CHLAMYDIA PNEUMONIAE Y ATEROSCLEROSIS: MECANISMO PATOGÉNICOS

Orison Woolcott, Luis Sánchez
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

RESUMEN

La aterosclerosis es un proceso inflamatorio crónico en donde intervienen macrófagos, células musculares lisas y linfocitos T, además de un conjunto de mediadores químicos. En los últimos años, el hallazgo de Chlamydia pneumoniae en placas ateroscleróticas en diferentes regiones de nuestro cuerpo ha sugerido un rol etiológico de este microorganismo en el proceso de aterogénesis. Sin embargo, todavía es incierto si la C. pneumoniae es el agente causal de la aterosclerosis o si constituye un factor que precipita o favorece su progresión. Se ha hecho una revisión de artículos publicados hasta la actualidad, disponibles como texto completo vía internet o en las bibliotecas especializadas de Lima, acerca de la asociación entre C. pneumoniae y aterosclerosis, poniendo énfasis en el rol patogénico de esta bacteria. 

Palabras clave: Aterosclerosis; Chlamydia pneumoniae; bacterias gramnegativas. 

Chlamydia pneumoniae and atherosclerosis: pathogenic WAYS

SUMMARY

Atherosclerosis is a chronic inflammatory process in which macrophages, smooth muscle cells, T lymphocytes, and several chemical mediators intervene. In recent years, the finding of Chlamydia pneumoniae in arterial atherosclerotic plaques has suggested an etiological role; however, whether C. pneumoniae causes atherosclerosis or precipitates or favors atheroesclerosis progression remains uncertain. We review studies published on-line or available in Lima specialized libraries regarding C. pneumoniae and atherosclerosis association, with special emphasis on the pathogenic role of this bacteria.

Key words: Atherosclerosis; Chlamydia pneumoniae; gram-negative bacteria. 



En 1965, Grayston y colaboradores (1) aislaron por primera vez a la Chlamydia pneumoniae, tipificada como TW-183. Posteriormente, en 1985, se notificó una epidemia de neumonía causada por esta cepa (2). Un año después, se reportó el aislamiento de una cepa de Chlamydia, denominada AR-39 (3), a partir de la secreción faríngea de pacientes con infección respiratoria. Estas dos cepas de C. pneumoniae tienen gran similitud morfológica con la C. psittaci, agente causal de la psitacosis. Por esta razón, inicialmente fueron consideradas como cepas de C. psittaci (4). Actualmente se conoce cuatro especies de Chlamydia: trachomatis, psittaci, pneumoniae y pecorum (5).

Las Chlamydiae son bacterias gram-negativas que se caracterizan por presentar dos antígenos mayores, la proteína de choque por calor 60 (HSP 60) y la proteína mayor de membrana externa (6). Poseen un ciclo de vida bajo dos formas: en el extracelular, la Chlamydia tiene capacidad infectante, pero es metabólicamente Correspondencia:inactiva; a esta forma se le llama cuerpo elemental; una vez fagocitado por el macrófago, adopta una forma con capacidad de replicación, denominado cuerpo reticular. Las Chlamydia son de vida intracelular obligada, ya que carecen de enzimas de la cadena de electrones para su propio metabolismo (7).

Existen diversos procedimientos para el diagnóstico de infección por Chlamydia, entre ellos el aislamiento de la bacteria, el método de inmunofluorescencia (8) y el método de tinción por inmunohistoquímica (9). Desde la década pasada se está empleando métodos más costosos como la reacción en cadena de la polimerasa (10) y la microscopia electrónica (11).
Para el diagnóstico serológico de C. pneumoniae sólo se considera los anticuerpos IgG e IgM. El diagnóstico de infección aguda se determina por un título de IgM ³ 1:16 ó un incremento de 4 veces el valor de IgG. El diagnóstico de infección antigua se hace con un título de IgG ³ 1:16 (12). 

