CECILIA SOGI y ALBERTO PERALES.
RESUMEN OBJETIVO: Describir la frecuencia de uso/abuso del alcohol, su distribución por sexo y edad, y los factores de riesgo asociados en población estudiantil médica. MATERIALES Y MÉTODOS: Se utilizó una base de datos de una encuesta de salud mental realizada en 1115 estudiantes de medicina de una universidad estatal limeña. RESULTADOS: La frecuencia de CAGE positivo, instrumento indicador de problema con el alcohol, fue 13,7%. La edad media de inicio en uso/abuso del alcohol fue más precoz en los estudiantes más jóvenes, especialmente mujeres. En el análisis multivariado se asociaron al CAGE positivo: año de estudio, características antisociales y sexo masculino. CONCLUSIONES: Aunque hay diferencias por género a favor de los varones en la frecuencia de uso/abuso del alcohol, las estudiantes mujeres en especial las pertenecientes a las generaciones más jóvenes evidencian un patrón de consumo y problemas con el alcohol preocupantes con tendencia a igualar la conducta de consumo de los varones. Palabras claves: Alcoholismo; Estudiantes de Medicina; Problemas Sociales. ALCOHOL USE/ABUSE IN MEDICAL STUDENTS SUMMARY OBJECTIVE: To study the frequency of
alcohol use/abuse, its distribution by gender and age and associated risk factors in
undergraduate medical students. MATERIAL AND METHODS: A mental health survey data base
from 1115 medical students on a public university of Lima City was used. RESULTS: The
frequency of CAGE positive, indicator of drinking problem, was 13,7%. The alcohol
consumption onset mean age was earlier in the younger students, especially in women.
Multivariate analysis showed significant association of CAGE positive with the year of
study, antisocial features and male sex. CONCLUSION: Although there were differences in
the frequency of alcohol use/abuse by gender in favor of male, female students, mainly the
younger women, are tending to meet the male alcohol drinking pattern. La base de datos corresponde al estudio Nº 7011744 "Salud mental en estudiantes de medicina" (Consejo Superior de Investigaciones. Universidad Nacional Mayor de San Marcos 1997). Correspondencia: El uso, abuso y la dependencia del alcohol constituyen el problema de mayor prevalencia en las encuestas epidemiológicas llevadas a cabo en diversos países. El Perú no escapa a esta realidad. En nuestro país, estudios nacionales señalan que el alcoholismo afecta principalmente a hombres, a partir de los 25 años, habiéndose encontrado prevalencias que varían entre 2,7% en las áreas urbanas, 14% en los barrios marginales y 11%-15% en grupos obreros y campesinos de la costa (1). En la distribución por edad del alcoholismo, se señala que los jóvenes presentan, ante todo, dificultades inherentes a la embriaguez aguda con frecuente implicancia en actos de violencia (2). Esta tendencia influye en el perfil de mortalidad de los jóvenes. En Chile, la mortalidad por causas violentas en la población de 14-25 años según alcoholemia, en 1981, mostró que el 69% de los suicidios, 43,2% de las defunciones por homicidio y 79,5% de los accidentes de tránsito se registraron con alcoholemia positiva (3). De otro lado, uno de los grandes problemas en los servicios de atención de emergencia hospitalaria son los accidentes y las lesiones por agresión. En el país, un estudio en siete servicios de emergencia de Lima Metropolitana reveló que el 58% de las atenciones fueron motivados por las condiciones señaladas (4). En la distribución del alcoholismo por grupo profesional, un estudio de seguimiento de 20 años halló que los médicos beben alcohol en la misma medida que los controles de la población general (5). En población de estudiantes de medicina, un estudio en 23 escuelas de medicina de los Estados Unidos (6) y otro en 9 escuelas de Sao Paulo (7) revelaron que el uso del alcohol está bastante extendido también en esta población. Otros estudios señalan que la prevalencia del uso/abuso de alcohol en estudiantes de medicina es comparativamente mayor a la observada en la población general del mismo grupo de edad, aunque la dependencia y el patrón de consumo son muy similares en ambas poblaciones (8). Un estudio de seguimiento realizado en estudiantes de medicina de una promoción, evaluados repetidamente a lo largo del tiempo, desde el primer día de clases hasta varios meses después de la graduación, halló que en los varones el uso del alcohol disminuía sostenidamente mientras que en las mujeres se mantenía casi constante. Un porcentaje pequeño, pero apreciable de los estudiantes (7%) se había iniciado por primera vez en el uso del alcohol en la escuela de medicina mientras que los estudiantes con abuso de alcohol mostraban evidencia de mejor rendimiento académico (9). Las investigaciones han establecido que el problema del uso y abuso del alcohol es multicausal, existiendo influencias genéticas, familiares, psicológicas y socioculturales asociados. En la población estudiantil que nos ocupa, se han identificado fuentes de estrés asociadas a la competitividad, las largas jornadas de estudio, ciertos aspectos del trabajo clínico y el inminente examen de