Evaluación de la prueba
de Elisa para anticuerpos Alfonzo Uribe1, Oswaldo
Jave2, jaime Alegre2, Marco Valladares2, Héctor Díaz2,
RESUMEN OBJETIVO: Determinar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico serológico mediante la detección de IgA específica para tuberculosis (TB). DISEÑO: Estudio observacional, prospectivo, de casos y controles. LUGAR: Hospital Nacional Dos de Mayo, en el período de octubre de 1998 hasta marzo de 1999. MATERIALES Y MÉTODOS: Se evaluó 81 casos de tuberculosis demostrados mediante frotis y cultivo y/o biopsia positiva para bacilo de Koch (BK) y 86 controles demostrados sanos. Se utilizó la prueba de diagnóstico serológico de TB mediante la respuesta de IgA al antígeno P-90, con la prueba de enzima inmunoabsorbente (kit Kreatech EIA-TB, Amsterdam, Holanda), preparada a partir del BCG. RESULTADOS: La sensibilidad de la prueba es 96,3%, la especificidad 77,9%. CONCLUSIONES: La detección de inmunoglobulina A mediante el antígeno clase Kp-90 Im CRAC del Mycobacterium tuberculosis no es de utilidad complementaria en el diagnóstico de tuberculosis, especialmente en el gran porcentaje de pacientes que es tratado como BK negativo. Palabras claves: Tuberculosis pulmonar; serodiagnóstico; técnicas inmunológicas; ELISA. Evaluation of ELISA antibodies test against P-90 mycobacterial antigen in tuberculosis diagnosis SUMMARY OBJECTIVE: To determine the serologic tuberculosis-specific IgA test’s sensitivity and specificity. DESIGN: Prospective case-control study. SETTING: Hospital Nacional Dos de Mayo from October 1998 through March 1999. MATERIAL AND METHODS: Eighty-one tuberculosis cases diagnosed by smear and culture and/or Koch bacillus positive biopsy, and 86 healthy controls. The tuberculosis serologic diagnosis was done by IgA response to P-90 antigen by immune absorbent enzyme test (EIA-TBÒ, Kreatech; Amsterdam, the Netherlands) prepared from BCG. RESULTS: The test sensitivity was 96,3%, and specificity 77,9%. CONCLUSIONS: IgA detection by Mycobacterium tuberculosis Kp 90 Im CRAC antigen is not useful in tuberculosis diagnosis, especially in the important percentage of BK negative treated patients. Key words: Tuberculosis, pulmonary; serodiagnosis; immunologic techniques; enzime-linked immunosorbent.
INTRODUCCIÓN Uno de los problemas más serios de Salud Pública en el ámbito mundial es la tuberculosis. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en los países en desarrollo ocurren 1,3 millones de casos cada año. Desde el punto de vista económico, afecta en mayor porcentaje a la población más pobre y económicamente activa (1). La tuberculosis es la principal causa de muerte por agentes infecciosos, y causa 7% de todas las defunciones, pudiéndose prevenir 26% de ellas. El incremento rápido de la infección VIH y los factores sociales –como la drogadicción, el hacinamiento y el desarrollo de multirresistencia bacteriana– son problemas importantes en el resurgimiento de esta enfermedad (3-5). El Hospital Nacional Dos de Mayo, atiende y diagnostica a 4% de la población de tuberculosos de todo el país. Nuestro país tiene una de las más altas tasas de prevalencia de tuberculosis a nivel latinoamericano (165,4 x 100 000 habitantes), según informes de la Organización Panamericana de la Salud (24 de marzo de 1999) (1,2). El método de diagnóstico bacteriológico directo, a pesar de tener limitaciones por la necesidad de hallar el bacilo, con un alto riesgo de contaminación para el personal de laboratorio, tiene una sensibilidad de 60%. El método de diagnóstico bacteriológico por cultivo demora seis a ocho semanas, y las posibilidades de utilizar métodos de cultivo más rápidos, como BACTEC, son muy limitadas en nuestro medio. El Laboratorio Kreatech de Holanda realizó un proyecto internacional EUREKA, financiado por la Comunidad Europea, que concluyó el año pasado, en el que demuestra que el método de diagnóstico en estudio tiene una sensibilidad de 70% y una especificidad de 92% (6-9). El mismo estudio ha sido realizado en varios países, siendo el más importante el de Alifano y col. publicado en la revista Chest el año 1997 (10). El Perú, un país con alta prevalencia de tuberculosis, tiene entre sus más graves debilidades el diagnóstico tardío y el costo alto en los casos BK negativos de TBC pulmonar y extrapulmonar en adultos y niños; ello llega a superar el 20% del total de casos de TBC (3) y la presencia de casos nuevos con resistencia primaria al tratamiento (4). En estas circunstancias, la búsqueda de un método de diagnóstico precoz, complementario, de tuberculosis es importante para disminuir la morbimortalidad o evitar secuelas discapacitantes dadas por el inicio tardío del tratamiento.
