Anales de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
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ISSN 1025 - 5583
Vol. 60, Nº3 - 1999

 

Síndrome de McCune-Albright: Evaluación del Compromiso Craneofacial por Imágenes de Resonancia Magnética

AUGUSTO POMA1, MARK BAGANZ2 y GUISELLE GUTIÉRREZ3

 

Resumen

Presentamos el caso de un adolescente varón con el cuadro clásico del síndrome de McCune-Albright, caracterizado por: pubertad precoz, manchas café con leche, displasia fibrosa poliostótica y gigantismo. Describimos los hallazgos craneofaciales por imágenes de resonancia magnética y hacemos una revisión de la literatura.

Palabras claves: Displasia Fibrosa Poliostótica; Imagen por Resonancia Magnética; Resonancia Magnética Nuclear; Endocrinopatías.

McCUNE-ALBRIGHT SYNDROME: EVALUATION OF CRANIOFACIAL INVOLVEMENT THROUGH MAGNETIC RESONANCE IMAGES

Summary

We report the case of a male teenager with the classical clinical picture of McCune-Albright syndrome, with precocious puberty, cafe-au-lait spots, polyostotic fibrous dysplasia and gigantism. Magnetic resonance images are described and a review of the respective literature is also presented.

Key words: Fibrous Displasia, Poliostotic; Magnetic Resonance Imaging; Nuclear Magnetic Resonance; Endocrine Diseases.


An. Fac. Med. (Perú) 1999; 60 (3): 192-5

 

INTRODUCCIÓN

El síndrome de McCune-Albright (SMA) se caracteriza clásicamente por pubertad precoz, manchas café con leche, displasia fibrosa poliostótica e hiperfunción autónoma de varios sistemas endocrinos (1).

Actualmente se le considera un modelo de mutación sin sentido en el gen GNASI (2), que codifica a la subunidad alfa de la proteína G (Ga ). Esta mutación incrementa la actividad de la proteína Gsa en la formación de AMPc y así sobreestimula a los receptores acoplados a un mecanismo dependiente de AMPc (por ejemplo, de ACTH, TSH, FSH, LH) (2,3).

Esta mutación somática ocurre tempranamente en el embrión, formándose un mosaico, con expresividad diferente en tejidos y glándulas, y mostrando un cuadro clínico heterogéneo (4,5).

CASO CLÍNICO

Evaluamos por imágenes de resonancia magnética (RM) a un varón de 17 años de edad, de raza negra, con múltiples malformaciones craneofaciales admitido en el Howard University Hospital.

Antecedentes

El paciente fue evaluado por primera vez a los 7 años de edad, cuando acude por presentar una extensa deformidad facial y crecimiento asimétrico de los huesos de la cara (a predominio del lado izquierdo), con una gran masa ósea que se extendía desde la región temporal izquierda hasta el lado izquierdo de la mandíbula. En ese momento presentaba estadio Tanner III de crecimiento del vello púbico, tamaño testicular incrementado (6 cc), cambio de voz y pene de 9 cm de longitud; se hizo un diagnóstico inicial de fibroma no osificante craneal y pubertad precoz.

En la evolución se evidenció múltiples manchas café con leche en las caderas, flancos y tórax. Una radiografía de fémur derecho mostró la presencia de una lesión medular expansiva bien definida de 10 cm de espesor, de tipo vidrio esmerilado, distal a una fractura patológica intertrocantérica consolidada.

El diagnóstico final fue SMA y gigantismo. Fue sometido a cirugía reconstructiva con excisión de un área de displasia fibrosa, que comprometía a los huesos maxilares, pterigoideos, lacrimal y palatinos. Como tratamiento médico recibió bromocriptina. Fue reintervenido a la edad de 10 años. Se le realizó una craneoplastía, con rinoplastía y excisión de una masa facial ósea recidivante, expansiva, que se centraba en el etmoides y desplazaba el contenido de la órbita izquierda.

Examen clínico

Actualmente se observa a un adolescente de 192 cm de estatura y 96 kg de peso, con asimetría de la cabeza, hipertelorismo, ginecomastia, manos y pies grandes y múltiples manchas café con leche.

Exámenes auxiliares

Los exámenes serológicos no mostraron anormalidades, excepto en los valores de hormona de crecimiento (10 µg/L en ayunas; valor normal <5 µg/L) y prolactina (25 µg/L; valor normal <20 µg/L) elevados. No se realizó pruebas dinámicas.

Figura Nº1
Fig. Nº 1 RM sagital en T1 (1.5T) de estructuras craneofaciales: extensa deformidad ósea con compromiso de esfenoides, etmoides y petroso. No se observa tumor hipofisiario.

La evaluación por RM de cerebro, silla turca y huesos faciales demostró una deformidad bilateral simétrica, con marcado engrosamiento de los huesos faciales, base de cráneo y calota, con hiposeñales en T1 y T2, y un patrón de vidrio esmerilado que contenía múltiples áreas quísticas bien definidas.

El espacio diploico del hueso frontal estaba expandido hasta en 10 cm, con efecto de compresión extrínseca sobre el cerebro. Había un extenso compromiso de los huesos esfenoides, etmoides y petroso derecho. La silla turca estaba elevada y rotada, con agrandamiento moderado y homogéneo de la hipófisis, sin evidencia de adenoma focal (Figuras N° 1 y N° 2).

 

Discusión

En 1936, Donovan McCune presentó a una niña con displasia fibrosa poliostótica, pigmentación cutánea de manchas café con leche, pubertad precoz e hipertiroidismo (6). Un año más tarde, Fuller Albright describió cinco pacientes mujeres con esta triada característica (1).