residencia (7). En el campo clínico, el contacto cercano y frecuente con el dolor y el sufrimiento, el contacto físico y emocional con pacientes, la muerte y la incertidumbre de la ciencia médica en contraste a los deseos de certeza y garantía exigidos por los pacientes también constituyen fuentes de tensión (10). Adicionalmente, una amplia literatura evidencia que los estudiantes de medicina tienen prejuicios y actitudes negativas hacia pacientes que presentan trastornos de abuso de sustancias, actitudes que probablemente se forman o refuerzan durante la carrera, en paralelo a la falta de adiestramiento para manejar tales casos (11). En los Estados Unidos, frente a tal realidad, se recomienda que los esfuerzos orientados a la educación médica en abuso de alcohol y otras drogas sean implementados en todos los niveles de adiestramiento, tanto en la licenciatura médica como en el proceso de certificación (12). Actualmente, la práctica médica, tradicionalmente orientada al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad, viene cediendo paso a la preocupación por la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Hay autores que postulan que la principal actividad profesional debiera ser una amplia campaña de educación pública para persuadir a la población a cuidar su salud, adoptando estilos de vida más adecuados (13). La Unidad de Investigación de la Facultad de Medicina viene desarrollando un proyecto de investigación troncal sobre la salud mental de los estudiantes. El presente informe incide en la frecuencia de uso/abuso del alcohol así como en su patrón de consumo. Los hallazgos permitirán diseñar un programa de intervención que tendría una doble finalidad: 1º diagnóstico precoz de problemas con el alcohol; y 2º iniciar a los estudiantes en los principios de promoción de la salud y prevención de uso/abuso de sustancias. Se intenta proteger la salud de los futuros profesionales de salud, iniciando tal acción desde los primeros años en la Escuela de Medicina. MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio hace uso de una base de datos, producto de una encuesta de salud mental administrada al total de estudiantes de medicina matriculados en 1997, en una universidad estatal limeña. La población de estudio fue 1115 estudiantes (14). Instrumento Se utilizó el Cuestionario de Salud Mental Abreviado validado en nuestro país (15). Este instrumento autoadministrado comprende preguntas sobre: uso/abuso de cigarrillos y alcohol, conductas antisociales y violentas, escalas de depresión y ansiedad de Zung, y hábitos de vida. En la sección relativa al alcohol las primeras cuatro preguntas corresponden al CAGE (instrumento de despistaje de alcoholismo). Procedimientos Se procedió al análisis de frecuencias de uso/abuso del alcohol y de sospecha de problema con el alcohol. Luego, se analizó la distribución del problema por sexo y edad, finalmente, se procedió al análisis de regresión logística para establecer los factores de riesgo asociados al problema. RESULTADOS Sexo y edad Del total de 1115 alumnos, el 71% correspondió a varones. La edad media fue 24,1 (DE ±4,0) en varones y 23,1 (DE ±3,9) en mujeres. Para el análisis por edad, los 1115 estudiantes fueron divididos en cuatro grupos etarios: £19; 20-24; 25-29; y ³30 años. El primer grupo constituyó el 7,7%, el segundo, 58,4%, el tercero, 27,0% y el cuarto, 6,9% de la población. Uso/abuso del alcohol La mayoría de varones (95%) y mujeres
(93%) tuvieron su primer contacto con el alcohol a la edad media de 14,6 años (DE ±3,1)
en los primeros y 15,1 años (DE ±3,3) en las segundas. El CAGE positivo, que como se sabe indica sospecha de problemas con el alcohol, fue hallado en el 13,7%, estando presente en uno de cada cinco varones y en una de cada veinticinco mujeres (p >0,001). Uso/abuso del alcohol por sexo y edad La frecuencia del primer contacto con el alcohol tiende a aumentar hasta los 24 años en varones mientras que en mujeres disminuye después de los 20 años, aunque en ambos casos las diferencias no fueron estadísticamente significativas. La frecuencia de aquellos que han tenido por lo menos una embriaguez aumenta en relación directa con la edad en varones (p >0,01), pero después de los 29 años tiende a disminuir. En mujeres, sin embargo, no se observa una tendencia uniforme (Tabla 1).
Edad media de inicio de uso/abuso del alcohol En las generaciones más jóvenes de estudiantes, el primer contacto con el alcohol ocurre a una edad más temprana, tanto en varones (p <0,001) como en mujeres (p <0,01). Asimismo, en las generaciones más jóvenes la primera embriaguez ocurre a una edad más temprana, tanto en varones como en mujeres (p <0,01) (Tabla 2).
Lo señalado, respecto a la edad media de
la primera embriaguez es corroborado en la comparación por año de estudio. Así, en los
de 6° año fue 16,6 años (DE ±2,8) en varones y 18,4 años (DE ±4,3) en mujeres,
mientras que en los de 1° año fue 16,2 años (DE ±2,5) en varones y 16,3 años (DE
±0,7) en mujeres. Es decir, los varones de 1° año se iniciaron 0,4 años antes que los
de 6° año, y las mujeres del 1° año, 2,1 años antes que las de 6° año.
