR: 2,69, IC 95%: 2,18-3,32), ruptura prematura de membranas (OR: 2,69, IC 95%: 2,18-3,32), madre hospitalizada antes del parto (OR: 2,64, IC 95%: 1,96-3,54), empleo de antibióticos (OR: 2,38, IC 95%: 1,36-4,16), infección puerperal (OR: 2,36, IC 95%: 1,45-3,86), otras patologías maternas (OR: 2,17, IC 95%: 1,76-2,67), ruptura de membranas > 12 horas (OR: 2,16, IC 95%: 1,69-2,75), otras infecciones (OR: 1,99, IC 95%: 1,06-3,76), ruptura prematura de membranas > 6 horas (OR: 1,90, IC 95%: 1,50-2,39), prediabetes-diabetes (OR 1,83 IC95% 1,12-2,98), privación social(OR: 1,66, IC 95%: 1,39-1,99), infección urinaria (OR: 1,56, IC 95%: 1,24-1,95), aborto previo (OR: 1,52, IC 95%: 1,25-1,83), preeclampsia-eclampsia (OR: 1,44, IC 95%: 1,16-1,80), edad mayor de 30 años (OR: 1,33, IC 95%: 1,10-1,60), neonato varón (OR: 1,33, IC 95%: 1,12-1,59). La ausencia de enfermedad o complicación materna disminuía significativamente el riesgo de muerte neonatal (OR: 0,24, IC 95%: 0,19-0,31) .

Los factores clínicos que disminuían el riesgo de muerte fetal fueron: la alfabetización de la madre (OR: 0,18, IC 95%: 0,07-0,46), el alumbramiento completo (OR: 0,17, IC 95%: 0,14-0,21), la ausencia de patología materna (OR: 0,50, IC 95%: 0,41-0,62) y el sexo fetal varón (OR: 0,79, IC 95%: 0,65-0,96).

La frecuencia de las características clínicas de las 508 muertes fetales fueron: nacimiento pretérmino 346 (68,1%), peso bajo al nacer 332(65,4%), privación social 309 (60,8%), un hijo previo 261 (51,4%), ausencia de control prenatal 207 (40,7%), edad mayor de 30 años 162 (31,9%), aborto anterior 147 (28,9%), patologías maternas varias 138 (27,1%), madre hospitalizada previo al parto 131 (25,8%), feto pequeño 113 (22,3%), feto podálico/ transverso 82 (16,2%), sangrado vaginal en el embarazo 67 (13,2%), sangrado vaginal en el tercer trimestre 49 (9,7%), madre hospitalizada antes del parto 43 (8,3%), embarazo múltiple 22 (4,3%), el defecto congénito 21(4,2%), la amenaza de parto pretérmino 21 (4,2%), hemorragia puerperal 16,3 (3,2%) y un natimuerto previo 15 (3,0%).

Se pudo estudiar histológicamente 508 muertes fetales y 58,8% (255/434) de las muertes neonatales, porque los padres consintieron la autopsia. De 508 muertes fetales, 92 (18%) presentaron signos de autólisis que no permitieron realizar el reconocimiento histológico de las posibles causas de muerte. 

La Tabla 3 muestra el resultado del estudio por histología de los 416 (82%) fetos que pudieron ser estudiados adecuadamente. Las causas reconocibles por histología asociadas a la muerte fetal fueron: prematuridad 60,5% (252/416), defecto nutricional/vascular 78,1% (325/416), anomalías congénitas anatómicas 14,6% (61/416) y la respuesta inflamatoria 12,9% (54/416). 

Los factores clínicos asociados a la muerte neonatal aparecen en la Tabla 4. También estuvieron asociadas a la muerte neonatal la historia 

La frecuencia de los factores de riesgo asociados a la muerte neonatal fueron: parto pretérmino 321 (74%), privación social 265 (61,1%), anormalidad anatómica 247 (56,9%), neonato varón 250 (57,6%), parto por cesárea 204 (47,0%), ausencia de control prenatal 168 (38,7%), edad mayor de 30 años 139 (32%), aborto previo 135 (31,1%), peso bajo al nacer /pequeño para la edad 131 (30,2%), patologías maternas varias 102 (23,5%), ruptura prematura de membranas 102 (22,8%), preeclampsia-eclampsia 85 (19,6%), anemia crónica 84 (19,3%), infección urinaria 80 (18,5%), feto podálico/transverso 80 (18,5%), ruptura de membranas mayor de 6 horas 75 (17,4%), ruptura de membrana mayor de 12 horas 69 (15,8%), amenaza de parto pretérmino 48 (11,0%), embarazo múltiple 43 (10,0%), madre hospitalizada antes del parto 43 (10,0%), sangrado vaginal en el embarazo 35 (8,1%), restricción de crecimiento fetal 34 (7,8%), sangrado vaginal en el tercer trimestre 29 (6,7%), prediabetes-diabetes 15 (3,5%) e infección puerperal 15 (3,5%).

