AEROMONAS EN LA DIARREA AGUDA DE NIÑOS  MENORES DE 5 AÑOS

José María Guevara D1, Carlos Huamaní2, Rito Zerpa1,3, Esther Valencia1, 
José María Guevara D, Marcial Anaya5 y col.

Resumen

Objetivo: Determinar la importancia de Aeromonas como agente diarreogénico en niños menores de 5 años, así como comparar su frecuencia con la de otros enteropatógenos. Material y Métodos: Entre 1998 y 1999, se tomó 285 muestras de heces de niños con diarrea aguda, en 5 Centros Hospitalarios, las que fueron enviadas al Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” en el medio de transporte Cary Blair, para su procesamiento e identificación de Aeromonas por el método Aerokey II. Resultados: Aeromonas fue la bacteria más aislada entre los enteropatógenos, sobre todo en niños menores de 2 años y en verano, y la Aeromonas caviae fue la especie más frecuente. Aeromonas fue aislada en la mayoría de los casos del agar TCBS, por lo que empleamos discos de O/129 para diferenciarla de Vibrio cholerae. Todas las Aeromonas fueron sensibles in vitro a furazolidona y neomicina. Conclusiones: Aeromonas fue el principal agente etiológico de la diarrea aguda acuosa, en niños menores de 5 años.
Palabras clave: Aeromonas; diarrea; enfermedades transmisibles; mortalidad infantil.

Aeromonas in children less than 5 year-old WITH acute diarrhea

Summary

Objective: To determine Aeromonas importance as diarrhea agent in children less than 5 year-old and compare its frequency with other enteropathogens. Material and Methods: Between 1998 and 1999 285 fecal samples were taken from children with acute diarrhea in 5 hospitals, which were then sent to “Daniel A. Carrión” Institute of Tropical Medicine in Cary Blair’s transportation medium for processing by Aerokey II method. Results: Aeromonas was the most frequent bacteria isolated among enteropathogens, mainly in children less than 2-year old and in summer, and Aeromonas caviae was the most frequent species. Aeromonas was mainly isolated in agar TCBS, employing O/129 disks to differentiate it from Vibrio cholerae. All Aeromonas were sensitive in vitro to furazolidone and neomycin. Conclusions: Aeromonas was the main etiological agent of aquous acute diarrhea in children less than 5 year-old.

Key words: Aeromonas; diarrhea; communicable diseases; infant mortality.


Las Aeromonas son bacterias acuáticas, de agua dulce, que desde comienzos del siglo pasado fueron identificadas como causantes de procesos infecciosos en los animales acuáticos: anfibios, reptiles, peces, caracoles y otros (1).

Los microorganismos del género Aeromonas son patógenos oportunistas para el hombre. Han sido asociados con infecciones de heridas, particularmente después de la exposición del huésped al medio ambiente acuático; y, en los últimos años, algunas especies de este género están siendo reconocidas como potenciales agentes enteropatógenos, habiéndose demostrado producción de enterotoxinas y citotoxinas (2-4).

Las evidencias sobre el papel causal de estos microorganismos en la diarrea aguda han estado limitadas, pues son pocos los laboratorios que cumplen técnicas específicas y de fácil realización para la clasificación en especies de estos microorganismos. En 1991, Amy Carnahan diseña un nuevo método, llamado Aerokey II, en el cual, basado en sólo siete pruebas bioquímicas, fácilmente ejecutables en cualquier laboratorio de microbiología clínica, se logra la identificación de hasta 7 especies (2,5).

El objetivo de este estudio es esclarecer la importancia de Aeromonas como agente diarreogénico en niños menores de 5 años, así como comparar su frecuencia con la de otros enteropatógenos.


MATERIAL Y MÉTODOS

Durante los años 1998 y 1999 se tomó muestras de heces a niños que llegaron por diarrea, en los siguientes centros hospitalarios:

- 115 en el Hospital Docente Materno Infantil San Bartolomé.

- 58 en el Hospital Arzobispo Loayza.

- 54 en el Hospital Daniel A. Carrión.

- 48 en el Instituto de Salud del Niño.

- 10 en otros Centros.

En total, 285 muestras de igual número de pacientes.

Se llenó una ficha con cada caso, con datos previamente establecidos con los médicos pediatras.