Adicionalmente, cabe señalar que la diferencia entre sexos respecto a la edad de la
primera Patrón de uso del alcohol por edad y sexo En varones, el patrón de uso del alcohol incluyendo la sospecha de bebedores problema (CAGE positivo) por grupos de edad no muestra diferencias significativas (Tabla 3). En mujeres, el patrón de uso y la sospecha de bebedores problema tiende a ser más frecuente entre las más jóvenes, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 3).
Regresión múltiple El análisis de regresión múltiple se realizó utilizando como variable dependiente el CAGE positivo, que, como hemos mencionado, sugiere presencia de problemas con el alcohol, y diez variables independientes. De éstas quedaron, en la ecuación de regresión, el sexo, el año de estudio y las conductas disociales. DISCUSIÓN Nuestro estudio tiene algunas limitaciones dependientes del instrumento, que no hace diagnósticos específicos y no indaga sobre frecuencia y cantidad por vez de uso o abuso. Sin embargo, incluye un instrumento de despistaje de alcoholismo: el CAGE, recomendado por su sensibilidad y especificidad (16); asimismo, abarca el abuso reciente a través de la pregunta sobre número de veces que se embriagó en el último mes. La amplia aceptación sociocultural del uso del alcohol resulta evidente en la población estudiantil. La mayoría de varones y mujeres ya han tenido un primer contacto y la embriaguez fue informada en 2 de cada 3 varones y 1 de cada 3 mujeres. El CAGE positivo, que identifica bebedores problema, fue informado por el 14% de la población. Este porcentaje es cercano al obtenido con encuestas epidemiológicas utilizando instrumentos diagnósticos. Así, la prevalencia de vida de uso/abuso de alcohol en una población urbano-marginal de Lima que utilizó como instrumento el Diagnostic Interview Schedule (DIS) fue 16,8% (17). Asimismo, el Epidemiological Catchment Area Program (ECA), el más grande estudio epidemiológico llevado a cabo en los Estados Unidos, que utilizó el mismo instrumento (DIS), halló una prevalencia de vida de abuso/dependencia de alcohol del 13,5% (18). En nuestra población la edad media de inicio en uso/abuso del alcohol permite señalar que el hecho ocurrió antes de iniciar los estudios médicos. Sin embargo, admitimos que la edad promedio oculta las diferencias y consiguientemente a aquellos que se iniciaron en la escuela de medicina. En nuestro estudio, como ya hemos señalado, se observa que la edad de la primera embriaguez desciende 2,1 años en varones y 3,3 años en mujeres cuando se comparan estudiantes de 19 años o menos con aquellos de 30 años o más años. En el estudio epidemiológico llevado a cabo en una población urbano-marginal de Lima, la edad de la primera embriaguez en adolescentes varones fue 4,4 años menor que en adultos varones; y, en adolescentes mujeres, 11 años menor que en mujeres adultas de la misma localidad (19). Todo ello sugiere que la edad de la primera embriaguez estaría descendiendo en nuestra población general, tanto en los estudiantes de medicina como en adolescentes de comunidad urbano-marginal. El fenómeno es más acentuado en mujeres que en varones. En el análisis de regresión múltiple (STEPWISE), en la búsqueda de factores de riesgo, se asoció a la variable dependiente CAGE el sexo masculino, el año de estudio y las características antisociales. Respecto al sexo masculino, un estudio transcultural del alcoholismo que comprende ciudades norteamericanas y asiáticas concluye que “el sexo es un factor de riesgo mayor para el alcoholismo en todas las culturas, aunque la relación hombre/mujer varía. Así, en Taiwan la prevalencia de vida del alcoholismo es 18 veces mayor en varones que en mujeres mientras que en Edmonton lo es solamente 4 veces” (20). Adicionalmente, el Banco Mundial señala que la dependencia del alcohol y drogas explican el 31% de la incapacidad neuropsiquiátrica en el varón (21). Respecto a su dinámica se señala que “los varones tienden a externalizar su sufrimiento a través del abuso de sustancias y conducta agresiva, resultando en un subregistro de distrés psicológico...” (22). En la población estudiantil estudiada, la prevalencia de uso del alcohol también fue significativamente mayor en varones que en mujeres; aunque en las últimas preocupa que las generaciones jóvenes sean las más afectadas por el alcohol. Se sabe además que las mujeres se intoxican más rápidamente, la misma cantidad de alcohol por kilogramo de peso tiene un mayor efecto; las complicaciones médicas del alcoholismo, incluyendo enfermedades psiquiátricas (notablemente depresión y suicidio) parecen también ser más severas u ocurrir con más frecuencia en ellas (23). Finalmente, respecto a programas de intervención en alcoholismo en las escuelas de medicina consideramos relevante las siguientes recomendaciones: 1º no limitar la atención a los bebedores excesivos; 2º emplear periódicamente encuestas autoadministradas sobre uso de alcohol e incidencia de problemas y síntomas relacionados; 3º compartir con la población estudiantil a servir, datos concernientes al rango de patrones de uso del alcohol, normas consensuales de grupo para el uso, y la magnitud del uso excesivo y abuso de alcohol (9).
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