Estudios epidemiológicos

Una de las enfermedades que causa gran morbilidad y mortalidad en todo el mundo, principalmente en los países desarrollados, es el infarto miocárdico agudo (IMA) y, en la mayoría de casos, el IMA está relacionado con la aterosclerosis (13,14).
En diversas investigaciones epidemiológicas, se ha encontrado una asociación entre Chlamydia pneumoniae y aterosclerosis (15-19). Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) han incluido esta asociación en el contexto de enfermedades emergentes del nuevo siglo (20), lo que traduce la importancia que representan los hallazgos que se tiene hasta la fecha con relación a aterosclerosis y C. pneumoniae. 
Los estudios epidemiológicos señalan que existe una mayor prevalencia de infección por C. pneumoniae en el sexo masculino (80%) que en el sexo femenino (70%), en la población adulta (21). Un elemento que favorece el crecimiento de las bacterias gram-negativas es el hierro, y se conoce que las arterias ateroscleróticas contienen más hierro que las arterias sin aterosclerosis. Además, se sabe que un varón adulto posee más hierro que una mujer adulta. Entonces, desde ese punto de vista, los varones serían más susceptibles a la persistencia de una infección por C. pneumoniae (22).

Existe la hipótesis que dentro de la placa ateromatosa la C. pneumoniae no ejerce algún efecto patogénico y sólo sea un “espectador” (18), y que los macrófagos puedan fagocitar a la C. pneumoniae en los pulmones y migrar hacia zonas ateroscleróticas, donde podría residir sin causar daño (23). En numerosos estudios se observa que la C. pneumoniae se encuentra en la placa aterosclerótica de diferentes regiones de nuestro cuerpo, como por ejemplo en las arterias coronarias (24-27), en el cayado de la aorta (28), en la arteria carótida (29) y, raramente, en arterias sin aterosclerosis (9,30). Asimismo, varios investigadores han reportado títulos elevados de anticuerpos contra C. pneumoniae en pacientes con cardiopatía coronaria (31-34), con aterosclerosis asintomática de la carótida (35) y en pacientes con insuficiencia crónica renal (36). También se ha encontrado C. pneumoniae en órganos como el pulmón, el hígado, bazo, médula ósea y ganglios linfáticos (37). 

Debido a la existencia de diversas pruebas de laboratorio para determinar la presencia de C. pneumoniae -microinmunofluorescencia (38), inmunohistoquímica (11), cultivo (39), microscopia electrónica (24,25), reacción en cadena de polimerasa (10,27,40-42) e hibridización in situ (25)- y la ausencia de métodos estandarizados, hay mucha discrepancia entre los resultados encontrados por diferentes grupos de investigadores. Así, mediante el PCR se ha detectado C. pneumoniae en lesiones ateroscleróticas entre 30% y 89% (43,44), mientras que por el método de inmunohistoquímica las cifras son menores de 50% (11,18,43,45). Contrariamente, en algunos estudios no se encontró asociación entre C. pneumoniae y aterosclerosis mediante inmunofluorescencia (40,46-50). Frente a estos resultados variables, la CDC ha publicado una serie de lineamientos para estandarizar estas pruebas y los criterios diagnósticos del microorganismo. Para la detección de C. pneumoniae en suero, sólo se recomienda el uso de microinmunofluorescencia. El diagnóstico definitivo de un cultivo positivo requiere la propagación del cultivo aislado o la confirmación por PCR (51). Asimismo, para evitar falsos positivos con el uso de inmunohistoquí-mica es necesario un adecuado entrenamiento, para distinguir artefactos que captan la tinción y dan el aspecto de ser partículas de Chlamydia.

Rol de la Chlamydia pneumoniae en la patogenia de la aterosclerosis 

La hipótesis de la injuria al endotelio formulada por Ross y colaboradores (52), en 1973, revolucionó el concepto de la patogénesis de la aterosclerosis. La aterosclerosis es principalmente un proceso inflamatorio crónico, en el que están implicados macrófagos, células musculares lisas y linfocitos T, además de un conjunto de mediadores, como el factor de crecimiento, citoquinas -tales como las interleuquinas 1, 2 y 6, el factor de necrosis tumoral a, el interferón g-, lipoproteínas de baja densidad (LDL), moléculas de adhesión a células vasculares (14,53,54), entre otras. 

La presencia de C. pneumoniae en arterias ateroscleróticas sugiere algún rol etiológico de este microorganismo en el proceso de la aterogénesis. In vitro se ha demostrado que la C. pneumoniae puede infectar, sobrevivir y multiplicarse dentro de macrófagos derivados de monocitos, células musculares lisas de los vasos, células endoteliales (55,56) y adipocitos (28), lo que hace que las paredes de las arterias sean un hábitat “confortable” para estas bacterias. 

