Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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ISSN 1025 - 5583
Vol. 62, Nº2 - 2001

 

Bases Anatómicas para la Disección Quirúrgica de los Cayados Safenos.

1. El Confluente Safenofemoral.

Jesús Sánchez
Servicio de Cirugía, Hospital Comarcal de Jaca, Huesca - España.

RESUMEN

OBJETIVO: Determinar las diversas formas que puede adoptar la unión safenofemoral y las tributarias en el área del cayado safeno. MATERIALES Y MÉTODOS: Entre los meses de enero de 1996 y enero de 2001 se estudió 136 confluentes safenofemorales pertenecientes a 121 pacientes intervenidos por varices esenciales, registrando intraoperatoriamente las variantes anatómicas a partir del modelo estándar de Blanchemaison y Santos Gastón. RESULTADOS: En total se contabilizó 119 variantes, para un total de 62 exploraciones "anatómicas" (46%), 45 con 1 anomalía, 23 con 2 y 6 con 3 o más. CONCLUSIÓN: Se halló variantes casi en la mitad de confluentes examinados, algunas de las cuales podrían ocasionar complicaciones serias o recidivas si no se tiene un conocimiento preciso de la anatomía de la unión safenofemoral y sus variantes anatómicas.

Palabras claves: Anatomía quirúrgica. Vena safena interna. Confluente safenofemoral. Colaterales en el confluente safenofemoral. Recidiva varicosa.

 

Anatomical basis to safena cayadus surgical resection Part I. The sapheno-femoral Junction

SUMMARY

OBJECTIVE: To show the various arrangements of the saphenofemoral junction and its tributaries. MATERIAL AND METHODS: Between January 1996 and January 2001, 136 saphenofemoral junctions were dissected and classified according to Blanchemaison and Santos Gaston models in 121 patients undergoing surgery for primary varicose veins. RESULTS: One hundred and nineteen variants were assessed in 62 anatomic examinations (46%), 45 samples with one anomaly, 23 with 2 and 6 with 3 or more anomalies. CONCLUSION: Almost a half of cases showed anatomical variation. The accurate knowledge of the saphenofemoral junction and its variant anatomy may help the surgeon to avoid intraoperative accidents and prevent recurrence of varicose veins.

Key words: Surgical anatomy. Great saphenous vein. Sapheno-femoral junction. Tributaries of the sapheno-femoral junction. Varix recurrence.

El tramo final de la VSI y su unión con la vena femoral ofrece dos ventajas singulares, con respecto a similares zonas en la vena safena externa (VSE):

1. Se encuentra en un punto fijo y fácilmente localizable en casi todos los casos.

2. La notable estabilidad que presenta las relaciones anatómicas entre las diversas estructuras que rodean el cayado de la VSI (vasculares, musculofasciales, nerviosas y osteotendinosas).

A consecuencia de lo anterior, el cirujano tiene la inexcusable necesidad de poseer unos precisos conocimientos de anatomía antes de iniciarse en el manejo operatorio del paciente varicoso. El Eco-Doppler color (EDC) puede complementar dichos conocimientos, pero nunca sustituirlos por completo. Las emisiones del EDC se centran principalmente en el campo de la hemodinámica, salvo que queramos minimizar sus enormes posibilidades en flebología que, desde luego, no son el mero establecimiento de referentes anatómicos.

El EDC nos permitirá cuantificar el grado de reflujo desde el sistema venoso profundo (SVP), valorar el estado de la válvula ostial safenofemoral (4-6) y topografiar las perforantes insuficientes, ofreciendo la posibilidad de llevar a cabo cirugías selectivas. En un segundo término quedarán aspectos como localizar correctamente el confluente safenofemoral (CSF) y sus posibles variantes.

En el presente estudio intentamos determinar los tipos y frecuencia con que se presentan anomalías en el cayado de la VSI, basándonos en una serie homogénea de safenectomías practicadas en nuestro Servicio, entre los años 1995 y 2001.

Recuerdo anatómico de la vena safena interna y su cayado en el tercio superior del muslo

En su presentación más habitual, el tronco de la VSI asciende por la cara interna del muslo, situándose en el pliegue que se forma entre los músculos recto interno y aductor mediano (Figura 1).

Una vez alcanzado el triángulo de Scarpa, se desvía lateralmente, siguiendo un trayecto paralelo al borde interno del músculo sartorio, alcanzando la región inguinal. Tras incurvarse en dirección profunda, dando lugar a un auténtico "cayado", la VSI atraviesa la fascia lata, a través de una ventana denominada hiato safeno o fascia cribosa, para fundirse con la vena femoral, a la que aborda por su cara antero-interna. El "ambiente" que rodea dicha unión está formado por elementos fasciales (ligamento falciforme y fascia cribosa), musculares (músculo pectíneo), arteriales (arteria femoral y sus ramas), tejido celular subcutáneo y abundante tejido linfoide, en ocasiones condensado en elementos ganglionares de considerable tamaño, como los ganglios linfáticos de Rosenmüller (7-13).