El término "displasia fibrosa" fue acuñado por Lichtenstein en 1938 para separar esta lesión de la osteítis fibrosa quística del hiperparatiroidismo (7). La displasia fibrosa puede ser monostótica (75%), poliostótica (25%) o asociarse con el SMA (<1%) (8,9).

El SMA es una enfermedad poco frecuente, que afecta a ambos sexos (10), se presenta con una relación mujer/varón de 10 a 1 (11-13) y con frecuencia se inicia en la infancia.

Usualmente están comprometidos los huesos de cara y cráneo, incluyendo frontal, esfenoides, maxilares y etmoides (14). La progresión de las lesiones lleva a deformidad de la cabeza y cara (leontiasis ósea), así como a varias complicaciones neurológicas, como ceguera (15,16) y déficits en los nervios craneales. Una extensa esclerosis predomina en el cráneo, afectando a la base y a las alas esfenoidales. Es característico un desplazamiento de los dientes con maloclusión (17) y distorsión de las cavidades nasales y sinusales.

El patrón radiológico de la displasia fibrosa puede ser quístico (lítico) (22%), mixto lítico y blástico (40%) o esclerótico (blástico) (38%) (18). El patrón mixto es el más común, y demuestra áreas con una apariencia frecuente en vidrio esmerilado, áreas blásticas con masas irregulares y tejido óseo denso (19). Típicamente, los agujeros craneales son estrechos (es decir, canal óptico, fisuras orbitarias, foramen redondo, canal pterigoideo). La escintigrafía ósea detecta lesiones iniciales y compromiso poliostótico. El 93% de las lesiones en vidrio esmerilado y el 80% de las lesiones de tipo quístico muestran intensa actividad. Los patrones craneofaciales incluyen a la "máscara orbitaria" (signo del monóculo o del binocular) (19,20). El patrón escintigráfico puede revertir a la normalidad en 6 a 12 meses después del implante óseo o de osteotomía. En la tomografía computarizada son frecuentes valores de atenuación más elevados que en partes blandas (70-110 unidades Housfield o mayores), pero hay distintas densidades que reflejan la cantidad variable de trabéculas óseas.

En T1 de la RM, las lesiones son típicamente de baja intensidad de señal. En T2 pueden ser bajas, altas o mixtas (21). Después de la inyección de gadolinio hay un aumento del contraste, el cual usualmente es central (75%) pudiendo también ser periférico (25%).

El presente caso fue diagnosticado inicialmente como un fibroma no osificante, en base a las piezas quirúrgicas de la primera cirugía reconstructiva de cráneo; posteriormente, al ser evidentes las múltiples manchas café con leche en caderas, tórax y abdomen, ginecomastia, crecimiento desproporcionado de testículos, pene y estatura, acompañados de una hipersecreción de hormona de crecimiento, y una fractura patológica del fémur derecho, se llegó al diagnóstico de SMA.

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Fig.  Nº2 RM axial en T1 (1.5T) de estructuras craneales: engrosamiento del hueso frontal y compresión del parénquima cerebral.

En casos atípicos o de problema diagnóstico en varones, se utiliza la biopsia testicular con análisis del gen Gsa, que revela la mutación en el 100% de los casos (22).

Nuestro caso fue tratado con bromocriptina, con un control incompleto en los valores de hormona de crecimiento (GH).

En el SMA, la precocidad sexual es inicialmente independiente de gonadotrofinas (pseudopubertad precoz), y posteriormente evoluciona a ser dependiente de gonadotrofinas (pubertad precoz verdadera). Actualmente la indicación terapéutica para la pubertad precoz verdadera son los antagonistas (agonistas de acción prolongada) de hormona liberadora de gonadotrofinas, y de testolactona en los casos asociados con pseudopubertad precoz (23). Para el tratamiento del gigantismo, la bromocriptina no ha probado controlar completamente los niveles de GH, aunque reduce la secreción de prolactina; por ello se recomienda un análogo de acción prolongada de la somatostatina, el octreotide (24). Para el tratamiento del dolor óseo asociado a la displasia fibrosa poliostótica se recomienda el uso de bisfosfonatos (25).

Como el SMA se origina en una mutación somática embrionaria, la única terapia específica se encontraría potencialmente a nivel genético.

La resonancia magnética con 1,5 Tesla no demostró lesión tumoral (hipofisiaria ni hipotalámica); sin embargo, es importante destacar que en un estudio, de 17 casos de SMA asociados a hipersecreción de hormona de crecimiento, se demostró tumor pituitario en menos de la mitad de los casos (26).

Etiopatogénicamente se ha demostrado que la causa de la hipersecreción hormonal es el incremento en la actividad de la proteína Gsa, lo que lleva a una sobreestimulación de los receptores periféricos AMPc-dependientes, y no es necesaria la existencia de un tumor.

El SMA no es una enfermedad genética letal y el pronóstico de longevidad es favorable. Las lesiones de la displasia fibrosa no progresan durante la edad adulta, pero se asocian a deformidades, fracturas patológicas y dolor en los huesos afectados, con compresión ocasional de algún par craneal (26).

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. José Mendoza, médico residente de Medicina Interna del Washington Hospital Center, y al Dr. German Tampe, médico residente de Radiología de Howard University Hospital, por su apoyo en la elaboración del presente artículo.

 

VER BIBLIOGRAFÍA

 

 


Correspondencia:
Dr. Augusto Poma Carmona
Calle Carlos Basadre 324
Urb. Ingeniería, Lima 31, Perú
E-mail: augustopoma@hotmail.com

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