La Tabla 5 muestra las causas reconocibles por histología asociadas a las muertes neonatales, destacando la prematuridad, defecto nutricional /vascular, anomalías congénitas y la respuesta inflamatoria.

Discusión
Esta investigación demuestra que la muerte fetal y la muerte neonatal obedecen a varios factores patogénicos que intervienen en forma simultánea. Así, más de 50% de las muertes fetales estuvieron asociadas al nacimiento pretérmino, la desnutrición fetal (peso bajo al nacer), privación social en la madre y presencia de un hijo previo. La inmadurez de los órganos fetales (prematuridad) y los defectos nutricionales/ vasculares ocurrieron en más de 60% de las muertes fetales (Tabla 3). 
Debido a que el hábito de fumar no es frecuente en nuestra población estudiada (0,3%), no pudimos encontrar algún efecto de este hábito sobre la muerte fetal, como ha sido reportado en el extranjero (1,2). 

La salud de la madre está estrechamente ligada a la salud del feto. Así, la edad de la madre, la obesidad materna marcada (IMC >34,9 kg/m2), la historia previa de natimuerto, el aborto previo y las complicaciones maternas -tales como sangrado vaginal, hipertensión arterial previa, eclampsia, hemorragia puerperal-, las patologías variadas maternas e infecciones que requieren el empleo de antibióticos e internamiento de la madre antes del parto, estuvieron asociadas significativamente a la muerte fetal. 

En la práctica, es muy difícil separar la salud física del ser humano de la salud mental y del medio social donde vive. Nosotros hemos encontrado que la privación social de la madre se asoció con un riesgo significativamente aumentado de muerte fetal. Es más, 40% de las muertes fetales ocurrió en mujeres sin control prenatal. Pensamos que la ausencia de control prenatal no sólo comprende la ausencia de atención profesional, sino que además es la consecuencia de: 1) la falta de un entorno social favorable, que le permita a la mujer gestante acudir en busca de ayuda profesional, 2) la falta de fé de la mujer y su familia hacia los profesionales de la salud, y 3) la falta de una actitud mental positiva (proactiva) de la madre hacia el bienestar del hijo. Este último argumento lo sustentamos porque, en más de la mitad de los casos de muertes fetales (51,3%), las mujeres habían tenido un hijo previo de un parto anterior, 31,8% era mayor de 30 años, 29% había abortado anteriormente y 60,8% se encontraba con algún grado de privación social. Indudablemente, el entorno social de la mujer influye en la salud mental y ambos factores (social-emocional) son difíciles de separar en cada persona. En una investigación anterior, nuestro grupo encontró que la privación social y/o afectiva en la madre repercute negativamente en el resultado materno y perinatal (5).

Similarmente, Guildea y col (6) han encontrado que la muerte fetal y neonatal se incrementan en 53% en áreas muy deprimidas socialmente, comparado con los lugares menos deprimidos. Estos investigadores encontraron que la muerte infantil aumentaba en 120% en los lugares más deprimidos socialmente, comparado con los menos deprimidos; la muerte neonatal aumentaba en 41% y la muerte neonatal 20%. Por otro lado, el análisis de nuestro estudio encontró que la alfabetización de la madre (OR: 0,18) disminuía en forma significativa el riesgo de muerte fetal. Estos resultados nos señalan que el medio más eficaz para disminuir la muerte fetal consiste en mejorar la situación social de la mujer. 

Si bien la estimación del estado nutricional en casos de muerte fetal es difícil de realizar debido a que la edad gestacional y el peso fetal al nacer se establecen al momento del nacimiento y este hecho conduciría a una sobreestimación de la edad gestacional y al peso bajo al nacer, debido a que el feto muerto puede perder peso antes del nacimiento, la autopsia perinatal del feto o recién nacido nos proporciona valiosa información sobre las causas de muerte. Si la autopsia es realizada en forma estandarizada por un patólogo perinatal (7-10), la información que se obtiene tiene un gran efecto en la forma cómo los padres son aconsejados en los riesgos para futuros embarazos y permite conocer la opinión de los padres sobre el diagnóstico prenatal temprano en futuros embarazos. Gran parte de esta valiosa información no puede ser obtenida de otra forma (11). Así, aún la ultrasonografía en manos expertas tiene una sensibilidad de 97% para detección de fetos con anomalías congénitas, comparado con la autopsia perinatal. Sin embargo, cuando se considera todas las anomalías anatómicas encontradas durante la autopsia, la sensibilidad de la ultrasonografía en la detección de las anomalías congénitas mayores es 75% y la sensibilidad en la detección de las anomalías menores 18% (12). Por lo tanto, la autopsia del feto o recién nacido brinda valiosa información para los padres sobre el riesgo de futuros embarazos en caso de muertes fetales. Varios estudios han demostrado que de 14% a 46% de las autopsias brindan nueva información y, en alrededor de 10%, el diagnóstico definitivo de la causa de muerte es cambiado (7-12,13-15).