El CSF tiene una localización prácticamente constante en todos los individuos. Los elementos más fiables para situarlo correctamente son (9,10):

En el plano transversal,

• La espina del pubis.- Palpable en 100% de los pacientes. El confluente se sitúa en 95% de los casos de 3 a 5 centímetros (2 dedos aproximadamente) por fuera de la espina.

• El trayecto de la arteria femoral.- Mediante la palpación de su latido y buscando la unión internamente.

En el plano longitudinal,

• La arcada femoral.- De difícil localización en un individuo de complexión normal. Se toma como referencia el punto de intersección entre la arteria femoral y la arcada, entre 4 a 5 centímetros en dirección caudal, en 60% de los casos (9).

• El pliegue inguinal.- Realizando la incisión sobre el mismo pliegue. Representa una mala guía, especialmente en obesos, ya que se sitúa muy por debajo del CSF.

Recogiendo las interrelaciones de los elementos vasculares en el triángulo de Scarpa, la forma y, esencialmente, la distribución de las numerosas tributarias de la vena safena en su cayado, se ha presentado numerosos modelos anteriormente (9,14,15).

Entre esa diversidad de modelos anatómicos, uno de los más ampliamente aceptados es el propuesto por el flebólogo francés Philippe Blanchemaison (7), adoptado en nuestro Servicio en 1995 con las correcciones aportadas por el cirujano vascular español Miguel Ángel Santos Gastón (16) (Figura 2). Las variantes que se detalla a continuación deben ser tomadas como referencia, y pueden ser clasificadas en varios apartados, según el criterio adoptado.

Del tronco principal de la VSI

Las variantes más frecuentes del tronco principal de la VSI (Figura 3) son el desdoblamiento subyacente de la VSI, que aparece en 7% a 30% de las disecciones (7,8,13,17-19), el defecto fenestrado en 5% a 25% (12,17,20), recordando que a través de la ventana venosa puede circular la arteria pudenda (16), y el cayado en "H" en 0,5% a 1% de los pacientes (16,21). La duplicación completa (verdadera) del tronco safeno, originando un doble confluente de la VSI, se presenta en un porcentaje variable, comprendido entre 0,2% (22) y 3% a 4% (12,20). Debe sospecharse ante la presencia de un cayado hipoplásico y con pocas colaterales (22).

Otras anomalías, como la agenesia de la VSI y las safenas triples o cuádruples, se registra en porcentajes muy inferiores al 1 por 1000, siendo por tanto su identificación básicamente extraordinaria (8,10,23,24).

De la forma como se produce la desembocadura de la VSI en la vena femoral

Las más frecuentes son las ectasias o dilataciones aneurismáticas de la vena safena (Figura 3) (7,25-35). Adquieren verdadera relevancia cuando afectan directamente a la misma unión safe-nofemoral ("tipo 2" de Blanchemaison), dificultando la ligadura alta del cayado.

De las tributarias de la VSI en el cayado

Entre ellas, la desembocadura independiente de la subcutánea abdominal en la vena femoral en 0,5% a 1,5% de los pacientes (Figura 4) (10,17,22); la fusión en una única tributaria de la epigástrica, la circunfleja y la crural, en 9% a 30% (16,20); el tronco común pudenda más epigástrica superficial, en 15% (16,17); el tronco común pudenda más safena accesoria en 5% a 6% (16,36) y el tronco común subcutáneo más circunfleja en 5,4% (22).

Otras

Se ha registrado las malposiciones de la arteria y/o de la vena femorales, la presencia de una arteria safena interna que, proveniente de la arteria femoral, acompaña a la VSI en todo su trayecto y la arteria pudenda, que precruza el cayado de la safena interna (7,10,16,20,24,37).


MATERIALES Y MÉTODOS

Entre los meses de enero de 1996 y enero de 2001 se disecó en 121 pacientes atendidos en nuestro servicio, en el transcurso de intervenciones por varices esenciales, un total de 136 cayados de la VSI.

En el curso de la intervención, se practicó una meticulosa exposición operatoria del cayado de la VSI, con disección y ligadura individualizada de todas sus tributarias, crosectomía y fleboextracción larga o corta, registrando las variantes del CSF a partir del modelo anatómico estándar de Blanchemaison-Santos Gastón, descrito ya en la introducción (Figuras 1 y 2).