Se postula que una reinfección por C. pneumoniae podría determinar el inicio de un IMA. Se ha demostrado una alta prevalencia de síntomas respiratorios semanas previas a la ocurrencia de un infarto (57). Los mecanismos inmunológicos de este proceso todavía no son muy claros, aunque se ha encontrado que la C. pneumoniae es capaz de inducir -en células endoteliales y musculares lisas vasculares- la activación de un conjunto de mediadores responsables de la respuesta inflamatoria, como la interleuquina 6, así también moléculas procoagulantes, como el inhibidor-activador del plasminógeno 1, el factor tisular y el factor nuclear-kB, esta última responsable de la regulación del factor tisular y la interleuquina 6 (58). 

Niveles elevados de LDL en sangre representan un factor de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis. Esta lipoproteína permite la adhesión de macrófagos al endotelio vascular. Pero, en realidad, la LDL oxidada (oxLDL) es la que representa un factor muy importante en la inducción de la aterosclerosis, ya que induce la mitosis de los macrófagos, promueve la acumulación de células espumosas, es citotóxica para las células endoteliales e inhibe la vasodilatación que es inducida por el óxido nítrico (59). Esta LDL es oxidada por las células que constituyen la placa aterosclerótica. Un hecho interesante es que uno de los agentes que puede inducir que las células de la placa aterosclerótica conviertan LDL en oxLDL es la C. pneumoniae, evidenciado por la producción de oxLDL en el cultivo de C. pneumoniae enriquecido con LDL (60), a través de un mecanismo independiente de iones superóxido, vía que usan los monocitos para oxidar LDLs. Este hallazgo proporciona mayor evidencia de que este organismo puede iniciar, por sí mismo, el proceso de aterosclerosis o acelerar su progresión. 

Con relación a otros lípidos, se ha visto que los sujetos con infección crónica por C. pneumoniae presentan valores más elevados de triglicéridos y colesterol total, y valores más bajos de lipoproteínas de alta densidad, que los sujetos con anticuerpos negativos (61,62), lo que podría condicionar un alto riesgo para el desarrollo de aterosclerosis. Asimismo, parece ser que el estado hipercolesterolémico aceleraría el proceso aterogénico inducido por la C. pneumoniae (63). 

Las proteínas de choque por calor (HSP) se incrementan frente a diversos estímulos; uno de ellos es la inflamación. Mediante el método de inmunohistoquímica se ha detectado HSP 60 de Chlamydia y HSP 60 humana en placas ateromatosas de arterias carótidas humanas. Además, se ha observado experimentalmente en macrófagos de ratón que tanto la HSP 60 de Chlamydia como la HSP 60 humana inducen factor de necrosis tumoral a (citoquina proinflamatoria) -que podría explicar el efecto aterogénico de la C. pneumoniae- y, además, metaloproteinasa, enzima degradante de tejido conectivo, que degradaría la placa fibrosa aterosclerótica, contribuyendo a la desestabilización de la placa y la ocurrencia de un evento coronario agudo (6). Sasu y col., de la Universidad de Wisconsin, han publicado un interesante trabajo en el que demuestran la capacidad de la C. pneumoniae, como cuerpo elemental y como fracción antigénica HSP 60, para inducir la proliferación de células musculares lisas de los vasos, a través de la activación de la proteína quinasa mitógeno-activada p44/p42 (64). Es probable que la mayoría de los efectos de la C. pneumoniae en la patogenia de la aterosclerosis sean inducidos por el componente antigénico HSP 60 (Figura 1). La activación de la proteína quinasa mitógeno-activada bajo las isoformas p42 y p44 frente a la exposición de C. pneumoniae ha sido previamente demostrada en células endoteliales de la vena umbilical y de la aorta humanas (65), pero no se conoce aún la vía a través de la cual ocurre esta activación, aunque el receptor toll-like-4 está implicado (64). Hasta la fecha, se ha propuesto al mediador MyD88 como una posible vía de señal para la inducción de la respuesta inflamatoria por parte del HSP 60 de la Chlamydia sobre las células endoteliales de la pared de las arterias (66).