En nuestro estudio fue necesario conocer la historia clínica materna o perinatal en más de la mitad de los casos, para comprender la etiopatogenia de la muerte perinatal. Revisando toda la información clínico-patológica, encontramos que en más de 60% de los casos de muerte fetal existía un factor de privación social materna y desnutrición fetal. Por otro lado, la muerte neonatal estaba asociada, también en más de 60%, a la privación social de la madre y en cerca de 30% a factores anatómicos (anomalías congénitas) y desnutrición neonatal. 
Realizamos el análisis de regresión logística múltiple de multivariado de las muertes fetales y neonatales de las gestaciones simples, donde se ingreso al modelo la edad materna, el índice de masa corporal y el grado de privación social (variables continuas) y la historia previa de un aborto, el parto de un hijo previo, el examen físico normal del recién nacido, la anomalía congénita anatómica, el peso bajo al nacer, nacimiento pretérmino y sangrado vaginal durante el embarazo (variables categóricas), para determinar factores de riesgos independiente. Encontramos que el hallazgo macroscópico de anormalidad fetal (feto anormal), el sangrado vaginal durante el embarazo y el peso bajo era factores independientes de riesgo fetal. Por otro lado, la privación social fue el factor independiente de la muerte neonatal (datos no mostrados). Estos hallazgos nos señalan que el efecto de la privación social se manifiesta en forma independiente en la muerte neonatal; en cambio, la muerte fetal es una consecuencia de varias variables que ocurren durante el embarazo. 

Figura. Interacción madre-placenta-feto en la muerte perinatal. Los factores desencadenantes mecánicos, nutricionales, inflamatorios y emocionales interactúan sobre el organismo vivo materno-embrión/feto, el cual responde en forma local: disminuyendo la perfusión placentaria, y en forma generaliza: desarrollando el estrés oxidativo. Ambos mecanismos dañan el endotelio vascular materno/ fetal, dando el cuadro clínico de insuficiencia placentaria y la consecuente muerte fetal o neonatal si no se interviene oportunamente.

En vista de estos hallazgos, proponemos que la causa de muerte fetal/neonatal es de origen multifactorial, ya que un feto con anomalías congénitas anatómicas de origen genético puede asociarse con factores de perfusión placentaria pobre, restricción del crecimiento fetal, hipoxia e inflamación. Por otro lado, un feto con restricción del crecimiento debido a factores de depresión emocional materno, puede asociarse con infección e hipoxia (4).

Los hallazgos histológicos de las muertes neonatales en este estudio mostraron que diversos factores etiopatogenicos intervinieron en forma simultánea, tales como defecto nutricional/vascular, anomalía congénita, prematuridad, respuesta inflamatoria y privación social. 

En conclusión, los hallazgos de este estudio demuestran que la muerte fetal/neonatal ocurre por factores patogénicos de origen multifactorial. La mayor parte de las muertes fetales/neonatales ocurren por la participación de factores patogénicos que intervienen tempranamente en la unidad madre-concepto. De manera que la salud física, mental y social de la madre está estrechamente ligada al bienestar del hijo antes de nacer y la salud del hijo después del nacimiento. La muerte fetal/neonatal se manifiesta por alteraciones tisulares de tipo nutricional/vascular, defecto funcional por inmadurez de los órganos (prematuridad), respuesta inflamatoria (infecciones), anomalías anatómicas y privación social/afectiva. Por lo tanto, la muerte fetal y la muerte neonatal es de origen multifactorial, tal como puede apreciarse en la Figura.

Agradecimiento
Este estudio pudo realizarse gracias al financiamiento de Educación, Conocimiento y Salud, S.A.C.

Bibliografía

¹Instituto de Patología UNMSM. 2Anatomía Patológica UNFV. 3Departamento de 
Gineco-Obstetricia UNMSM. 4Hospital Nacional Docente Madre-Niño San Bartolomé 

* El resumen del presente trabajo fue publicado en Anales de la Facultad de Medicina, Volumen 63, Suplemento 2002.
Correspondencia:
Dr. Percy Pacora Portella
Hospital Docente Madre Niño “San Bartolomé”
Av. Alfonso Ugarte 825. Lima 1, Perú
E-mail: kalebna@terra.com.pe

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