MATERIALES Y MÉTODOS El presente es un estudio observacional, prospectivo, de casos y controles, con un nivel de significación estadística de alfa = 0,05, buscando la diferencia entre la prueba de diagnóstico serológico mediante la detección de IgA específica para tuberculosis con el método de diagnóstico bacteriológico. Se utilizó el método de Elisa, mediante la prueba inmunoabsorbente (EIA) (8) de unidades arbitrarias, utilizando la placa microtituladora cubierta con Kp-90 e incubadora (kit Kreatech EIA-TBOÒ, Kreatech; Amsterdam, Holanda). El procedimiento de medición, el EIA, fue presentado como un dosaje inmunoenzimático sobre una base sólida. El punto de corte utilizado fue 0,259, según lo especificado por el fabricante. Luego, muestras de suero humano fueron distribuidas en pequeños pozos de la placa microtituladora y cubiertos con Kp-90. Se permitió la incubación hasta la formación de complejos antígeno–anticuerpo. Los pequeños pozos fueron incubados con peroxidasa marcada con anticuerpo IgA antihumano secundario. Los componentes que no se fijaron, subsecuentemente fueron extraídos y la presencia de anticuerpos específicos IgA se reveló por una reacción de color. Los casos fueron pacientes de cualquier edad, con baciloscopia directa y cultivo y/o biopsia positivo (bronquial o transbronquial) y que no hubieran recibido tratamiento farmacológico antituberculoso durante por lo menos seis meses antes del estudio. Ellos tenían serología VIH negativa, sin antecedente de TB previa, registrados en el Programa de Control de Tuberculosis. Los pacientes ingresaron al estudio de manera secuencial. El grupo control estuvo constituido por 86 personas, sin antecedente de TB ni evidencia de enfermedad TB actual, que no hubieran estado en contacto con pacientes TB en los últimos cuatro años. Para aumentar los márgenes de seguridad, se les tomó un control radiológico de tórax (fotorroentgen o radiografía de tórax estándar) y se les aplicó PPD, con resultados menores de 10 mm. Se excluyó a las personas que hubieran recibido amoxicilina + acido clavulánico o quinolonas por más de tres días, dentro de los últimos tres meses. Para determinar las diferencias entre los grupos de casos y controles se utilizó las pruebas de sensibilidad, especificidad. Todas las pruebas estadísticas fueron realizadas con el paquete de SPSS versión 7,5.
RESULTADOS Los tipos de tuberculosis evaluados correspondieron a los siguientes: TB pulmonar 35 casos TB miliar 07 casos TB pleural 28 casos TB dérmica 02 casos TB enteroperitoneal 01 caso TB renal 02 casos TB ganglionar 03 casos TB vertebral 01 caso Meningoencefalitis TB 02 casos Total 81 casos
Se realizó 167 pruebas de ELISA entre los casos y controles, los mismos que se registra en la Tabla 1, según la edad. Se valoró la hemoglobina en tres categorías, lo que se explica en la Tabla 2. El grado de anemia entre los casos y controles tiene diferencia en nuestra población estudiada (5). Se encontró relación directa entre los niveles de IgA y el número de cruces de baciloscopía directa en esputo. No se consideró los hallazgos de BK en cultivos y/o biopsias.