Para la clasificación de los hallazgos en las reintervenciones por recidivas varicosas inguinocrurales, se siguió las indicaciones de Vin (38) y Stonebridge (39) (Figura 3).

RESULTADOS

En las 136 disecciones por varices esenciales dependientes de la VSI, se contabilizó 119 variantes, para un total de 62 exploraciones "anatómicas" (46%), 45 con 1 anomalía, 23 con 2, y 6 con 3 o más.

La denominación, descripción, número de casos y porcentaje registrado por grupos se muestra detalladamente en la Tabla 1.

Los hallazgos de las 10 reexploraciones del CSF por recidivas varicosas originadas en dicho nivel se muestra en la Tabla 2.


DISCUSIÓN

Un repaso general a la bibliografía sobre anatomía del cayado de la VSI permite detallar una serie de conclusiones, acerca de las cuales existe un amplio consenso (7,9,10,12,15-17,20):

1. Un modelo básico de confluente (como el adoptado por nosotros, o similar) se detecta en 40% a 60% de los pacientes.

2. El número de afluentes es muy variable, oscilando entre 1 y 7. En 80% de los pacientes se

cuantifica entre 3 y 5 (15,40) y en 93% entre 4 y 7 (17). La presencia de un cayado sin tributarias, tras una correcta disección craneocaudal, es un hallazgo infrecuente (14,39,41).

3. Las tributarias más constantes, que pueden ser identificadas de forma individualizada o en troncos comunes, son (42):

• Subcutánea abdominal (epigástrica superficial), en 95% de los casos.

• Circunfleja ilíaca superficial, en 79% de los casos.

• Pudenda externa, en 99% de los casos.

4. La arteria pudenda externa intersecciona el cayado distalmente al ángulo safenofemoral, dirigiéndose hacia el área genital.

Habitualmente camina en un plano que pasa entre la VSI y la vena femoral, aunque con una frecuencia variable (hasta un 30%) puede circular más superficialmente y disecarse entre el tejido celular subcutáneo que se extiende por encima de la safena (43).

El verdadero interés de las variantes del CSF para el cirujano flebológico radica en sus importantes implicaciones intra y posquirúrgicas. Bajo este punto de vista, y en nuestra experiencia, pueden ser divididas en 3 grupos principales, según la frecuencia con que se presentan y según los problemas transoperatorios que pueden acarrear (1,14,24,44):

Hallazgos anatómicos de fácil identificación

Incluiremos el desdoblamiento subyacente de la VSI, la gran mayoría de los casos en que las colaterales se fusionan en troncos comunes, y las dilataciones aneurismáticas del cayado safeno (Figuras 3 y 4). Su importancia reside en que su visualización y manejo, de forma habitual, permite al cirujano el entrenamiento indispensable para enfrentarse a otros tipos más complejos.

Nuestra casuística recogió 7 casos de aneurismas venosos de la VSI (45) en la zona del CSF (Figura 6), incluyendo 1 paciente con un "tipo 2" de Blanchemaison que, a pesar de todo, no nos planteó especiales problemas para llevar a cabo la ligadura alta del cayado. Las pequeñas dilataciones ampulares sacciformes situadas sobre puntos de debilidad parietal o en la desembocadura de tributarias fusionadas o de gran diámetro son mucho más frecuentes (4). Su disección no suele plantear problemas, aunque pueden ser asiento de fenómenos trombóticos locales, por remanso del flujo venoso (7,10,36), y ocasionar problemas de diagnóstico diferencial (46-51). El embolismo pulmonar causado por trombos procedentes de un aneurisma del cayado de la VSI ha sido descrito en la literatura (27), aunque dicha complicación puede ser considerada excepcional (28).

Variantes que predisponen a hemorragias

Citaremos el cavernoma de la safena, la perforante alta de Dodd, el desdoblamiento subyacente no identificado y la malposición de la arteria pudenda (Figuras 3 y 4). Su expresión clínica aparece en el quirófano o en el posoperatorio inmediato en forma de sangrado, que puede ser importante, o como grandes hematomas posquirúrgicos.

Cuando se observa un cavernoma como forma de confluente safenofemoral, suele tratarse, típicamente, de una recidiva varicosa en el triángulo de Scarpa y asociarse a fenómenos de neovasculogénesis (36,38,52,53). Nunca hemos registrado esta variante en intervenciones por varices esenciales. La mayoría de los autores recomienda estrictas precauciones durante la disección y la práctica de abordajes individualizados (laterales) en el caso de detectar preoperatoriamente una terminación en "delta de río", bien sea clínica, ecográfica o varicográficamente (4,37,38,54).