Un grupo de investigación alemán no encontró asociación entre los anticuerpos anti-HSP 60 de Chlamydia y enfermedad cardiaca coronaria (67). Sin embargo, el método usado fue ELISA, el cual no ha sido aprobado para el diagnóstico de C. pneumoniae, según la CDC. Contrariamente, investigadores italianos liderados por el Dr. Cassone, encontraron títulos elevados de anticuerpos IgG contra el HSP 60 de Chlamydia en más de 99% de 219 pacientes con enfermedad coronaria, en contraste con la ausencia de anticuerpos en 100 sujetos control pareados por edad y sexo (68). Aunque estos resultados son muy convincentes, fueron obtenidos también usando el método de ELISA y, cuando hicieron la correlación con el método de microinmunofluorescencia indirecta, hubo una pobre correlación. A pesar de esto, con este último método, 47% de los pacientes con enfermedad coronaria tuvo títulos mayores de 1:128 versus 0% en el grupo control (68). Cabe destacar que se ha reportado reacciones cruzadas entre el HSP 60 humano y de Chlamydia con la proteina GroEL de la E. coli y algunas proteínas de picornavirus (12), por lo que los resultados deben ser tomados con cautela. 

Un punto importante a considerar es que, si se piensa que la C. pneumoniae está implicada activamente en el proceso de aterosclerosis, entonces debe existir una correlación entre el grado de severidad de la aterosclerosis y el porcentaje de positividad para C. pneumoniae. Erickson y col. (69), demostraron una mayor positividad para C. pneumoniae en lesiones ateroscleróticas severas que en las lesiones leves, tanto por inmunohistoquímica (80% de positividad en lesiones severas versus 38% en lesiones leves), como por inmunofluorescencia directa (86% versus 6%, respectivamente). Aunque en este último método usaron kits específicos para género. Nosotros también hemos encontrado correlación entre el grado de severidad de aterosclerosis y el porcentaje de especímenes positivos a C. pneumoniae. Esta bacteria fue encontrada en 21% de los casos de aterosclerosis leve, en 50% de las lesiones moderadas y en 100% de casos de aterosclerosis severa (70). 

Figura 1.- Esquema hipotético del rol de la Chlamydia pneumoniae en la patogenia de la aterosclerosis. cHSP 60 = proteína de choque por calor 60 de Chlamydia; NF-kappaB = factor nuclear-kappaB; MMP-9 = metaloproteinasa de matriz-9; TF = factor tisular; oxLDL = lipoproteína de baja densidad oxidada; TLR = receptor toll-like; MAPK = proteinquinasa mitógeno-activada.

Uno de los mecanismos patogénicos de la C. pneumoniae en la enfermedad cardiaca coronaria sería la desestabilización de la placa ateromatosa (fisura o ruptura) y la inducción de un proceso inflamatorio crónico (15,71). Recientemente, hemos demostrado la presencia de C. pneumoniae en sujetos fallecidos por IMA, específicamente  dentro de la lesión aterosclerótica de las arterias coronarias implicadas en el infarto (70), siendo la positividad para C. pneumoniae tres veces mayor en los sujetos fallecidos por IMA que en los sujetos fallecidos por causa no cardiaca. Otros investigadores, usando también inmunohistoquímica, han encontrado 84% de positividad en lesiones ateroscleróticas asociadas a angina inestable o IMA, comparado con 30% de los casos con angina estable (72).

Para poder atribuir causalidad a un agente infeccioso, la enfermedad tiene que ser reproducida en el huésped sano cuando se le inocula una cantidad determinada de este agente infeccioso. Precisamente, se ha logrado inducir aterosclerosis en animales de experimentación, al inocularles cepas de C. pneumoniae. Investigadores de la Universidad de Manitoba-Canadá han logrado inducir aterosclerosis en ratones carentes del gen del receptor para LDL, después de 9 meses de inoculación intranasal mensual de C. pneumoniae; sin embargo, el efecto aterosclerótico fue significativo sólo en condiciones de hipercolesterolemia (63). En otro experimento, se ha podido observar la aparición de estrías grasas y engrosamientos en forma de lunares en la pared del arco aórtico y la aorta torácica en conejos neocelandeses, tan sólo después de 2 semanas de inoculación intranasal de C. pneumoniae (39), mientras que los controles permanecieron negativos. La aceleración en la progresión de aterosclerosis en ratones deficientes de apolipoproteína-E ha sido demostrado por el grupo liderado por el Dr. Kuo, encontrándose un aumento en el área de las lesiones ateroscleróticas a nivel de la curvatura menor del arco aórtico, 14,3 ± 11,9 µm2 x 105 en los ratones infectados con C. pneumoniae, comparado con 8,9 ± 8,8 µm2 x 105 en el grupo control (73). 

