Linfoma Conjuntival José Avendaño1,
Mercedes Silva2 RESUMEN Se presenta un caso de linfoma de células B limitado a la conjuntiva del ojo izquierdo tratado con radioterapia local. Palabras claves: Linfoma de célula B; radioterapia; conjuntiva; neoplasmas de la conjuntiva. Conjunctival Lymphoma SUMMARY A case of conjunctival B cell lymphoma of the left eye treated with local radiotherapy is presented. Key words: Lymphoma,B-cell; radiotherapy; conjunctiva; conjunctival neoplasmas.
INTRODUCCIÓN El linfoma conjuntival una rara entidad (1,2), se presenta en pacientes ancianos como una tumoración de color salmón, asintomática (3), en el fondo de saco o en la región perilimbar (4). La mayor incidencia está entre la sexta y séptima décadas de la vida (3,5). Inmunológicamente las neoplasias linfoproliferativas se dividen en dos grandes grupos y las derivadas de células B y las derivadas de células T (4). Las lesiones benignas son policlonales y las malignas tienden a ser monoclonales (5). La monoclonalidad es confirmada por la demostración de restricción en la expresión de cadenas ligeras de inmunoglobulinas de superficie en la población de células neoplásicas usando métodos inmunofenotípicos (6,7). La mayoría de linfomas de los anexos oculares están compuestos de células linfocíticas pequeñas y no es fácil distinguirlas histológicamente de lesiones benignas, ya sea en base a la clínica o a los estudios radiológicos. El diagnóstico diferencial requiere a menudo un extenso estudio histomorfológico, inmunofenotípico y a veces análisis de biología molecular (8). Debido a las atipias nucleares de los linfocitos y a la positividad de CD 20 y a la restricción de cadenas ligeras kappa pensamos que el caso presentado es un linfoma monoclonal de células B. Knowles halló que los infiltrados linfoides de la conjuntiva estuvieron asociados con una baja incidencia de tumores extraoculares (20%), mientras que los tumores de la órbita y párpados estuvieron asociados en un 35 y 67% respectivamente a linfomas extraoculares (9). Es preciso determinar si el ojo es el primer sitio de enfermedad o si es una de las manifestaciones de un linfoma sistémico (4). El manejo está basado en una evaluación sistémica completa, lo cual incluye un examen físico, radiografía de tórax, examen de sangre periférica, scan óseo, pruebas hepáticas y tomografias axiales pélvica y abdominal respectivamente (3). Creemos en este sentido que se trata de una lesión oftálmica sin compromiso sistémico debido a que el examen médico, las tomografías y los análisis de laboratorio fueron todos negativos. Jereb (1) y Dunbar (2) opinan que los linfomas conjuntivales permanecen localizados en la mayoría de casos.
Eichler (3) y Kostas (4) concuerdan en que la radioterapia es el tratamiento de elección para tumores linfomatosos localizados; pero esto puede producir efectos secundarios, como la formación de cataratas (3,4,10), xeroftalmia, quemosis (11), queratoconjuntivitis sicca, conjuntivitis y eritema de la piel (1), lo cual está relacionado con la dosis empleada (1). La crioterapia ha sido usada con éxito por Eichler (3) en casos de linfoma conjuntival. Kostas (4) opina que no hay signos, síntomas o clasificación histopatológica capaz de correlacionarse con la evolución de los pacientes a largo plazo. Jakobiec (12) manifiesta que el pronóstico de los tumores linfoides de los anexos oculares es bueno. Halló que 67% de los mismos no estuvo asociado a enfermedad sistémica en un seguimiento a lo largo de cuatro años. Couplan (8) y Knowles (9) opinan que el factor pronóstico más importante en los pacientes con proliferación linfoide de los anexos oculares fue la extensión de la enfermedad al tiempo de presentación.
CASO CLÍNICO PATOLÓGICO Se estudia un caso de linfoma conjuntival remitido al Departamento de Oncología Ocular del Instituto Nacional de Oftalmología. Varón de 77 años de edad, quien consulta por tener una lesión anular en la conjuntiva bulbar del ojo izquierdo (O.I.) que se extiende al fondo de saco, la cual fue creciendo paulatinamente durante los tres últimos años, congestionándose y produciéndole lagrimeo ocasionalmente. Al examen oftalmológico la agudeza visual fue de 20/25 en ambos ojos. En la conjuntiva bulbar del ojo izquierdo se halló una lesión anular rosada semitransparente, a 3-4 mm por fuera del limbo, con extensión a los fondos de saco, a la carúncula y a la plica semilunar (Figura 1). Las otras partes del ojo eran normales. Al examen histopatológico se halló gran cantidad de células mononucleares difusamente distribuidas, con escaso citoplasma, muchas de ellas con inclusiones intranucleares de color rosado. Los núcleos eran policromáticos, polimórficos y algunos estaban clivados (Figuras 2 y 3). El análisis inmunohistoquímico reveló que las células fueron CD 20(+) (Figura 4) y CD 3(-) con restricción de cadenas ligeras kappa. La tinción de PAS mostró positividad para los cuerpos de Dutcher.
El examen clínico sistémico fue normal. Las tomografias axiales de las órbitas, cerebro, tórax y abdomen fueron normales. El hemograma, recuento plaquetario, la fosfatasa alcalina, la deshidrogenasa láctica y el proteinograma sérico fueron normales. No se encontró células neoplásicas ni en la punción de médula ósea ni en el líquido cefalorraquídeo. A lo largo de tres semanas del mes de noviembre de 1999, el paciente recibió en la lesión del O.I. 3500 cGy (centigrays) de radiación. Se usó protector de plomo y acrílico. _____________________________________ |