DISCUSIÓN La tuberculosis es una enfermedad altamente prevalente en el Perú (1,2); por ello, es de urgente la necesidad de buscar o probar métodos de diagnóstico precoces y de costo bajo. La red pública de salud (MINSA y EsSalud) utiliza únicamente los métodos bacteriológicos para diagnóstico de TB, los cuales han servido para confirmar el diagnóstico de aproximadamente 85% de los casos, habiendo ingresado a tratamiento un 15% de casos de diagnóstico dudoso, sin confirmación bacteriológica. Esto representa varios miles de casos en todo el país. Resulta importante contar con métodos diagnósticos complementarios, con elevada sensibilidad y especificidad, comparados con los métodos tradicionales. Habiéndose desarrollado la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), que consiste en la detección de ácidos nucleicos bacterianos mediante técnicas de amplificación genética, aún no se ha establecido niveles de confiabilidad, habiéndose realizado numerosos estudios con resultados variables, siendo el de Condos y col. el que encuentra la más alta tasa de sensibilidad (95%) y la más baja de especificidad (89%), muy similar a nuestros resultados (11,12,17).
La detección de IgA en líquidos corporales podría ser una pista diagnóstica valiosa, particularmente para los casos de TB extrapulmonar, debido a su función secretoria. En una publicación del año 1994, se encontró anticuerpos IgA anti-Kp 90 en el suero de 13 de 15 pacientes con TB activa demostrada (16). Las técnicas serológicas, actualmente, requieren de gran sofisticación, por lo que no podrían ser difundidos en laboratorios con equipamiento mínimo y especialmente en hospitales con gran demanda de atención, por sospecha de TB. El trabajo de investigación con mayor parecido al nuestro es el de Alifano y col., realizado en 1997 (10), con la diferencia de que los controles son pacientes enfermos con patología no tuberculosa, cuando puede encontrarse falsos positivos o negativos. En el nuestro utilizamos controles, en quienes se ha reforzado el estado de no enfermedad con exámenes radiológicos, PPD y examen clínico minucioso. Algunos expertos afirman que por cada paciente con TB pulmonar con frotis positivo existirían dos con baciloscopía negativa/TBP frotis negativo y TB extrapulmonar. En el caso de pacientes con TB extrapulmonar no confirmada bacterioló-gicamente, existe la posibilidad de realizar un prolongado seguimiento diagnóstico, consistente en baciloscopías periódicas repetidas, hasta conseguir la conversión a baciloscopía positiva, o esperar el resultado del cultivo de M. tuberculosis que, en condiciones ideales, no debería demorar más de un mes, pero que en condiciones operacionales demora hasta dos meses o más, para llegar a manos del médico tratante y paciente. Algunas de las limitaciones de esta práctica son: a. El riesgo de perder al paciente, quien no retorna a su control de seguimiento, con la posibilidad de aumentar sus lesiones, las que se hacen progresivas e invalidantes. b. Estos pacientes, al convertir su baciloscopía a positiva, transmitirán la infección a otros miembros de la comunidad. c. La posibilidad de que aún al final del proceso de seguimiento diagnóstico, el cultivo para M. tuberculosis resulte informado como contaminado, habiéndose perdido, por tanto, un tiempo vital para el paciente y su entorno familiar. d. La posibilidad de que el cultivo para M. tuberculosis resulte negativo y el médico se vea ante la disyuntiva de diagnosticar TB únicamente por criterio clínico, en el caso de decidir tratarlo, o, lo que es probablemente peor, no iniciarle tratamiento, aún cuando el paciente tenga enfermedad por M. tuberculosis, simplemente por el hecho de no tener confirmación bacteriológica. Por ello, es necesario el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos, que no sustituirán a los métodos basados en la bacteriología, sino que complementarán el diagnóstico. Por lo tanto, se concluye que el diagnóstico serológico de tuberculosis mediante la detección de IgA no es de utilidad complementaria en el diagnóstico de tuberculosis, aunque en los casos demostrados de tuberculosis es altamente sensible (96,2%). Su especificidad es limitada (77,9%), pues en los controles sanos uno de cada cinco pacientes tiene resultado positivo. Se ha dado ventaja a la prueba al considerar como negativos a los resultados dudosos, según características de la prueba.
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