No sólo la C. pneumoniae ha sido implicada en la etiopatogenia de la aterosclerosis. Bacterias como el Helicobacter pylori y virus como el Coxsackie B, el citomegalovirus y el virus del herpes simple también han sido involucrados (23,74-77), aunque algunos autores han encontrado sólo asociación con la C. pneumoniae y no con otros agentes infecciosos (40,78).

Chlamydia pneumoniae e infarto miocárdico agudo En 1988, Saikku y col. demostraron la presencia de IgA e IgG anti-C. pneumoniae en pacientes con infarto miocárdico agudo (IMA) y en pacientes con enfermedad cardiaca coronaria (79); aunque en 1971, Sutton y col. ya habían encontrado una asociación entre Chlamydia y enfermedades cardiacas (80), pero sin utilizar antígenos específicos de la especie pneumoniae.

Posteriormente, en otros trabajos publicados se ha encontrado una importante correlación serológica entre la C. pneumoniae y enfermedades cardiacas coronarias (33,81-83). En un estudio prospectivo se encontró una asociación entre títulos de anticuerpos IgA (marcador de infección crónica, aunque no validado para el diagnóstico) contra C. pneumoniae y el riesgo de muerte por enfermedades cardiacas isquémicas (84); sin embargo, esta asociación parece no existir con los anticuerpos IgG (84-86).

Se sabe que los niveles elevados de la proteína C reactiva se correlacionan con muerte súbita cardiaca e IMA, probablemente porque esta proteína induce la activación del factor tisular, implicado en el inicio del proceso de coagulación (87). Al respecto, se ha encontrado una fuerte correlación entre esta proteína y la presencia de infección crónica por C. pneumoniae en pacientes con angina inestable (88) y en sujetos con factores de riesgo cardiovascular (89). Nosotros hemos demostrado, mediante inmunohistoquímica, la presencia de C. pneumoniae en las lesiones ateroscleróticas de sujetos fallecidos por IMA, con una positividad de 69,2% en los casos de infarto miocárdico, comparado con 22,7% en el grupo control, siendo 4,84 veces más frecuente encontrar C. pneumoniae en los sujetos que fallecieron por infarto que en los controles (70).

Una explicación inmunológica a la asociación existente entre Chlamydia y enfermedades cardiovasculares sería el mimetismo entre proteínas específicas del miocardio (cadenas pesadas de a miosina específicas del músculo cardiaco) y las proteínas mayores de membrana externa de la C. pneumoniae, C. psittaci y C. trachomatis (90). Este hallazgo sugiere que la C. pneumoniae estaría relacionada con el infarto miocárdico agudo, no sólo por tener un efecto aterogénico sino que también podría actuar directamente sobre el miocardio y causar infarto en un corazón con arterias coronarias normales. Sin embargo, se necesita mayores estudios con relación a este punto. 

Chlamydia pneumoniae y enfermedad cerebrovascular. Se ha propuesto una teoría infecciosa para explicar la ocurrencia de isquemia cerebral aguda (19,91-94), así como la existente para las enfermedades cardiovasculares. No pocos investigadores han encontrado una asociación entre C. pneumoniae y enfermedades cerebrovasculares. En pacientes del Hospital de Birmingham, con diagnóstico de infarto cerebral agudo y de isquemia cerebral transitoria, encontrando títulos de anticuerpos anti-C. pneumoniae marcadores de infección aguda en 14,3%; asimismo, títulos que sugieren infección crónica o previa en 33,9% (33). Wimmer y col. encontraron títulos elevados de IgA en sujetos con enfermedad cerebrovascular en 46,6% y 23,1% en el grupo control, concluyendo que la infección crónica por C. pneumoniae está asociada con un riesgo incrementado para la aparición de infarto cerebral o isquemia transitoria (95). En otros estudios también se ha encontrado asociación entre C. pneumoniae y enfermedades cerebrovascu-lares (96,97). 

Además de existir niveles de anticuerpos contra C. pneumoniae más elevados en los pacientes con enfermedades cerebrovasculares de tipo isquémico en comparación con la población control, parece ser que los títulos se correlacionarían con la severidad de la isquemia (98).

¿Antibioticoterapia para  la aterosclerosis?