Las heces, recientemente emitidas, fueron colocadas en un recipiente de plástico limpio, con la ayuda de una cucharita, y guardadas en refrigeración. Simultáneamente, se impregnó de heces un hisopo estéril y se los colocó en un tubo con medio de transporte Cary Blair, taponado herméticamente, el cual quedó a medio ambiente.

Periódicamente, las muestras eran recogidas y llevadas al Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión”, para ser procesadas de la siguiente manera: Con el hisopo contenido en el medio de transporte Cary Blair, se sembró en agar MacConkey, agar SS, agar TCBS, caldo selenito, agua peptonada alcalina y agar manitol salado, procediéndose a la incubación a 37°C por 24 horas, para luego hacer las resiembras correspondientes y el estudio bioquímico diferencial. Se hacía el estudio serológico cuando era requerido y, al identificarse una bacteria enteropatógena, se procedió al antibiograma con el método de Bauer y Kirby, con los siguientes antimicrobianos: ampicilina, acido nalidíxico, neomicina, cotrimoxazol y furazolidona.

El examen microscópico directo se realizó con la muestra obtenida en los recipientes de plástico.

En el caso específico de Aeromonas, para su identificación se empleó la prueba de oxidasa, discos vibriostáticos O/129 y el método llamado Aerokey II (5).
No se investigó Campylobacter ni virus.


RESULTADOS

De las 285 muestras de igual número de pacientes, con relación a la edad, 167 tenían de 0 a 1 año, 83 de 1 a 2 años, 17 de 2 a 3 años, 5 de 3 a 4 años y 5 de 4 a 5 años. El 79% vivía en casa que tenía agua potable y desagüe y el 21% no tenía.

Leucocitos en las heces tuvieron 68 pacientes (24%) y no tuvieron leucocitos 217 pacientes (76%). Cuarenta muestras tuvieron de 1 a 2 cruces y 28 de 3 a 4 cruces.
De las 40 muestras que tuvieron 1 a 2 cruces, a 27 (67,5%) no se le aisló alguna bacteria diarreogénica y en 12 (30%), se aisló las siguientes bacterias: 4 Shigellas, 3 Aeromonas, 4 Staphylococcus aureus y 1 Salmonella.

De las 28 muestras que tuvieron 3 cruces, a 16 (57%) no se le aisló alguna bacteria diarreogénica y en 12 (43%) se aisló las siguientes bacterias: 6 Shigellas, 3 Staphylocccus aureus, 2 Aeromonas y 1 Escherichia coli enteropatógeno.

De las 217 muestras que no tuvieron leucocitos, en 177 (82%) no se aisló bacterias diarreogénicas y en las 40 (18%) restantes, se aisló: 17 Aeromonas, 8 Staphylococcus aureus, 7 Salmonellas, 5 Shigellas, 2 Escherichia coli capsulada (observación personal) y 1 Escherichia coli enteropatógeno.

De las 285 muestras, 89 (31%) demostraron alteración en su flora normal, lo cual podría indicar que esos pacientes estaban recibiendo algún tratamiento antimicrobiano.
En la Tabla 1, se observa en orden decreciente las bacterias diarreogénicas aisladas de todas las muestras.

Con relación a Aeromonas, se aisló 22 cepas de 20 pacientes, porque en dos casos se identificó dos diferentes especies de Aeromonas.

La edad de los niños estuvo entre los 2 meses a 2 años. Catorce fueron de sexo masculino y 6 del femenino.

Tres aislamientos de Aeromonas se produjo en niños que tuvieron una y dos cruces de leucocitos en heces; 2 aislamientos fueron de heces con tres cruces de leucocitos y 15 aislamientos de heces que no tuvieron leucocitos.

Tenían agua y desagüe en su casa 15 niños, mientras que 5 no tenían.
El tiempo de enfermedad al ser atendidos osciló entre 12 horas y 8 días. El número de evacuaciones en 24 horas fue de 4 a 10 veces.

Naúsea tuvieron 10 niños; fiebre 10 niños; dolor abdominal 8 niños. Deshidratación leve tuvieron 16 de los casos, mientras que 4 tuvieron deshidratación moderada.
La mayoría de los aislamientos se produjo en verano, con 12 casos, en primavera 4, en otoño 3 y en invierno uno.

Quince de los aislamientos de las 22 cepas de Aeromonas se realizó en el agar TCBS, 5 después del enriquecimiento en agua peptonada alcalina (APW) y resiembra en agar MacConkey y 2 después del enriquecimiento en APW y resiembra en agar TCBS.
En la Tabla 2, se muestra las especies que se identificó, de los cuales:

En dos casos, Aeromonas estuvo acompañada con Staphylococcus aureus y, en los demás, estuvo Aeromonas como única bacteria diarreogénica.