En nuestra experiencia, los accidentes hemorrágicos más graves han sido originados por gruesas perforantes de Dodd en el tercio superior del muslo (3 pacientes). En ambos casos, tras el stripping de la VSI, se apreció un sangrado, incoercible mediante compresión, que fluía por la incisión crural. La identificación de la perforante y su ligadura permitieron resolver el problema y prevenir hematomas (55). En estos pacientes, el EDC preoperatorio suele ser definitivo para acudir al quirófano debidamente prevenidos.

Resulta indispensable, tras la sección alta de la safena y previamente a la introducción del stripper, llevar a cabo una exploración en dirección distal de al menos 8 centímetros (1). Ello es preciso con el fin de detectar un posible desdoblamiento subyacente de la VSI (10-12) o una safena accesoria medial (vena de Cruveilhier, cutáneo-femoral superficial interna, entre otras) de implantación alta, y prevenir una importante hemorragia tras la fleboextracción.

La malposición de la arteria pudenda, situada en un plano superior a la vena safena precruzándola, se cuantificó en 8 casos (6%). Henriet (43) observa esta variante en 30% de su serie de casos. La lesión de la arteria pudenda puede originar sangrados operatorios y hematomas posquirúrgicos (44,55,56), habiendo sido descrito casos de disfunción eréctil masculina tras su ligadura (43).

Variantes que predisponen a las recidivas varicosas

Principalmente la safena desdoblada (en "cañón de escopeta"), el cayado en "H" y las tributarias subcutánea abdominal y crural, cuando desembocan independientemente en la femoral (Figuras 3 y 4). Todas las variantes anteriores pueden ser correctamente observadas practicando una amplia exposición del confluente safenofemoral durante el acto operatorio (10).

El cayado en "H" es, probablemente, la anomalía de más difícil identificación para el cirujano, ya que la rama posterior y profunda de la VSI se confunde con la vena femoral (16).

Es un hecho demostrado que la crosectomía, sin fleboextracción de los troncos safenos, se asocia a un mayor porcentaje de recidivas (31,36,57-59). La ligadura alta de la VSI sin una completa disección de sus venas afluentes es hoy día inaceptable (54). La revisión de la literatura demuestra que la causa más frecuente de recidiva (60% a 70% de los casos) es la cirugía defectuosa del confluente safenofemoral (21,36,54,57), habitualmente (60% a 95% de los pacientes) por persistencia de un muñón largo, con repermeabilización de la red venosa del muslo a través de colaterales o de un cavernoma inguinal (4,18,31,37,38,52,54,58-60). En todos estos casos, el EDC es la técnica de elección para su diagnóstico y toma de decisiones quirúrgicas (60-62).

La casuística de nuestro Servicio en reexploraciones del confluente por várices recidivadas abarca 10 casos. Cuatro de las recidivas se debieron a venas crurales no ligadas que desembocaban independientemente en la femoral o se habían recanalizado con flujo de la subcutánea abdominal. En 3 pacientes se constató una sección baja del cayado, sin control de las tributarias; en otra ocasión fue un enorme pseudoaneurisma de 10 x 5 centímetros y, en otros dos, el CSF y el tronco principal de la VSI estaban intactos.

La cirugía de las recidivas varicosas con todos sus complejos aspectos (evaluación preoperatoria, vías de abordaje y técnica quirúrgica) merece por sí sola un estudio detenido y en profundidad, que desborda los objetivos de este trabajo (60,62).

Como conclusión, se presentan variantes del confluente safenofemoral con relativa freucencia, y muchas de ellas, si no son consideradas, predisponen a complicaciones serias o recidivas. Según nuestra experiencia, pensamos que el manejo de un modelo anatómico estándar del confluente safenofemoral ofrece ventajas al cirujano, principalmente el obtener una guía operatoria adecuada y tener la posibilidad de llevar un registro protocolizado de sus hallazgos en el quirófano.

Igualmente podríamos afirmar que el éxito en el manejo quirúrgico del cayado de la VSI, y por añadidura del síndrome varicoso, se basaría en tres aspectos:

• Óptimo cartografiado preoperatorio, basado esencialmente en los hallazgos del EDC y en las maniobras exploratorias clásicas.

La exploración ecográfica será particularmente meticulosa en el triángulo de Scarpa y en el trayecto subcutáneo del tronco principal de la VSI a lo largo del muslo;

• Incisión bien situada y amplia, de manera que permita un excelente acceso al cayado de la VSI y sus colaterales; y

• Conocimiento de las variantes anatómicas que puedan presentarse y las complicaciones que a ellas se asocian.

 

Ver Bibliografía