Desde hace muchos años se ha empleado diversos antibióticos para el tratamiento de la infección respiratoria por C. pneumoniae. Sin embargo, el uso de antibióticos para erradicar esta bacteria de las zonas ateroscleróticas o prevenir enfermedades cardiovasculares todavía es materia de discusión. En general, se ha usado drogas más potentes en estos casos, tales como azitromicina, claritromicina (99) y roxitromicina (100), aunque se está ensayando también con quinolonas (99,101). No obstante, los estudios que se realizan in vitro no necesariamente reflejan la actividad antimicrobiana en la práctica clínica. Uno de los temas de investigación que ha despertado el interés de muchos investigadores es el relacionado al tratamiento antibiótico de las enfermedades cardiacas coronarias. Se ha realizado estudios prospectivos para determinar la eficacia del tratamiento antibiótico contra C. pneumoniae, para prevenir eventos coronarios en pacientes con infarto previo. Uno de ellos encontró una disminución del título de anticuerpos en el grupo de pacientes con infarto previo, después del tratamiento con azitromicina (102). Asimismo, en el estudio piloto ROXIS, llevado a cabo en la Unidad Coronaria de Argentina, en el que se usó roxitromicina en pacientes con angina inestable o infarto miocárdico no-Q, se encontró una menor incidencia de eventos coronarios después de 6 meses de seguimiento (103). También se ha ensayado el uso de tetraciclinas y quinolonas con el propósito de disminuir el riesgo de presentar IMA, encontrándose una asociación positiva con estos antibióticos, no así con las cefalosporinas, sulfonamidas ni la eritromicina (104), las cuales tienen una eficacia baja, in vivo, sobre la Chlamydia. Por otro lado, experimentalmente también se ha podido evidenciar la prevención del estrechamiento de la arteria aorta con el uso de azitromicina, en conejos inoculados con cepas de C. pneumoniae y dieta rica en colesterol (105,106). En un estudio realizado en ratones deficientes de apolipoproteína-E, al inocularles cepas de C. pneumoniae se provocó un incremento en el tamaño de la lesión aterosclerótica aórtica; sin embargo, el uso de azitromicina no mejoró el efecto aterogénico de esta bacteria (107). Además, las dosis usadas habitualmente de tetraciclina, doxiciclina o eritromicina en patologías respiratorias asociadas a C. pneumoniae parecen no estar asociadas a una reducción en el riesgo de presentar infarto en el futuro (108).

Entre febrero y marzo de 1999, en los Estados Unidos de Norteamérica, 4% de los médicos entrevistados ha usado o sugerido el uso de antibióticos para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares (109). Los antibióticos ayudarían a disminuir o prevenir futuros eventos coronarios, debido a que, al usar tratamiento específico contra la C. pneumoniae, se podría eliminar la bacteria del huésped, cortando así la influencia de este agente en las enfermedades cardiacas. Actualmente se está desarrollando estudios aleatorios, controlados, para determinar el rol del uso de antibióticos en las enfermedades cardiacas coronarias (12). Probablemente, con los resultados de estos estudios de gran escala podremos esclarecer si es que se justifica el uso de antibióticos en estas enfermedades e, indirectamente, si es que la C. pneumoniae cumple un rol importante en el proceso de aterogénesis.

En conclusión, numerosos estudios realizados en diferentes países establecen una asociación entre C. pneumoniae y aterosclerosis. Si existe una relación causal aún es incierto. Se está proponiendo algunos mecanismos patogénicos para explicar cómo la C. pneumoniae induciría o favorecería la aterosclerosis; sin embargo, las investigaciones llevadas a cabo hasta la fecha representan una fracción del conocimiento que se espera alcanzar en el futuro, para una comprensión más precisa del proceso de la aterosclerosis y consecuentemente para su prevención y tratamiento. La relación de la C. pneumoniae con las enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares nos ponen en una disyuntiva: si es justificado usar antibióticos para su tratamiento. Posteriores estudios prospectivos y experimentales nos ayudarán a dilucidar si es que la C. pneumoniae constituye el agente causal de la aterosclerosis o tal vez es un agente que acelera el proceso de aterogénesis, con lo cual se estaría justificando el uso de antibióticos en las enfermedades de origen aterosclerótico.

AGRADECIMIENTO 

Al Dr. Ronald Sotelo por su valiosa colaboración en las críticas del manuscrito. 


VER BIBLIOGRAFÍA

Dr. Orison Woolcott
Calle Alcalá 132, Mayorazgo
Lima 3, Perú
E-mail: orisonwc@terramail.com.pe

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