Todas las Aeromonas fueron sensibles a furazolidona y neomicina, 18 (81%) a ácido nalidíxico y cotrimoxazol y 15 (68%) a  ampicilina.

DISCUSIÓN


Aeromonas es un reconocido microorganismo causante de diarrea aguda, sobre todo en niños menores de 2 años (6), tal como lo hemos confirmado.

Los estudios epidemiológicos sobre la función etiológica de Aeromonas en la diarrea está limitada, pues son pocos los laboratorios de microbiología que emplean técnicas y métodos específicos para su aislamiento e identificación (7).

Las especies del género Aeromonas son consideradas habitantes autóctonos de ambientes acuáticos no salinizados (8), por lo que son importantes en el control de calidad del agua de beber (9). Tiene un ciclo estacional, con baja densidad en los meses fríos y con incremento en el riesgo de infección en los meses de verano (10,11). 

En nuestro estudio hemos encontrado a Aeromonas como la más frecuente entre otros enteropatógenos, en niños menores de 2 años, sobre todo en los meses de verano -como lo reporta también M. Gracey y col- (12), independientemente del sexo del niño y tener o no agua y desagüe en su casa, siendo el cuadro clínico inespecífico.

Las infecciones son frecuentemente adquiridas como resultado de una exposición directa al agua que alberga estos microorganismos (13); la diarrea que causa produce una deshidratación leve, conforme a nuestras observaciones.

Los leucocitos fecales son de utilidad muy limitada en la práctica diaria. Se correlaciona con la presencia de una bacteria invasora sólo cuando están presentes en alto número (+++). 

Pero, en esta situación ya es posible observar pus, e incluso sangre, a simple vista. Si los leucocitos fecales son (+) a (++), el examen pierde inmediatamente especificidad. Se puede apreciar presencia de moderada cantidad de leucocitos fecales en diarrea por agentes no invasores, incluyendo el rotavirus, probablemente como manifestación microscópica de una inflamación química del área rectal o perianal (14). Se encuentra ocasionalmente Aeromonas como invasora; dos de nuestros pacientes tuvieron (+++) de leucocitos, mientras la mayoría de los casos no tuvo leucocitos, como es lo frecuente.

Existe un medio de cultivo con ampicilina para el aislamiento, sobre todo, de Aeromonas hydrophila (15). En nuestro estudio aislamos dos Aeromonas hydrophila: una sensible y la otra resistente a la ampicilina. Además, las Aeromonas en total fueron menos sensibles, en el anti-biograma, a la ampicilina, por lo que no sería recomendable emplear el medio de cultivo con ampicilina.

El agar TCBS es un medio selectivo para aislar Vibrio, pero Aeromonas logra desarrollar frecuentemente en él, como en nuestro caso: de 22 cepas, 17 fueron aisladas en el agar TCBS, dos de ellas después de enriquecimiento en APW (15-17).

En el agar TCBS, las colonias de Aeromonas se las aprecia de color amarillo, igual que Vibrio cholerae, porque ambas metabolizan la sacarosa que contiene el medio. Bioquímicamente, se parecen mucho Aeromonas y V. cholerae, por lo que es indispensable el empleo de la sustancia vibriostática en discos conocida como O/129, a la cual es sensible V. cholerae y resistente Aeromonas.

La especie que más aislamos (16 cepas) fue  Aeromonas caviae, lo cual es también reportado por T. Teka y col (18).

Todas las Aeromonas fueron susceptibles a furazolidona y neomicina, por lo que podrían ser empleados en el tratamiento de la diarrea aguda en niños menores de 5 años, causada por esta bacteria.


AGRADECIMIENTOS

El trabajo se hizo con el financiamiento de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, en un programa de ayuda a la investigación.

A la Sra Victoria Molina, Jefa de Enfermeras del Servicio de Emergencia en Hidratación Oral del Hospital Docente Materno-Infantil San Bartolomé, quien nos ayudó mucho en la obtención de las muestras.

A la Srta. Nelly Llerena, Técnica del Hospital Guillermo Almenara, quien nos ayudó a realizar los cuadros finales.

Al NMRCD (Srta. Rina Meza) que nos proporcionó los discos de O/129.

Ver Bibliografía

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